Резюме

Стомашно-чревно кървене и желязодефицитна анемия могат да причинят тежки симптоми и може да изискват обширна диагностика и значителни количества здравни ресурси.

Този доклад се фокусира върху клиничното представяне на 22-годишен пациент с рецидивиращо стомашно-чревно кървене от мултикуларни незарастващи язви на стомаха, дванадесетопръстника и йеюнума за период от четири години. Обширни гастроентерологични и алергологични стандартни диагностични процедури показват доброкачествени улцеративни лезии с тъканна еозинофилия, но без категорична диагноза. Бяха извършени множество диагностични процедури, докато накрая ендоскопски ръководен сегментарен промивка на червата, идентифициран локално произведени, чревни IgE антитела чрез флуоро-ензимен имуноанализ.

Установено е, че концентрациите на IgE антитела на чревно ниво са увеличени повече пъти за общия IgE и специфичния за храната IgE срещу ядки, ръжено брашно, пшенично брашно, свинско, говеждо и яйчен жълтък в сравнение със здравите контроли.

По този начин беше въведена диета, елиминираща тези алергени, заедно с антихистамини и прилагане на хипоалергенна формула, което доведе до пълно излекуване на мултиокуларните язви с разрешаване на стомашно-чревно кървене. Всички стомашно-чревни лезии изчезнаха и общите серумни нива на IgE спаднаха до нормалното в рамките на 9 месеца. Пациентът е в ремисия вече повече от две години.

Известно е, че еозинофилният гастроентерит (ЕГ) предизвиква рефрактерна язвена болест. В този случай механизмите за чревно увреждане и стомашно-чревно кървене са идентифицирани като локална стомашно-чревна алергия тип I. Следователно бъдещата диагностика на EG трябва също да бъде фокусирана върху чревното ниво, тъй като идентифицирането на причините за специфични за храната IgE антитела се оказа ефективно за предизвикване на ремисия при този пациент.

Заден план

Въпреки факта, че разпространението на гастроинтестинално медиирана алергия (GMA) е рядко с 2-4%, това е прогресиращо заболяване в индустриалните страни. Диагнозата може да бъде доста трудна поради различни клинични прояви, различни видове алергии, различни степени на сенсибилизация, различни индивидуални прояви или вид и характер на причиняващите алергени [1–3].

Симптомите на GMA включват кожни прояви, синдром на орална алергия, постпрандиални симптоми на дихателните пътища, ларинкса и носа, стомашно-чревния тракт (GIT) и на кръвоносната система (хипотония, аритмия и др.) [1, 4]. Стомашно-чревните симптоми могат да включват дисфагия, диспепсия, коремни спазми, диария, стомашно-чревни кръвоизливи, метеоризъм и алергичен ентероколит [5-8].

Еозинофилният гастроентерит (EG) е хронично възпалително разстройство на GIT с многократно докладвана различна степен на еозинофилия в кръвта и няколко тъкани. Досега обаче точната етиология остава често неясна, но понякога са открити връзки с паразитни инфекции, алергични механизми или лекарства. Изразената лигавична еозинофилия (> 20/HPF) в местата на възпаление е характерна черта на еозинофилните стомашно-чревни заболявания, докато стомашно-чревната алергия обикновено се проявява с по-ниски нива на еозинофилна инфилтрация (

Материали и методи

Клинична диагностика

Стандартната гастроентерологична диагностика се състоеше от анамнеза, физикален преглед, серология, ултразвук на коремната кухина, няколко горни и долни ендоскопии, двубалонна ендоскопия и капсулна ендоскопия. Алергологичните тестове включват анамнеза, извършване на кожни тестове за убождане (храни, плесени, подправки, цветен прашец, инхалаторни и екологични алергени) и откриване на общите и специфични IgE антитела в серума.

