Приет: Ноември 2018
Преработен:

хранене

В съответствие с Регламент на област 710.2.4AR (Заявки за заместване на хранене) училищният район ще направи разумни заместители на училищното хранене за всеки отделен случай за ученици, за които се смята, че имат увреждане, което ограничава диетата им.

  • Родители, настойници или възрастни ученици, желаещи да поискат разумни заместители на училищното хранене въз основа на увреждане, трябва да върнат този попълнен формуляр на училищната сестра.
  • Тази форма трябва да бъде подписано от или подкрепено с подписано писмено изявление от, лицензиран лекар, асистент или регистрирана медицинска сестра за напреднали, като сертифицирана медицинска сестра.

След като формулярът бъде изпратен, мениджърът по храните и храненето в училище може да се свърже с вас, за да обсъди искането по-подробно. Информацията, която предоставяте в този формуляр, е предмет на раздела „Известия“ по-долу.

Информация за студентите

Име на ученика Дата на раждане

Име на училището/програмата, която сте посещавали

Домашен телефонен номер Работен телефонен номер

Диетично настаняване (Трябва да бъде попълнено или проверено от лицензиран лекар, асистент или регистрирана медицинска сестра от напреднала практика, като например сертифициран медицински специалист.)

Храни, които трябва да бъдат пропуснати

Храни, които трябва да бъдат заменени

Моля, предоставете допълнителна информация, която искате училището да знае:

Подпис на здравен специалист: Попълних или потвърдих горепосочената информация за настаняване в храната.

Име (печат) ______________________________ Заглавие/пълномощия

Телефонен номер ___________________________ Имейл ______________________________ Дата _________

Подпис на родител/настойник/възрастен ученик

Незадължително разрешение: Можете да упълномощите съответния областен персонал да изясни този формуляр с посочения по-горе здравен специалист, като подпишете следния раздел с незадължително разрешение:

В съответствие с разпоредбите на Закона за преносимост и отчетност на здравното осигуряване (HIPPA) от 1996 г. и Закона за семейните образователни права и поверителност, аз упълномощавам горепосочения здравен специалист да публикува такава защитена здравна информация, необходима за конкретната цел на Предоставяне на специална информация за диетата на служителите на Дистрикт 196 с легитимна нужда да знаят такава информация и аз се съгласявам да позволя на здравния специалист и Дистрикт 196 да обменят информация, свързана със специалните диетични нужди на моя ученик, която - признавам - може да включва информация, считана за частна образователна информация на моя ученик. Разбирам, че разрешаването на споделянето на такава информация може да помогне на служителите на Област 196 при оценка и приспособяване на хранителните нужди на ученика, но че не съм задължен да подпиша това разрешение. Разбирам, че отказът да подпиша това разрешение не засяга способността ми да поискам разумна замяна на хранене и че районът все пак ще разгледа молбата ми. Разбирам, че разрешението за публикуване на тази информация може да бъде отменено по всяко време, освен когато информацията вече е била освободена.

Подпис на родител/настойник/възрастен ученик _______________________________

Известия: Информацията, предоставена в този формуляр, ще се използва, за да се определи дали вашият ученик отговаря на условията за разумни заместители на хранене въз основа на увреждане. Освен ако законът не разрешава друго или не се изисква от призовка или съдебно разпореждане, информацията, предоставена в този формуляр, ще бъде споделяна само с персонал на Област 196 с легитимна необходимост да знае такава информация (като училищната медицинска сестра и служителите по храните и храненето, участващи в оценката и настаняване на заявки за заместване на хранене). Не сте задължени да предоставяте информацията в този формуляр, но ако не го направите, училищният район може да не е в състояние да предложи разумна заместител на храненето на вашия ученик.

Съгласно федералния закон за гражданските права и разпоредбите и политиките на Министерството на земеделието на САЩ (USDA) за граждански права, на училищния район е забранено да дискриминира въз основа на раса, цвят на кожата, национален произход, религия, пол, полова идентичност (включително израз на пола), сексуална ориентация, увреждане, възраст, семейно положение, семейство/родителски статус, доходи, получени от програма за обществена помощ, политически убеждения или отмъщение или отмъщение за предишна дейност по граждански права, в която и да е програма или дейност, провеждана или финансирана от USDA (не всички бази се прилагат за всички програми). За повече информация, включително подробности за алтернативни начини за получаване на информация за програмата, моля, посетете: http://www.district196.org/about/departments/food-and-nutrition-services/

  • Административен регламент 710.2.4AR, Искания за заместване на хранене