Глава 3: Насърчаване на пациентите да преминат моста

Съдържание

  • Интегриране на практики за първична медицинска помощ и базирани в общността ресурси за управление на затлъстяването
  • Благодарности
  • поддържа
  • Предговор
  • Орегонска научноизследователска мрежа (ORPRN)
  • Защо беше разработено това ръководство?
  • Ръководство за бърз старт
  • Въведение
  • Глава 1: Постигане на разрешения за зониране и строителство
  • Глава 2: Изграждане и оценка на фондацията на клиниката
  • Глава 3: Насърчаване на пациентите да преминат моста
  • Глава 4: Изграждане на Фондацията на общността
  • Глава 5: Преминаване на моста и връщане
  • Глава 6: Размисли върху критичните елементи за успешното изграждане на мостове
  • Препратки
  • Ресурси
  • Инструмент 1. Ръководство за дискусии на срещата на персонала
  • Инструмент 2. Форма за одит на диаграмата и инструкции
  • Инструмент 3. Ръководство за наблюдение на клинични грижи
  • Инструмент 4. Проучване на чакалнята на пациента
  • Инструмент 5. Шаблон за протокол за BMI
  • Инструмент 6. Работен лист: Установяване на протоколи за скрининг на ИТМ
  • Инструмент 7. Документиране на разговора във вашите диаграми
  • Инструмент 8. Примерен формуляр за инвентаризация на общността
  • Инструмент 9. Примерна подложка за рецепта
  • Инструмент 10. Примерна брошура
  • Инструмент 11. Примерен плакат
  • Инструмент 12. Примерна перфокарта

Никой не обича да му се казва да прави нещо, защото това е „добре за него“. Още от първите си стъпки децата предизвикват родителите си и те се справят по-добре с напредването на годините. И все пак, подобно на родител на дете, има задължение да се предаде последователно послание, подкрепено с моделиране на ролите и примери на други, които са преодолели или се опитват да преодолеят бариерите.

глава

Понякога само да кажем на някого, че трябва да спре да пуши, да се храни по-добре или да спортува повече, не води до резултатите, които търсим.

Скрининг за затлъстяване

Както бе споменато по-горе, първата стъпка в скрининга за затлъстяване, според Работната група на САЩ за превантивни услуги, е измерването на индекса на телесна маса (ИТМ) на всеки пациент на възраст 6 и повече години. 6 В нашата интервенция практиките установиха, че стандартът за получаване на височина, тегло и ИТМ от пациентите при всяко посещение е най-лесната промяна за прилагане. Въпреки че някои служители или клиницисти могат да твърдят, че мерките за ИТМ не са перфектни, те в много случаи са клиничният стандарт. Хората с мускули често имат ИТМ в диапазона с наднормено тегло или затлъстяване. Тези пациенти може да се нуждаят от друг инструмент за оценка на състоянието на теглото си, като обиколка на талията или процент телесни мазнини.

Клиницистите понякога казват, че тяхното „очно топче“ е достатъчно. ИТМ обаче ви предоставя обективна мярка за състоянието на затлъстяването, а не субективна оценка. Често теглото постепенно се набира или губи. Ако ИТМ се регистрира при всяко посещение, ще е по-вероятно да уловите тези промени и да можете да похвалите пациентите (за отслабване) или да осигурите допълнителни интервенции (за наддаване на тегло).

Използвайки резултатите от вашите прегледи на диаграми и наблюдения в Глава 2, накарайте клиницистския шампион и интервенционен екип да обсъдят протоколите на място във вашата клиника, за да получат точно тегло и височина при всяко посещение. Инструмент 5 е работен лист, който разглежда елементи и персонал, необходими за скрининг на затлъстяване. Работният лист и предложеният протокол в Инструмент 6 ще ви помогнат да оформите проблема по логичен начин.

Институтът за подобряване на здравеопазването използва Модела за подобрение като рамка за насочване на подобряването на качеството. Моделът за подобрение е процес, който ви позволява да решите какво искате да направите, да го приложите, да измервате дали работи и след това да правите корекции въз основа на тестване на вашата стратегия за промяна. Връзките към Модела за подобрение, както и видеоклип в YouTube за цикъла Plan-Do-Study-Act (PDSA) са изброени в раздела за ресурси.

