• Карла Лубрано
  • Лусио Гнеси
  • Силвия Милячо

Резюме

Ключови думи

7.1 Функция на яйчниците и енергиен метаболизъм

Взаимно регулиране на енергийния метаболизъм и функцията на яйчниците, за да се гарантира метаболитен статус, съобразен с репродуктивните нужди. Промяната на едно или и двете отделения може да доведе до метаболитни и/или репродуктивни заболявания

затлъстяване

7.2 Подфертилност и затлъстяване

Мастната тъкан е ендокринен орган и има роля в метаболизма на половите стероиди. Централното затлъстяване при жените изглежда нарушава репродукцията дори при липса на СПКЯ. Потенциалните механизми на субфертилитет при затлъстелите жени включват IR с хиперинсулинемия, която стимулира производството на андроген в яйчниците, както и повишена периферна ароматизация на андрогените. Като цяло тези събития могат да модифицират модела на секреция на гонадотропин, променяйки развитието на фоликулите [15]. При субфертилните двойки е показано, че вероятността от спонтанна бременност намалява линейно с индекса на телесна маса на жените (ИТМ) [16]. Тези данни предполагат, че затлъстяването само по себе си може да наруши репродукцията при жените.

7.3 Възраст на менархе и затлъстяване

Добре известно е, че половото съзряване зависи от общите телесни мазнини и има тенденция да се проявява по-рано при момичета с наднормено тегло и затлъстяване. Жените, които са преживели ранна менархе, имат по-висок ИТМ в зрял живот в сравнение с късно узрелите момичета; данни от проучвания върху животни и хора показват, че лептинът може да бъде връзката между общите телесни мазнини и началото на менархе [17]. Тази връзка между по-ранното менархе и затлъстяването при възрастни може да се счита за начало на взаимодействието между телесното тегло, метаболизма и репродукцията, което продължава през целия репродуктивен живот на жената; по-ранната възраст на менархе всъщност увеличава риска от Т2DM за възрастни и това изглежда се медиира от по-голямото затлъстяване при възрастни [18].

7.4 СПКЯ и затлъстяването при възрастни жени

СПКЯ е най-честото нарушение на яйчниците при жените в пременопауза (6–10%), а затлъстяването е обща черта на тази ендокринопатия (присъства при 20–69% от пациентите) [19]. СПКЯ е хетерогенно заболяване, характеризиращо се с множество ендокринни нарушения и основните причини за него вероятно са както генетични, така и екологични. Възможно е това състояние да започне още преди раждането и последиците да се разширят в репродуктивните години с въздействие от няколко поколения [20]. Основният патофизиологичен дефект при СПКЯ не е известен, но промените в действието на инсулина, динамиката на гонадотропина, както и яйчниковите и стероидогенните дефекти допринасят за разстройството.

Клиничен и/или биологичен хиперандрогенизъм

Наличие на поликистозни яйчници (PCO) при ултразвук [22]

7.5 Инсулинова резистентност, андрогени и коремно затлъстяване

Повишеният серумен инсулин стимулира производството на андроген в яйчниците и също така намалява производството на глобулин, свързващ половите хормони (SHBG) в черния дроб, като допълнително увеличава серумните нива на свободните бионалични андрогени. Освен репродуктивните (ановулация) и козметичните (акне, алопеция и хирзутизъм) последици от повишени серумни андрогени при жените, хиперандрогенемията може да увеличи абдоминалното затлъстяване, което от своя страна допълнително влошава съществуващите IR. Известно е, че преадипоцитите имат андрогенни рецептори и е доказано, че високите нива на андроген индуцират селективен IR в култивираните адипоцити. Обратно, адипокините, секретирани от интраабдоминалната мастна тъкан, също могат да насърчат производството на андроген в яйчниците. TNF може директно да стимулира пролиферацията и стероидогенезата в theca клетките на плъх и участва в апоптозата и ановулацията в яйчника на плъх. Освен това е показано, че интраабдоминалната мастна тъкан експресира няколко ензима, участващи в метаболизма на андрогените, които могат допълнително да допринесат за хиперандрогенизма при жени с СПКЯ [28].

7.6 Ендокринно-разрушаващи химикали (EDC), PCOS и затлъстяване

Напоследък има интерес дали EDC в околната среда, особено бисфенол А (BPA), могат да допринесат за разстройството. Все по-голям брой изследователски документи документират ефектите на EDC върху диференциацията на адипоцитите и веригите на централната нервна система, които контролират приема на храна и разхода на енергия [29]. Успоредно с това нараства интересът към епигенетичните влияния, включително програмирането на майката, процесът, при който опитът на майката има трайни ефекти върху балансиращите енергията черти в потомството [30]. При животински модели излагането на BPA през перинаталния период драстично нарушава функцията на яйчниците и репродукцията при жените. Изглежда, че BPA има обезогенни свойства, нарушавайки нормалната метаболитна активност и прави тялото податливо на наднормено тегло. При хората данните от напречното сечение показват, че концентрациите на BPA са по-високи при жени с PCOS, отколкото при репродуктивно здрави жени, но връзката на причинно-следствената връзка не е установена и е необходима допълнителна работа, за да се разберат механизмите, чрез които EDCs могат да допринесат за PCOS като както и критичните периоди на експозиция, които дори могат да бъдат трансгенерационни [31].