Ендоскопски ръководен сегментен лаваж

Контролна група

Контролната група се състоеше от 12 здрави индивида (5 мъже, 7 жени, средна възраст 43,6 години, 20–74), които толерираха всички храни, нямаха никакъв вид хранителна непоносимост и които бяха подложени на горна или долна ендоскопия за скрининг на неоплазия или анемия нагоре. Ендоскопските и хистологичните находки са незабележими, с изключение на седем от дванадесет пациенти (58,3%), страдащи от колоректален аденом (2-13 mm), които всички са резецирани ендоскопски в рамките на една и съща колоноскопия. Всички пациенти се съгласиха да се подложат на ендоскопска промивка на червата като контрол за оценка на чревните имунни параметри съгласно одобрения етичен протокол (№ 4581). Проведена е ендоскопско направена промивка преди вземане на проба или резекции на колоректален аденом във всеки случай [2, 7].

Представяне на дело

История на пациента и физически статус

22-годишен студент беше насочен към нашата университетска болница поради бледност, слабост, намалена физическа активност и мелена от 2006 г. Преди многократна амбулаторна диагностика разкриваше повтарящи се, незарастващи, многолокуларни язви в стомаха и дванадесетопръстника. Въпреки стандартната терапия за язвена болест (езомепразол) и еликация на хеликобактер (амоксицилин, кларитромицин) стомашно-чревното кървене и желязодефицитната анемия продължават поради рефрактерно язвено кървене, при което Мелена изисква хоспитализация в три различни институции, няколко кръвопреливания и постоянна добавка на желязо.

При постъпване теглото му е стабилно (85 kg, 1,92 m, BMI 23,1 kg/m 2). Нямаше висока температура, а изхожданията и по-нататъшните клинични прегледи бяха незабележими, освен бледия цвят на кожата. Пациентите с минала медицинска история показват, че той е страдал от атопичен дерматит и алергичен ринит като дете, което е прекратено след пубертета му. Той не се оплаква от какъвто и да е вид непоносимост към храна и е бил на неограничена диета.

Лабораторна, стомашно-чревна и хистологична диагностика

Първоначалните лабораторни резултати показват желязодефицитна анемия (Hb 12,0 g/dl, нормално 13–17 g Hb/dl; желязо 30 μg/dl, нормално 40-160 μg/dl; феритин 19 ng/ml, нормално 34–310 ng/ml), еозинофилия в кръвта от 15% (норма 2-4%) с абсолютен брой еозинофили 1200/μl (норма Фигура 1

гастроентерит

Ендоскопски и хистологични находки при пациент с рецидивиращо стомашно-чревно кървене и серонегативно стомашно-чревно кървене преди и след антиалергично лечение. A: Няколко сливащи се фибринозни язви и подуване в луковицата на дванадесетопръстника, продължаващи повече от 3 години, въпреки успешното премахване на хеликобактер. Б.: Хронично възпаление на дванадесетопръстника с плътни еозинофили в лигавицата. ° С: Ендоскопски изглед към дисталната луковица на дванадесетопръстника без язви или подуване 9 месеца след елиминиране на алергена, но започваща деформация на луковицата. д: Хронично възпаление на дванадесетопръстника, но намаляване на еозинофилите.

По време на илео-колоноскопия в терминалния илеум се откриват еризии, заети с фибрин. Освен това, хистологичната оценка отново разкрива тъканна еозинофилия (умерен терминален илеум, леко дебело черво и ректума). По-нататъшната работа за тъканна еозинофилия и персистираща кръвна еозинофилия включва изключване на неоплазия, васкулит, исхемия, хипереозинофилен синдром, системна или паразитна инфекция чрез хистология на костния мозък, различни анализи за генни мутации (FIP1L1-PDGFR, JAK 2 V 617 F, BCR-ABL пренареждане и други мутации), множество култури на изпражнения, различни автоантитела, както и вирусна и бактериална серология.

Диагностична работа за еозинофилия и имунологични находки на стомашно-чревно ниво

Обработката на еозинофилия разкрива непрекъснато повишени серумни нива на IgE между 289–320 U/ml (норма 2 BSA) по време на два дни от редовното му хранене с пълноценна храна и два дни на диета с олиго-антигенни картофи и ориз разкрива повишени нива на производство и екскреция на метилхистамин по време на неограничена диета от 9,55 срещу 5,73 по време на олиго-антигенна картофено-оризова диета [2, 23, 24]. За разлика от постоянните и често силно повишени нива на уринарния метилхистамин при мастоцитоза [2, 23], този пациент показва повишена екскреция на метилхистамин по време на неограничена диета, докато екскрецията на метилхистамин намалява до нормалното по време на хипоалергенната диета, което показва хранителна модулация на екскрецията на метилхистамин, благоприятстваща диетичното индуцирана или локална стомашно-чревна алергична реакция [23, 24].