Документиране на състоянието на теглото и адресиране с пациентите

След като се получи точен ИТМ, клиниките се насърчават да отбелязват състоянието на теглото в списъка с проблеми (напр. С наднормено тегло или със затлъстяване) и да се отнасят към състоянието с пациента при всяко посещение. Може да се чудите: „Това ще има ли някакво значение?“ Проучване, публикувано през 2011 г. в Archives of Internal Medicine, установява, че пациентите, на които клиницист е казал, че са с наднормено тегло, са по-склонни да се възприемат като наднормено тегло и да се опитват да отслабнат през последните 12 месеца. 7 Това е стъпка в правилната посока. След като проблемът бъде признат, може да започне кратко консултиране. Две рамки за подход към това консултиране са петте A и мотивационното интервю (MI).

Хората с наднормено тегло са били два пъти по-склонни да се опитат да отслабнат през предходната година, ако лекар им е казал, че са с наднормено тегло.

Пет (или шест) А и мотивационни интервюта за консултации за промяна на здравословното поведение

Петте (или шестте) А. Петте А са: Ask, Advise, Assess, Assist и Arrange. 5-те А са свързани с по-висока мотивация за отказване от тютюнопушенето сред употребяващите тютюн. Сега те се прилагат за отслабване. Таблица 2 предоставя описание и примери за всеки от 5А. 8

Таблица 2. Описания и примери за петте А

"Упражняваш ли се?"

„Какво обикновено ядете на закуска?“

„Трябва да правите 30 минути упражнения на ден, 5 дни в седмицата.“

"Мисля, че трябва да свалите около 20 килограма." "Поради вашия диабет и хипертония е наистина важно да спортувате."

„Постигането на по-здравословно тегло нещо, което може да искате да направите в близко бъдеще?“

„Виждате ли как се упражнявате повече през следващите месеци?“

„Какво може да попречи на плановете ви да тренирате три пъти седмично?“

„Как се чувствате от възможността да направите тази промяна?“

„Подкрепя ли семейството ви опитите ви да се храните по-добре?“

Неотдавнашно проучване, озаглавено: „Работят ли петте А, когато лекарите се съветват относно отслабването?“ 8 установи, че лекарите последователно питат и аподскажете на пациентите да отслабнат, но често спират дотук. Когато лекарите се уредиха за проследяване, пациентите имаха значително увеличение на загубата на тегло в сравнение с пациентите, чиито лекари не го направиха. Нещо повече, лекарите, които асистираха и организираха, видяха подобрения в приема на мазнини от пациентите. Използването на подхода Five A може да подпомогне усилията за отслабване на пациента в първичната медицинска помощ (напр. Повишаване на мотивацията, увереността и вероятността за промяна на пациента).

Наскоро към 5А беше добавено шесто „А“, което показва „ръкопляскане“. Важно е за клиницистите да разпознават дори малки промени в поведението на пациента и да признават тези промени.

Мотивационно интервюиране

Мотивационното интервюиране (MI) се определя като съвместна, ориентирана към човека (пациента) форма на насочване за предизвикване и засилване на мотивацията за промяна. MI се фокусира върху изследване и разрешаване на амбивалентността и се фокусира върху мотивационни процеси, които улесняват промяната в човека. MI се разви през последните две десетилетия. Проучванията установяват, че МИ е ефикасен в подпомагането на пациентите да променят поведението.

MI има за цел да накара пациента ви да продължи с промяна. Започва с позволяването им да се ангажират с промяна, като ги накарат устно да опишат причините, поради които промяната е добра за тях. Те трябва да имат увереност, че наистина могат да се променят. Включва вие и пациентът, създавайки план, който да работи за този човек. (Не забравяйте да документирате плана в бележките към диаграмата). Трябва да бъде реалистичен план, който да вярвате, че пациентът може да постигне, така че когато говорите с него следващия път, да повишите доверието му (ааплодисменти) по истински начин. И накрая, трябва да подкрепите тяхната автономност, докато те напредват с правилно утвърждаване и разпознаване, и да помагате, когато се плъзгат.

