Резюме

Въпрос В моята клиника има голяма популация деца с наднормено тегло и затлъстяване. Какви лекарства за лечение на затлъстяване са ефективни и могат да се използват при деца?

фармакологично

Отговор Орлистат е единственото лекарство, посочено от Американската администрация по храните и лекарствата за лечение на затлъстяване при юноши. Той е одобрен от Администрацията по храните и лекарствата за употреба при юноши на възраст над 12 години. Няма единен подход за успешно лечение на затлъстяването и модификацията на начина на живот трябва да се поддържа през цялото фармакологично лечение.

Продължи

Въпрос Dans ma pratique, il y a une grande population d’enfants obèses ou qui ont un excès de poids. Quels médicaments efficaces peut-on utiliser pour traiter l’obésité chez les enfants?

Отговор L’orlistat est le seul médicament indique par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour le traitement de l’obésité chez l’adolescent. La FDA appruve l’utilisation de ce médicament pour les adolescents de 12 ans et plus. Il n’existe pas d’approche qui à elle seule permette de traiter avec succès l’obésité et il faut maintenir une stratégie de modification du mode de vie pendant tout le traitement pharmacologique.

Преобладаването на проблемите с теглото сред педиатричните популации се увеличава с ускорени темпове, а детското затлъстяване е едно от най-критичните проблеми на общественото здраве днес. Последните оценки от здравното проучване на канадската общност показват, че 26% от канадските деца и юноши са с наднормено тегло или затлъстяване, в сравнение с 15% през 1979 г. 1 Поради нарастването на тази епидемия има повишен риск от бъдещи сърдечно-съдови заболявания.

Метаболитните последици от детското затлъстяване включват атерогенна дислипидемия (т.е. повишен общ холестерол и липопротеини с ниска плътност, намалени липопротеини с висока плътност, мастни ивици в артериите), нарушен глюкозен толеранс и инсулинова резистентност, повишен риск от диабет тип 2, хипертония, метаболизъм синдром, неалкохолен стеатохепатит, аномалии на коагулацията и синдром на поликистозните яйчници. 2 В допълнение, излишното телесно тегло и хормоналният дисбаланс по време на пубертета са свързани с наранявания на растежната плоча, изплъзнала капитална бедрена епифиза, сънна апнея и психосоциални проблеми, които в крайна сметка могат да доведат до депресия. 3, 4

Лечението на затлъстяването при деца включва поведенчески и диетични промени, фармакотерапия и използване на добавки за отслабване. Такива пациенти трябва да ограничат консумацията на енергийно плътни, високо въглехидратни напитки и закуски с високо съдържание на захар или мазнини; увеличавайте времето, прекарано във физически дейности и спорт с поне 30 минути дневно; както и да ограничите излагането на телевизия и видео или компютърни игри до не повече от 1,5 часа на ден. 4 Въпреки това, настоящите диетични и поведенчески методи за превенция на детското затлъстяване остават до голяма степен неефективни.

Фармакологични интервенции

Фармакотерапията е опция, достъпна за изключително затлъстели (т.е. индекс на телесна маса [ИТМ] ≥ 2 единици над 95-ия процентил) деца на възраст над 12 години, които не са се повлияли от едногодишни диетични и начина на живот, както и за тези с нарушен глюкозен толеранс или инсулинова резистентност, стеатохепатит, овариален хиперандрогенизъм или силна фамилна анамнеза за диабет, миокарден инфаркт или инсулт. 5 Доказано е, че комбинация от лекарства и модификация на начина на живот намалява теглото повече, отколкото само промяна в начина на живот. 6

Лекарствата, одобрени от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за лечение на възрастни със затлъстяване, включват фентермин, фендиметразин, бензфетамин, диетилпропион (подтискащи апетита) и орлистат (инхибитор на чревната липаза); Въпреки това, повечето клиницисти предписват орлистат. Освен това, само орлистат е показан за лечение на юноши с наднормено тегло. Той е одобрен от FDA за лечение на затлъстяване при юноши на възраст над 12 години. 7 Доскоро сибутраминът беше широко използван като лекарство против затлъстяване; обаче е изтеглен от пазара. 8 Други понижаващи теглото лекарства за тийнейджъри и деца трябва да се използват само в контекста на контролирано клинично изпитване.

Орлистат

Орлистат действа чрез намаляване на хидролизата на погълнатите триглицериди и намаляване на стомашно-чревната абсорбция на мазнини с приблизително 30% чрез инхибиране на чревните липази. Поради незначителната си абсорбция в тънките черва, орлистат се счита за безопасен; въпреки това, неабсорбираната мазнина, отделена с изпражненията, може да причини преходна диария, дискомфорт в корема и метеоризъм. 5 Препоръчва се едновременно предписване на естествени диетични фибри или диета, съдържаща приблизително 30% калории от мазнини. 9

При проучване при деца, орлистат намалява ИТМ с 0,5 до 4,2 kg/m 2 в сравнение с плацебо или изходно ниво (Таблица 1). 10 - 14 Chanoine и сътр. Проведоха голямо многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо проучване с 539 затлъстели юноши на възраст от 12 до 16 години в 32 центъра в САЩ и Канада. 10 Дозировка от 120 mg орлистат (n = 357) или плацебо (n = 182) се дава 3 пъти дневно в продължение на 1 година, заедно с леко хипокалорична диета, упражнения и поведенческа терапия. Индексът на телесна маса намалява и в двете групи до 12-та седмица, след което се увеличава с плацебо извън изходното ниво. В края на проучването ИТМ е намалял с 0,55 kg/m 2 с орлистат, но се е увеличил с 0,31 kg/m 2 с плацебо (P = .001). Леки до умерени стомашно-чревни нежелани събития се наблюдават при 9% до 50% от пациентите в групата на орлистат и при 1% до 13% от пациентите в групата на плацебо. 10 В крайна сметка FDA одобри орлистат за лечение на затлъстяване при юноши на възраст от 12 до 16 години.

маса 1.

Клинични изпитвания на орлистат при деца

ИЗСЛЕДВАНЕПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТнВЪЗРАСТВИД ОПИТДОЗИИМТ НА ИМТ
Chanoine et al, 10 200512 месеца53912–16 г.Рандомизиран, двойно-сляп, плацебо контролиран120 mg 3 пъти дневно-0,9 kg/m 2 (срещу плацебо)
Ozkan et al, 11 20045–15 месеца4210–16 г.Рандомизиран, отворен, контролиран120 mg 3 пъти дневно−4,2 kg/m 2 (срещу контрол)
Maahs et al, 12 20066 месеца4014–18 г.Рандомизиран, двойно-сляп, плацебо контролиран120 mg 3 пъти дневно-0,5 kg/m 2 (спрямо плацебо, незначително)
McDuffie et al, 13 20046 месеца20.12–17 г.Единична група120 mg 3 пъти дневно-2,0 kg/m 2 (спрямо изходното ниво)
Norgren et al, 14 20033 месеца11.8–12 г.Единична група120 mg 3 или 4 пъти дневно-1,9 kg/m 2 (спрямо изходното ниво)

ИТМ - индекс на телесна маса.

В едно рандомизирано контролирано проучване разликата в намаляването на теглото между орлистат и плацебо групите се счита за клинично незначителна. Това беше въпреки статистически значимата разлика в ИТМ преди и след проучването в групата на орлистат (-1,3 [SD 1,6] kg/m 2, P = .04). 12 Един систематичен преглед съобщава за малко средно намаление на ИТМ (0,85 kg/m 2 за орлистат) при затлъстели юноши на активно лечение, комбинирано с поведенчески интервенции. 15

Орлистат трябва да се разглежда като първа линия за фармакотерапия за юноши с ИТМ 2 или повече единици над 95-ия персентил, които продължават да наддават на тегло въпреки 12-месечно изпитване за промени в начина на живот. 5 Препоръчителната доза е 120 mg с храна до 3 пъти дневно, ако храната съдържа мазнини. Намалената абсорбция на мастноразтворими витамини, по-специално витамин D, наблюдавана при орлистат 6, е от особено значение при растящото дете. Следователно FDA препоръчва опаковането на орлистат с мултивитамин, съдържащ 5000 IU витамин А, 400 IU витамин D, 300 IU витамин Е и 25 μg витамин К за юношеска употреба. Пациентите трябва да бъдат съветвани да приемат орлистат и мултивитамини с интервал поне 2 часа. 7 Периодичните здравни прегледи по време на терапията трябва да включват проследяване на теглото, височината, концентрациите на разтворими в мазнини серуми и симптомите и признаците на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания. 5

Сибутрамин

Сибутрамин, централен инхибитор на обратното поемане на серотонин и норепинефрин, е одобрен за лечение на затлъстяване при юноши на възраст 16 години или повече. 8 На 8 октомври 2010 г. обаче FDA помоли производителя да изтегли лекарството от пазара в Съединените щати поради клинични данни от голямото проучване на сърдечно-съдови резултати на Sibutramine (SCOUT), което показва повишен риск от сърдечно-съдови нежелани събития. 16.

Проучването SCOUT беше рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано, многоцентрово проучване, включващо приблизително 10 000 мъже и жени с наднормено тегло (на възраст ≥ 55 години, с ИТМ от 27 до 45 kg/m 2 или 25 до 27 kg/m 2 с увеличена обиколка на талията), които са имали анамнеза за сърдечно-съдови заболявания (напр. коронарна артериална болест, инсулт, оклузивна периферна артериална болест) или диабет тип 2 с поне един друг сърдечно-съдов рисков фактор. Изследването е проведено в Европа, Австралия и Латинска Америка. Пациентите са получавали или 10 mg сибутрамин дневно, или плацебо, с увеличаване на дозата от 15 mg дневно за пациенти в групата на сибутрамин с неадекватна загуба на тегло. Продължителността на проучването е 5 години, а средната продължителност на лечението със сибутрамин е около 3,5 години.

Разликата в промяната в телесното тегло в края на проучването между плацебо и сибутраминовите групи е малка (2,5%). Освен това се наблюдава 16% увеличение на относителния риск от сърдечно-съдови нежелани събития (необходимост от реанимация, нефатален инсулт, нефатален инфаркт на миокарда и сърдечно-съдова смърт) в групата на сибутрамин в сравнение с плацебо (коефициент на риск 1,16; 95% доверителен интервал 1,03 до 1,31; P = .02). От резултатите от това проучване FDA заключи, че рискът от сърдечно-съдови нежелани събития от сибутрамин надвишава ползите от произтичащата от това малка загуба на тегло. Производителят на сибутрамин доброволно се е съгласил да спре продажбата на лекарството в Съединените щати. FDA препоръчва на здравните специалисти в Съединените щати да спрат да предписват и дават сибутрамин на пациенти, както и да се свържат с пациентите и да ги помолят да прекратят лечението.

Заключение

Въпреки значителен брой лекарства, използвани за лечение на затлъстяване при възрастни, орлистат е единственото лекарство, посочено от FDA за лечение на юноши с наднормено тегло на възраст над 12 години. Въпреки ползите от лекарството, модификацията на начина на живот трябва да се поддържа по време на лечението. Необходими са допълнителни изследвания, за да се оптимизират клиничните подходи за профилактика, скрининг и фармакологично лечение на детски проблеми с теглото.