Еволюиращата роля на пост-лигамента на храненето на Trietz Nasojejunal в ентералното хранене и необходимостта от подобрени методи за проектиране и поставяне на захранващи тръби

Катедра по биохирургия и хирургични технологии, Катедра по академична хирургия, Имперски колеж Лондон, Лондон, Великобритания

D. B. A. Silk, Катедра по биохирургия и хирургични технологии, Катедра по академична хирургия, Imperial College London, кампус Сейнт Мери, 10-ти етаж, сграда QEQM, Praed Street, Лондон W2 1NY UK; e-mail: [email protected]. Потърсете още статии от този автор

Катедра по биохирургия и хирургични технологии, Катедра по академична хирургия, Имперски колеж Лондон, Лондон, Великобритания

D. B. A. Silk, Катедра по биохирургия и хирургични технологии, Катедра по академична хирургия, Imperial College London, кампус Сейнт Мери, 10-ти етаж, сграда QEQM, Praed Street, Лондон W2 1NY UK; e-mail: [email protected]. Потърсете още статии от този автор

Резюме

Недохранването, свързано с болестта и неговото развитие и последствия при остро заболяване остават важни и често срещани клинични проблеми. 1, 2 Повечето пациенти, които се нуждаят от хранителна подкрепа, могат да бъдат хранени по ентерален път. Използването на парентерален път трябва да бъде ограничено до пациентите с чревна недостатъчност. 3

Въпреки че техниката на перкутанно гастростомично хранене е приложима за повечето пациенти, получаващи ентерално хранене, до 70% от всички пациенти, които се нуждаят от ентерално хранене, се хранят за ≤21 дни. 4 При тези пациенти, и особено при тези, които са остро болни в отделението за интензивно лечение (ICU), храненето с назогастрална и назоентерална сонда има основна роля при прилагането на ентерално хранене.

Въпреки че назогастралният път на приложение на ентерално хранене е приложим за повечето пациенти, нуждаещи се от краткотрайно ентерално хранене, има важна и все по-често срещана група пациенти, при които нарушеното изпразване на стомаха забранява използването на този начин на хранене 5 (Таблица 1 ). Това е особен проблем при критично болни пациенти от интензивно отделение. 5 При тези пациенти нарушената стомашно-чревна функция, особено стомашната атония, 6 ограничава приема на храна, като в най-добрия случай се постигат само 50% от хранителните нужди по време на хранене с назогастрална ентерална сонда. Освен това при тези пациенти храненето с назогастрална ентерална сонда може да доведе до регургитация и аспирация, а при някои, както беше обсъдено, развитие на свързана с вентилатора пневмония. 5 Ясно е, че това е неблагоприятна ситуация, особено тъй като ранната институция за хранителна подкрепа значително намалява честотата на септични усложнения, 2 скъсява болничния престой 8 и намалява смъртността. 2, 9

Ние 10 и други 11 сме очаквали, че поставянето на постпилорни назодуоденални епруветки за хранене може да преодолее някои от проблемите при храненето на пациенти със стомашен атония. Разсъждавахме например, че като поставим тръбите отвъд пилора в дванадесетопръстника, ще можем да увеличим приема на храна, като същевременно намалим честотата на неволно отстраняване на сондата и честотата на диетична аспирация и свързана с вентилатора пневмония при критично болни Пациент на интензивно отделение. Назодуоденалните тръби, които използвахме, имаха или претеглени върхове (едната включваше болусна конфигурация, за да улесни транспилоричното преминаване), или не бяха претеглени. 10 За съжаление, само малка част (26% –38%) от назоинтубираните епруветки се преместиха спонтанно от стомаха в дванадесетопръстника през първите 24 часа след интубацията и когато го направиха, те бяха ретроперистализирани обратно в стомаха. 10 Включването на тежест в върха на тръбите не е оказало значителен ефект върху скоростта на транспилорично преминаване (наблюдение, което впоследствие е потвърдено от други 12) и поставянето на „назодуоденална“ тръба не е имало благоприятни ефекти върху скоростта на нелективно отстраняване на тръбата. 10

Независимо от нашите разочароващи клинични преживявания с техниката на назодуоденалното ентерално хранене, включително при критично болни пациенти с интензивно отделение, 10 впоследствие се наблюдава значителен интерес към техниката на постпилорично ентерално хранене при пациент на интензивно отделение, особено по отношение на намаляването на честотата на аспирационна пневмония. 13 - 22

В опит да оцени и сравни резултатите от 10 контролирани проучвания, 13 - 22 човек е принуден да заключи, че терминът постпилорен почти сигурно се отнася до поставяне на назодуоденална тръба и че някои автори може би са били малко оптимисти, като мислят, че са постигнали поставяне на интраеюнална тръба. Като цяло резултатите от проучванията са противоречиви и не е документиран ясен консенсус относно ефикасността на постпилоричното хранене за намаляване на честотата на аспирационна пневмония. 8, 9, 23, 24 Една от възможните причини за това е, че има нужда от аспирация на стомашно съдържание по време на постпилорично хранене. Малко вероятно е това да е извършено в горните проучвания, 13 - 22, тъй като наличните епруветки за хранене не включват стомашен аспирационен порт.

Едно интересно проучване обаче използва 99 Tc-серен колоид, който е добавен към администрираната ентерална храна. 16 Резултатите показват, че интраеюналното приложение на ентерална диета при критично болни пациенти води до най-малко аспирация в сравнение с интрадуоденалния или интрагастралния начин на диетично приложение.

В светлината на горните резултати изглежда, че оптималният път на ентерално хранене при критично болни пациенти с интензивно отделение и тези други пациенти с нарушено изпразване на стомаха не би бил през назодуоденалния, а по назоеюнален път (по дефиниция, инфузия на ентерално хранене добре дистално от лигамента на Trietz).

Назоеюнално ентерално хранене с тръби

При предлагането на пост-лигамента на Trietz назоеюнален път на диетична инфузия, редица важни физиологични и патофизиологични наблюдения трябва да бъдат взети предвид в дизайна на сондата за хранене и избора на ентерална диета.

При пациенти на интензивно отделение, получаващи ентерално хранене на йеюналната тъкан, има ретроградно движение на ентерално хранене и жлъчка в стомаха. 25 Доказано е, че това се дължи на необичайна подвижност на тънките черва, водеща до ретроперисталтика. 26 Обемите на стомашната аспирация се увеличават по време на интраеюналното ентерално хранене надолу по веригата. 27 Доказано е, че дуоденогастралният жлъчен рефлукс е предполагаема причина за езофагит при тези пациенти 28, 29 и наистина е интересно, че интраеюналната диетична инфузия води до значително увеличение на киселинния рефлукс при пациенти, претърпели мозъчно-съдова инцидент с и без анамнеза за гастроезофагеална рефлуксна болест. 30 За да се предотврати натрупването на интрагастрални обеми течности и да се сведе до минимум гастроезофагеалният рефлукс, който може да бъде стимулиран от интраеюнално ентерално хранене, назоеюналното хранене трябва да включва способност за стомашна аспирация.

Един от ключовите проблеми с назоеюналните ентерални тръби за хранене е поставянето на сонда. Предложени са редица техники (Таблица 2). Не вярваме, че нощните техники с помощта на прокинетичен агент 31, както се препоръчва от специалисти за поставяне на сонда, 32 ще станат широко приложими, особено при много болни пациенти с нарушена стомашна функция.

Що се отнася до стандартните ендоскопски техники, дори и най-опитните ендоскописти смятат, че тръбите за позициониране извън лигамента на Trietz са трудни 33 (повечето ендоскопски поставени постпилорни тръби са разположени в дванадесетопръстника). Освен това, поставянето на ендоскопска тръба отнема много време и изисква много труд. Новоописаната техника на назоендоскопия представлява интерес и очевидно успешен метод за позициониране на тези епруветки. 34 Въпреки това, капиталовите инвестиции и необходимото обучение, включени в създаването на техниката, ще направят това непрактично за повечето центрове. Има застъпници за използването на колориметрично откриване на CO2 35, както и магнитни техники за поставяне на тръби. 36 Нямаме опит с тях и смятаме, че трябва да се свърши още доста работа, преди да станат широко приложими. Наскоро беше описана нова електромагнитна техника за проследяване, която подпомага поставянето както на назогастрални 37, 38, така и на постпилорни дуоденални 39 епруветки за хранене. За съжаление не знаем дали тази техника е приложима за позиционирането на пост-лигамента на натриевите тръби за хранене на Trietz, тъй като авторите на най-скорошното проучване 40 не правят разлика между поставянето на тръби за хранене на или над дуоденоеюналната флекса.

В момента ние предпочитаме флуороскопската техника на поставяне на тръби. 41 Изпълнена в авторския отдел от опитни стомашно-чревни рентгенолози, техниката е бърза 42, а облъчването е ниско. 43 Опитът ни е потвърден от други, като флуороскопското йеюнално поставяне на тройнолуменни епруветки за хранене, включващо стомашен аспирационен отвор, се постига за медиана от 17 минути. 44 В бъдеще адаптираната форма на една от съвременните техники за поставяне на ендолуминален съдов катетър може да е подходяща. Поставянето на флуороскопска тръба при пациенти с интензивно отделение, особено тези на вентилатори, трябва да се извършва на апарата, тъй като честотата на свързаната с вентилатора пневмония се увеличава, ако пациентите бъдат изведени от апарата, независимо по каква причина. 45

Ентерални диети за назоеюнално хранене

Важен въпрос, който възниква при разглеждането на назоеюнални и други техники на ентерално хранене на йеюналната тъкан, е видът на ентералната диета, която да се използва (т.е. полимерна или предварително усвоена). Ясно е, че отговорът на този въпрос зависи от влиянието, което интраеюналната инфузия на ентерална диета ще окаже върху екзокринната секреторна реакция на панкреаса.

Ентерално хранене, стимулиран панкреатичен секретин

O'Keefe и колегите му 46 са изследвали стимулиращия ефект на полимерните и „елементарни“ ентерални диети върху панкреатичната секреция, като диетите се прилагат перорално или се вливат на мястото на ампулата на Vater с чревно съдържание, аспирирано на 20 см дистално. Секреторният отговор на перорално поглъщане на полимерна диета е подобен на този при инфузионна диета, въпреки че изследователите отбелязват 50% намаляване на панкреатичната секреция в отговор на поглъщането на предварително усвоена елементарна диета (L-аминокиселинен източник на азот, 6% от калориите получени от мазнини). От тези основни физиологични проучвания става ясно, че пациентите, получаващи постпилорно интрадуоденално хранене, трябва да получават полимерна ентерална диета, като секреторният отговор на панкреаса е напълно адекватен, за да доведе до усвояване на хранителните вещества от диетата.

Инхибиране на секрецията на панкреаса

При пациенти с нормална подвижност на тънките черва, назоеюналните тръби, след като бъдат правилно разположени, ще бъдат преместени в каудална посока от фаза III мигриращ двигателен комплекс. 56 Следователно трябва да се приеме, че при някои пациенти полимерните диети ще се вливат на ≥40 cm дистално от лигамента на Trietz. Тук инфузията с диета вероятно ще активира илеалната спирачка, причинявайки освобождаване на PYY и GLP1 54, което от своя страна ще доведе до инхибиране на синтеза и секрецията на екзокринни панкреатични ензими с последващи вредни ефекти от асимилацията на хранителни вещества. Едно проучване потвърждава, че при пациенти, претърпели тотална панкреатектомия, асимилацията на азот от ентерално прилаган цял протеин е значително нарушена в сравнение с асимилация от ентерално администриран протеинов хидролизат. 57 Предполага се, че при пациенти, получаващи пост-лигамент на ензимното хранене на Treitz, при които инфузионният отвор на сондата е ≥40 cm дистално от лигамента на Treitz, вероятно е да се получи оптимална асимилация на хранителни вещества от предварително усвоена, а не полимерна диета.

Резултатите от основните физиологични проучвания, описани по-горе 53, 54, показват, че вливането на полимерна диета в лигамента на Trietz в проксималната иеюнум ще предизвика екзокринен секреторен отговор на панкреаса, 46 така че при пациенти, получаващи назоеюнално хранене, при които инфузионният порт на захранващата тръба е поставена на или непосредствено след лигамента на Treitz, би се предпочитала полимерна, а не предварително усвоена ентерална диета.

На практика повечето критично болни пациенти, за които в бъдеще ще се счита, че се нуждаят от пост-лигамент на назоеюналното хранене на Treitz, ще започнат с назогастрално хранене. Нехирургичните пациенти ще бъдат интубирани с назогастрална ентерална тръба за хранене. Постоперативните хирургични пациенти най-вероятно ще бъдат интубирани със стомашна аспирационна сонда (Salem Sump, Ryles tube). Произведени от PVC, тези тръби са неподходящи за ентерално хранене. Salem Sump функционира при непрекъснато засмукване и тръбата на Ryles се запушва; трудността с аспирация на стомашни остатъци ограничава тази втора функционална употреба. И двете причиняват значителен дискомфорт на пациента. Следователно новопроектираните полиуретанови аспирационни тръби, способни да работят като назогастрална сонда с двойно предназначение, ще бъдат допълнителен напредък в управлението на критично болни пациенти.

В заключение, предизвикателствата при храненето на критично болни пациенти в интензивното отделение и други с нарушено изпразване на стомаха са страхотни. Нито интрагастралният, нито интрадуоденалният път на диетична инфузия последователно водят до намаляване на усложненията, особено диетична аспирация и аспирационна пневмония. Предлага се следвръзката на интраеюналната ентерална диетична инфузия на Trietz да е оптималният метод за минимизиране на страничните ефекти и постигане на прием на храна, който ще намали честотата на септични усложнения и смъртност при критично болни пациенти. Успешното използване на тази техника на ентерално приложение на диета зависи от успешното развитие на пост-лигамента на натриевите тръби за хранене на Trietz, които специално включват стомашен аспирационен порт, като същевременно включват дистален отвор за йеюнално хранене, който осигурява оптимални свойства на потока и аспирацията. Необходими са нови техники за интубация и поставяне на епруветки и на пациентите ще трябва да се прилагат предварително усвоени, а не полимерни ентерални диети, които не активират стомашно-чревния полипептиден хормон-медииран илеален спирачен механизъм.

Финансово оповестяване: не е декларирано.

Моля, обърнете внимание: Издателят не носи отговорност за съдържанието или функционалността на която и да е поддържаща информация, предоставена от авторите. Всички заявки (различни от липсващо съдържание) трябва да бъдат насочени към съответния автор на статията.

• Какво трябва да знаят треньорите и спортистите за преди и след тренировки и хранене - Mercyhealth
• Какво ядат червеите с хранещи се червеи и какво трябва да знаете
• Устойчиви диети Какви са те и каква е тяхната роля в храненето и здравето Млечни храни
• Златният час - хранене след тренировка - UpReach CrossFit
• Какво да правите, ако постоянно искате да ядете диетолог даде съвети относно храненето; The Gal Post