На теория това звучи правилно, но как всъщност провеждате този разговор? Има съкращение, което да ви помогне да запомните. то е ВЕСЛА и представлява:

  • ОЗАВЪРШЕНИ ВЪПРОСИ С ПИС.
  • AУТВЪРЖДЕНИЯ.
  • RВЪЗДЕЙСТВИЯ.
  • СПЪЩЕНСТВА.

Отворени въпроси. Въпросите с отворен край са тези, които изискват от получателя да отговори с повече от да или не отговор. Те предизвикват отговори, които разкриват мисловните модели и знания на оратора. Те също така позволяват на клинициста да каже кое поведение трябва да се промени по по-малко пряк начин. Тези въпроси насочват разговора към „промяна“. Помислете за разликата между първия въпрос от затворен тип и някои от отворените въпроси, които следват:

Затворен пример 1. "Трябва да постигнете по-здравословно тегло. Готови ли сте да започнете диета и да увеличите упражненията?"

Отворете пример 1. "Трябва да постигнете по-здравословно тегло. Какво вече правите, за да сте здрави?"

Отворете пример 2. "Какво ви помага за диетата и упражненията? Защо може да искате да промените диетата и упражненията?"

Това, което работи за мен е ....

Отворете пример 3. "Ако решите да опитате да постигнете по-здравословно тегло, как бихте се заели да го правите? Кои са трите най-важни ползи, които виждате при извършването на тази промяна?"

Мисля, че бих могъл да опитам и …………

Следните групи от отворени въпроси са на Милър и Ролник, които са пионери в Мотивационното интервюиране и „Промяна на разговора“. 9 Тези въпроси могат да помогнат на пациентите да идентифицират вредата от непроменящото се поведение или предимствата на промяната. Таблица 3 дава примери за този тип въпроси.

Таблица 3. Два типа въпроси за MI, които поддържат промяна на разговора

Измерването на чувството за увереност на пациента в способността му да направи промяна също е част от разговора с МИ. Някои клиницисти обичат да определят числова стойност, която да записват в диаграмата. Въпросът ще бъде:

На скала от 1 до 10, като 10 са изключително уверени, колко сте уверени, че можете (да бъдете конкретни) да упражнявате 30 минути на ден 3 пъти седмично?

Не много много
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Това ще ви даде усещане за оптимизма на пациента относно промяната. Следните отворени въпроси също могат да се използват за измерване на доверието и оптимизма относно промяната.

  • Ако решите да направите промяна в диетата и упражненията, какво бихте направили, за да успеете?
  • Какво мислите, че би работило за вас, ако решите да промените диетата си или да спортувате повече?
  • Кога в живота си сте направили значителна промяна като тази? Как го направи?
  • Какви лични сили имате, които ще ви помогнат да постигнете здравословно тегло?

И накрая, ето няколко отворени въпроса, които ще преценят намерението на пациента да се промени.

  • Какво мислите за вашите хранителни и упражнения в този момент?
  • Какво мислиш, че можеш да направиш?
  • Какво бихте искали да опитате?
  • Какво искате да се случи?

Утвърждения. Извършването на утвърждаващо изявление може да помогне за изграждането на отношенията на доверие между вас и пациента чрез този процес на промяна. Потвърждаващо изявление потвърждава, че искате пациентът да успее. Утвържденията включват:

  • Коментиране положително на атрибут на пациент. "Демонстрирахте силна ангажираност към другите."
  • Изявяване на благодарност. „Оценявам че сте честни с мен относно това как съпругът ви ще затрудни тази промяна за вас.“
  • Улов на пациента, демонстриращ положително поведение. "Вие бяхте много последователни с подхода си към закуската всеки ден."
  • Израз на надежда, грижа или подкрепа. "И с двете ни усилия ще изведем теглото ви до здравословно ниво."

Размисли. Рефлексивните изявления позволяват на пациента да знае не само, че слушате, но и че чувате какво казват. Емпатията се демонстрира чрез размишляващи твърдения. Емпатия означава разбиране, а не непременно съгласие с твърдението на пациента. Отразяващите твърдения не са въпроси, които изискват от пациента да отговори. Те повтарят какво казва пациентът и подсилват селективно разговорите за промяна. Освен това те поставят пациента в по-активна роля, когато обсъждат промяна в поведението. Като прави размишляващо изявление и след това спира, от другия човек се „очаква“ да поддържа своя край на разговора и да направи изявление, вместо просто да отговори на отворен въпрос. Пример може да бъде:

„И така, казвате, че децата ви няма да ядат зеленчуци и те са скъпи, но смятате, че можете да ги приготвите за себе си.“

Обобщения. 15-минутното посещение не позволява обширен разговор след физическия изпит и справяне с настоящия проблем. Важно е да можете да завършите посещението и пак да карате пациента да се чувства така, сякаш не му давате четката. Първо, признайте, че пациентите разбират, че се опитвате да служите на много други. Редно е предварително да се обсъдят ограниченията във времето. Така че гладкото обобщено изявление няма да бъде пълна изненада за тях или внезапна промяна в разговора.

Обобщените твърдения могат да бъдат постигнати чрез събиране на материали, предложени от пациента, в убедително изявление. Например:

„Изразили сте загриженост относно теглото си, хипертонията и семейните здравословни навици.“

След това преминете към стъпка за действие. Ако изглежда, че пациентът казва едно и също нещо отново и отново, свържете последното му изявление с нещо, обсъдено по-рано и след това преминете към действие. Преходните изявления ви помагат да преминете към действие, след като съберете заедно случилото се по време на срещата. Пример за това е:

„Позволете ми да обобщя и да видя дали съм пропуснал нещо.“

След това преминете към действието си за поставяне на цели.

"Днес говорихме за много неща; ако трябва да изберете едно, върху което да работите, какво би било?"

Поставяне на цели в подкрепа на промяната в здравното поведение

В раздела за ресурси са включени две видеовръзки, които отразяват действията, описани в предишния разказ. Това 5:26 минутно видео предоставя добър кратък преглед от университета в Дартмут, дефиниращ петте принципа на MI. В това видео няма действителна демонстрация на МИ от пациент-клиницист, а по-скоро описва принципите:

  • Изразете съпричастност.
  • Развийте несъответствие.
  • Избягвайте да спорите.
  • Ролка с устойчивост.
  • Подкрепете самоефективността.

В крайна сметка целият разговор, описан по-горе, е да установи взаимно приемлива установена цел и задачи между вас и пациента. Целта е изявление за дългосрочни желания. За постигане на целта може да са необходими няколко цели (краткосрочни дейности с ограничено време). Една от тези цели, водещи до целта за постигане на здравословно тегло, може да бъде използването на услугите на организация, базирана в общността, посветена на подобряване на диетата или увеличаване на физическите упражнения.

След като изслушате пациента да опише какво според него може да работи и като се има предвид вашите познания за ресурсите на общността, ако можете да предложите ресурс, който според вас отговаря на техните нужди, направете препоръката.

Някои клиницисти позволяват на пациента да избира. След своето обобщено изявление може да искате да кажете:

"Нашата клиника създаде списък с ресурси на общността. Смятаме, че това са ресурси, които могат да ви помогнат. Медицинският асистент ще го сподели с вас. Преди да си тръгнете, бих искал да ми кажете кой ресурс искате да ви насоча към вас. "

Документиране на кратко консултиране и цели на пациентите

За да ви напомня за целите и къде пациентът е решил да отиде, наложително е да документирате дискусията и да я запишете в бележките си на диаграмата. Инструмент 7 е ръководство за документиране на дискусията.

Някои пациенти може да признаят, че трябва да станат по-здрави. Те може да не искат да отидат в ресурс на общността, но ще кажат, че искат да „опитат сами“. Те могат да кажат, че искат да се разходят по пътеките близо до реката или да използват пистата три пъти седмично. Казват, че ще имат само един десерт с вечеря и ще започнат деня със закуска. Това е добре. Важното е да установите цели с пациента около диетата и физическите упражнения и да документирате дискусията и целите в медицинската карта.

Констатации относно промените в документираните дискусии за състоянието на теглото в нашата намеса

Броят на пациентите с документирани дискусии относно теглото (16% до 22%, p = 0,1312), диетата (23% до 24%, p = 0,9104) и упражненията (24% до 23%, p = 0,3393) не е се променят значително във всичките шест интервенционни клиники. Имаше обаче значително подобрение в документацията на тези дискусии по отделни сайтове.