7.7 СПКЯ и затлъстяване при юноши

Използването на диагностични критерии, установени по време на консенсусната конференция, проведена в Ротердам през 2003 г., се препоръчва при възрастни, докато при юноши, жени в перименопауза и постменопауза диагностичните критерии за СПКЯ не са валидирани [32]. Особено тревожно е, че много от функциите, считани за диагностични за СПКЯ, могат да се развият с течение на времето и да се променят през първите няколко години след менархе. Въпреки това опитите за определяне на млади жени, които могат да бъдат изложени на риск от развитие на СПКЯ, са уместни, тъй като свързаната с тях заболеваемост като затлъстяване, IR и дислипидемия може да се възползва от ранната намеса. Някои предполагат, че дори използвайки най-строгите критерии, диагнозата PCOS може да не е валидна при юноши на възраст под 18 години. В допълнение, доказателствата не подкрепят непременно, че липсата на лечение на СПКЯ при по-млади юноши ще доведе до неблагоприятни резултати, тъй като характеристиките, съответстващи на СПКЯ, често се разрешават с времето [33].

7.8 Менопауза и затлъстяване

7.9 Нефармакологично лечение на свързано със СПКЯ затлъстяване

Проучванията за модификация на начина на живот за намаляване на IR при затлъстели жени с PCOS са ограничени от малък брой, липса на контрол и променливи методологии, използвани за оценка на IR. Малките намаления на теглото (∼5% телесно тегло) доведоха до положителни клинични подобрения, но дългосрочните диетични ограничения обикновено са трудни за поддържане, докато при специфични диетични препоръки липсват доказателства. Доказани са благоприятните ефекти от упражненията при жени с СПКЯ: 3-месечна структурирана програма за тренировка за упражнения причинява значително подобрение на сърдечно-белодробния функционален капацитет, IR и ИТМ и след 6 месеца дори възстановява овулацията [42]. Младите пациенти показват много добро съответствие с промените в начина на живот (за разлика от възрастните жени) и загубата на телесно тегло може да доведе до спонтанно възобновяване на менструалния цикъл. Има много малко данни за различните видове диети (средиземноморска, хиперпротеидна) и за ролята на физическите упражнения само при пациенти със затлъстяване с СПКЯ.

7.10 Фармакологично лечение на свързано със СПКЯ затлъстяване

7.11 Бариатрична хирургия при лечение на свързано със СПКЯ затлъстяване

Бариатричната хирургия трябва да се насърчава само при пациенти със затлъстяване след внимателна оценка на съотношението риск/полза. Според настоящите клинични препоръки на Националния здравен институт, хирургичното лечение на затлъстяването трябва да се има предвид, когато ИТМ е по-голям от 40 или по-голям от 35 при пациенти с високорисково състояние, свързано със затлъстяването след неуспех на други лечения за контрол на теглото [49, 50]. Резултати от неконтролирани проучвания за оценка на ефекта от бариатричната хирургия при пациенти със затлъстяване със СПКЯ съобщават за трайна загуба на тегло и пълно разрешаване на всички характеристики, определящи СПКЯ, включително хирзутизъм, хиперандрогения, менструална нередност, ановулация и подобрена менструална цикличност, както и естествено зачеване [51 ].

7.12 Рак на гърдата и затлъстяване

Основните рискови фактори за рак на гърдата са свързани с репродуктивен статус, генетичен, начин на живот, етническа принадлежност и антропометрични характеристики [52, 53]. По-специално, наднорменото тегло и затлъстяването са ясно свързани с повишен общ риск от рак на гърдата. Тези асоциации изглеждаха изключително последователни при рак на гърдата в постменопауза, но все още има противоречия относно тяхното въздействие върху риска от рак на гърдата в пременопауза. Съобщава се за обратна връзка между ИТМ и риска от рак на гърдата в пременопауза, с 50% намаляване на риска сред затлъстелите жени и 8% намаляване на риска на 5 kg m −2 увеличение на ИТМ. Неотдавнашен мета-анализ показва, че затлъстяването (ИТМ) предсказва неблагоприятен клиничен изход както при рак на гърдата в пременопауза, така и в постменопауза и че WHR и съотношението (талия към тазобедрената става) и височината са свързани с малко увеличение на този риск. Като цяло този анализ предполага, че WHR като маркер за интраабдоминалната (централна) мазнина има положително въздействие върху риска от рак на гърдата [54].