По този начин бяха извършени многократни ендоскопии за търсене на локални специфични за храната чревни IgE антитела и имунни медиатори чрез новоразработената техника на ендоскопски ръководен сегментарен промивка на червата [2, 7, 8, 24]. Интересното е, че са идентифицирани значително повишени нива за общ IgE и специфичен за храната IgE (фигури 2 и 3) както в горната, така и в долната част на GIT в дванадесетопръстника, йеюнума, цекума и ректосигмоида. Общият чревен IgE, открит по GIT на тези четири места, възлиза на 10,5 (6,6–12,8 KU/mg протеин; медиана и 25-ти - 75-ти персентил), докато здравите контроли имат само отделни нива на общия IgE в червата (0,19, 0,0 - 0,57) и няма специфични за храната IgE титри> 0,35 KU/mg протеин [2, 7].

Луминална имунна диагностика (медиана, 25-75 ти процентил) при пациент с еозинофилен гастроентерит в сравнение със здрави контроли. Ендоскопски направено сегментно промиване е извършено на дванадесетопръстника, средата на йеюнума, цекума и ректосигмоида съгласно методите, публикувани по-рано [2, 5]. Средните стойности и 25–75% процентил са изчислени от стойностите, получени в четирите места за промивка и сравнени с нормалния диапазон на имунните параметри от 12 здрави контроли.

Специфични за храната IgE антитела на нива, по-високи от 0,35 KU/mg протеин, най-малко на едно място за промиване са открити при обсъждания пациент срещу ядки, ръжено и пшенично брашно, свинско, говеждо и яйчен жълтък [7, 8, 23], демонстриране на поливалентна чревна IgE хранителна сенсибилизация (Фигура 3). Няколко други хранителни антигени не показват повишени титри на IgE в червата (Фигура 4

Нива на хемоглобин и серумни IgE при пациент с повтарящи се стомашно-чревни кръвоизливи и серонегативна стомашно-чревна алергия. След елиминиране на причинителите на алергени, заедно с антиалергично лечение, беше отбелязано непрекъснато повишаване на нивата на хемоглобин, желязо и феритин, докато серумният IgE спадна до почти нормални стойности. Лабораторните промени бяха придружени от пълно ендоскопско и хистологично излекуване на стомашно-чревни язви (Фигура 1).

Заключения

Степента на язвената болест се подобри значително след въвеждането на специфично избягване на храна въз основа на чревни IgE тестове на стомашно-чревната промивна течност. Поради тежестта на заболяването, заедно с алергенната диета, беше инсталирано и усилено антиалергично лечение, състоящо се от антихистамини и хипоалергенна формула [28–30]. Всички лезии на стомашно-чревна язва изчезват напълно (Фигура 1), серумните нива на IgE спадат до нормални нива на хемоглобин и желязо се повишават до нормалните граници в рамките на 12 месеца (Фигура 4). След прилагането на тази комбинирана антиалергична терапия пациентът е в най-добро здраве в продължение на повече от две години проследяване. След 12 месеца избягване на алергена е било възможно пациентът да намали и накрая да довърши антиалергичното лекарство. Вече повече от две години той е свободен от стомашно-чревни кръвоизливи и е в добро здраве, като същевременно поддържа хипоалергенната диета.

Въпреки това разделяне на имунологичните нива, общите концентрации на IgE в серума намаляват при този пациент след избягване на алергена. Това може да е резултат от зарастване на язва и възстановяване на лигавичната бариера или следствие от намаляването на чревното алергично възпаление, водещо до намалени IgE, регулиращи нивата на цитокините (например IL-4, IL-13), или може да е резултат от въвеждането на TGFbeta, съдържаща хипоалергенна формула (Модулен IBD) [12–14, 42–44].

Съгласие

От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и всички придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание.