Фактори, които влошават тежестта на заболяването при остър панкреатит: последици за по-иновативна хранителна терапия

Катедра по медицина, Медицински факултет на Университета в Луисвил, Луисвил, Кентъки, САЩ

Автора за кореспонденция:

Стивън А. Макклав, д-р, FASPEN, Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене, Университет в Луисвил, Медицинско училище, 550 S. Jackson Street, Louisville, KY 40202, САЩ.

Катедра по медицина, Медицински факултет на Университета в Луисвил, Луисвил, Кентъки, САЩ

Автора за кореспонденция:

Стивън А. Макклав, д-р, FASPEN, Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене, Университет в Луисвил, Медицинско училище, 550 S. Jackson Street, Louisville, KY 40202, САЩ.

Финансово оповестяване: Финансовата подкрепа за публикуването на тази добавка, в която се появява тази статия, е предоставена от Alcresta Therapeutics, Inc.

Конфликт на интереси: Няма декларирани.

Резюме

Патофизиологичният процес на тежък остър панкреатит включва порочен цикъл на възпаление и нарастващ оксидативен стрес. Секреторните дефекти улавят активирани панкреатични ензими в жлезата, което води до авторазграждане, докато аномалии на кръвообращението добавят обидата от исхемия/реперфузия. Това, което може да има най-голямо въздействие при засилване на системния възпалителен отговор, обаче, е чревната недостатъчност с разрушаване на защитните защити на червата, подкопаване на субмукозните имунни отговори и поява на вирулентен патобиом. Разбирането на тънкостите на тези промени има широкообхватни последици за хранителната терапия, която вече не трябва да се ограничава само до осигуряване на ранно ентерално хранене. Възникващите стратегии трябва да се опитат да поддържат коменсализъм, да свържат потенциални патогени, да възстановят фауната на микробиома, да изключат активно възпалението, да нулират сигнала за кръстосано говорене с епителни рецептори и да доставят хранителни вещества по-надолу по стомашно-чревния тракт до нивото на най-голямото микробно бреме. Иновативната хранителна терапия за пациента с тежък остър панкреатит трябва да бъде разработена така, че да включва и включва всички тези стратегии, за да измести хода на клиничния резултат към модел на възстановяване и хомеостаза.

Въведение

Патофизиология на острия панкреатит и ролята на чревната дисфункция

Аспектите на рутинните грижи в интензивното отделение могат да изострят тази каскада от събития. Прекомерната реанимация с обем може да доведе до оток на чревната стена, който - в комбинация с коремното третиране на разстояния на течности, илеус и панкреатична течност - може да допринесе за синдрома на коремния отдел. Неподходящото използване на антибиотици може да предразположи към загуба на чревни коменсални бактерии, намалено биологично разнообразие и поява на вирулентни устойчиви на антибиотици патогени. 6 Необходимостта от вазопресивна терапия може неволно да влоши микроциркулаторните аномалии и да предразположи към по-нататъшна панкреатична некроза. Разчитането на парентералния път за хранителна терапия може да изостри възпалението в чревната лигавица и да забави усилията за възстановяване на бариерната защита. 6

Принос на чревната недостатъчност за тежестта на заболяването

Последици за иновативната хранителна терапия

За такъв сложен болестен процес като остър панкреатит със съпътстваща чревна недостатъчност не е изненадващо, че са предложени широка гама терапевтични стратегии за смекчаване на тежестта на заболяването и намаляване на усложненията (вж. Таблица 1). Трябва да се избягват рутинните практики в отделението за интензивно лечение, които засилват експресията на вирулентност от патогени и водят до по-нататъшно разграждане на чревната защита. 15 Например, разумно използване на антибиотици може да намали риска от експресия на вирулентност и може да бъде постигнато чрез съкращаване на продължителността на терапията или използване на терапия за деескалация. 10 Подобна стратегия би намалила загубата на биологично разнообразие и би насърчила рефаунацията на червата с коменсални организми. 15 Употребата на наркотици трябва да бъде сведена до минимум, тъй като както ендогенните, така и екзогенните опиоидни наркотици стимулират вирулентната експресия на потенциални патогени. 6, 15 Необходимостта от предписване на опиоидни наркотици може да бъде намалена чрез осигуряване на алтернативна терапия със седативи, хипнотици или пропофол. Ефективната, целенасочена реанимация на обема е важна за намаляване на ефектите от спланхничната вазоконстрикция. 10

При пациенти с лек до умерен остър панкреатит трябва да се насърчава връщането към доброволна орална диета, както се понася. Позволяването на пациента да реши кога да премине към орална диета намалява продължителността на престоя в болницата (LOS) в сравнение с проследяването на произволен протокол (изискващ липса на болка и нормални нива на панкреатичния ензим). 16 Напредването към изчистване на течности първо не е необходимо. В рандомизирани проучвания е доказано, че преминаването към мека редовна диета директно и избягването на бистри течности също е съкратило LOS в болницата. 17 Емулгаторите, намиращи се в преработената храна, трябва да се избягват. Доказано е, че агенти като карбоксиметилцелулоза или полисорбат 80 намаляват слузния слой на чревния тракт, намаляват производството на бутират и насърчават нискокачествена вирулентност на микробиотата. 15

• IgG, имуноглобулин G; PPAR, активиран от пероксизомен пролифератор рецептор; SPM, специализирана разтваряща молекула; TNF, фактор на туморна некроза.

Заключение

Порочният цикъл на възпаление, който характеризира тежък остър панкреатит, генерира редица дефекти във физиологичните процеси, които влошават нивото на оксидативен стрес и водят до неблагоприятни резултати, наблюдавани клинично. Дългогодишната практика на „поставяне на панкреаса в покой“ се основаваше на предпоставката, че след като възпалението се е установило в жлезата, осигуряването на поддържаща грижа, като същевременно позволява възпалението да отшуми, е единствената възможност за лечение. Тази практика не е по-различна от поставянето на критично болен пациент на почивка в леглото и надеждата, че болестният процес ще „върви по своя път!“ Разбира се, адекватното целево управление на течностите, аналгезията и добрите поддържащи критични грижи осигуряват важна терапевтична основа. Но сега по-доброто разбиране на това как се нарушават чревните защитни сили, как се случват промени в чревния микробиом и защо се променят имунните реакции предлага широка гама от нови алтернативни стратегии за управление на пациента с тежък остър панкреатит.

Важните промени в рутинните практики в отделението за интензивно лечение включват разумна употреба на антибиотици, ненаркотични средства за осигуряване на аналгезия и ранна, по-агресивна употреба на разтворими фибри и пробиотици. Моментът на започване на ЕН може да е по-важен от дозата и преминаването към непокътната, пълноценна формула за храна (след като се постигне толеранс и се постигне целева норма) може да достави хранителни вещества по-надолу в стомашно-чревния тракт до зоната на микробното бреме. Избягването на агенти и практики, които насърчават вирулентността на потенциалните патогени и „успокояването“ на микробни организми, за да се популяризира коменсалният начин на живот, може да направи огромна разлика в нивото на чревния сепсис и SIRS. За да се възползва от тези стратегии, клиничният диетолог трябва да разшири своите режими на лечение извън рамките на традиционната ентерална и парентерална терапия. Такъв нов и иновативен подход към хранителната терапия може да има огромно въздействие върху болничния курс и усложнения за пациента с тежък остър панкреатит.

• Дисбиозата на чревната микробиота влошава тежестта на острия панкреатит при пациенти и мишки
• Симптоми на болестта на Crohn, причини, профилактика, прогноза и рискови фактори
• Пълна статия Асоциация на ИТМ и инсулин на гладно с рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания в
• Дивертикуларна болест и дивертикулит Лечение на остър дивертикулит - NCBI Bookshelf
• Консумация на риба и риск от остър панкреатит, свързан с камъни в жлъчката, проспективно кохортно проучване -