1 Катедра по ендокринология, Университет на Пикардия-Жул Верн, CHU d’Amiens, Amiens, Франция

изследвания

2 Департамент по хранене, Hôpital maritime, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), 62600 Berck, Франция

3 Психиатричен отдел и SCA-лаборатория, екип на PSYchiC, Université de Lille, 59100 Лил, Франция

4 Катедра по психиатрия, болница Erasme, ULB, 1070 Брюксел, Белгия

Резюме

1. Въведение

Шизофренията е тежко и често наблюдавано психично заболяване, което засяга 1% от общото население. Шизофренията се характеризира с широк спектър от симптоми, включително положителни симптоми (заблуди и халюцинации), негативни симптоми (социално оттегляне, притъпен афект), когнитивни симптоми (затруднения с паметта и вниманието) и афективна дисрегулация [1]. Освен това, психиатричните съпътстващи заболявания са много чести сред пациентите с шизофрения, особено злоупотреба с вещества, тревожност и депресивни симптоми [2]. В допълнение към тези психиатрични характеристики, ендокринните и кардиометаболичните промени (например диабет тип 2, затлъстяване, хипертония и дислипидемия) често се свързват с шизофрения. Всъщност сърдечно-съдовите заболявания са водещата причина за високата смъртност сред пациентите с шизофрения, която е 2-3 пъти по-висока от тази на общата популация [3, 4].

Етиологията на кардиометаболитните нарушения при шизофрения е многофакторна и включва оксидативен стрес [5], конвенционални рискови фактори като генетични фактори и фактори на начина на живот, както и странични ефекти от лекарството [6]. Освен това, както при общата популация, хранителното поведение и хранителните разстройства (ЕД) са от решаващо значение за определяне на етиологията на кардиометаболитните нарушения при пациенти с шизофрения [7]. ЕД са свързани с дълбока физическа и психосоциална заболеваемост и повишен риск от смъртност [8, 9].

Въпреки че Eugen Bleuler описва нарушенията в хранителното поведение като характеристика на шизофренията в началото на XIX век [10], EDs при шизофрения остават недостатъчно проучени и слабо разбрани от доставчиците на здравни услуги [11, 12]. Всъщност ЕД при шизофрения остават трудни за оценка и пациентите с шизофрения с ЕД обикновено не отговарят на всички критерии за типични ЕД, което кара клиницистите да смятат ЕД за вторичен проблем [13]. Нашият преглед се фокусира върху ED, свързани с шизофрения и предлага практически методи за тяхната диагностика и терапевтично управление.

За тази работа бяха извършени електронни търсения с помощта на Medline, ScienceDirect и Google Scholar за следните термини: „шизофрения“, „хранителни разстройства“, „анорексия нервоза“, „булимия нерва“, „преяждане“ или „нощ“ синдром на хранене. " Търсенето беше ограничено до статии, публикувани на английски и френски. Юсеф Куидрат и Али Амад анализираха проучванията, включително доклади от случаи и серии от случаи.

2. Хранителни разстройства, свързани с шизофрения

2.1. Анорексия Нервоза

С неотдавнашното издание на петата итерация на Диагностично-статистическия наръчник (DSM-5), диагностичните критерии за анорексия (AN) претърпяха няколко промени [14]. AN се определя от постоянно ограничаване на приема на енергия, водещо до значително ниско телесно тегло, интензивен страх от напълняване или упорито поведение, което пречи на наддаването на тегло и нарушаване на начина, по който се изживява телесното тегло или форма. Изискването за аменорея е премахнато в DSM-5 [15]. АН е сравнително често срещано сред млади жени с доживотно разпространение до 4% и съотношение между жени и мъже от 10 към 1 [16]. Психичните заболявания, най-често свързани с АН, са голяма депресия, тревожни разстройства и обсесивно-компулсивни разстройства [17, 18]. Няколко доказателства от серии от случаи демонстрират възможността за коморбидност между АН и шизофрения с различна честота на разпространение [19–24].

Честотата на АН при шизофрения е приблизително между 1 и 4% [11, 24]; съпътстващата заболеваемост между тези разстройства изглежда варира в зависимост от пола, при 0.81% за мъжете и 4.01% за жените, както е установено от Gotestam et al. в голяма амбулаторна норвежка психиатрична популация, използвайки въпросник за доклад на персонала [25]. Интересното е, че мъжете с АН са 3,6 пъти по-склонни да представят свързана диагноза шизофрения, отколкото жените [24].

АН може да се появи като симптом в спектъра на проявите на шизофрения и често се наблюдават припокриващи се симптоми в психопатологията на шизофренията и АН (като изкривяване на телесния образ и страх от напълняване). АН може да предшества или следва шизофрения. Например, при много пациенти от мъжки пол, които са диагностицирани с АН, се установява, че имат шизофрения няколко години след първоначалната диагноза (понякога дори 6 години по-късно) [23, 26, 27].

Освен това, различни клинични характеристики на шизофренията могат да доведат до анорексия. Например, депресивното разстройство може да бъде свързано с шизофрения и да доведе до загуба на апетит и тегло. Второ, поради параноични заблуди, пациентът може да повярва, че храната или напитката им са отровени или замърсени и да откаже да ги яде. И накрая, акустично-вербалните халюцинации могат да се възприемат като заповед за пълен отказ от храна.

2.2. Булимия Нервоза

Bulimia nervosa (BN) се характеризира с повтарящи се епизоди на преяждане, последвано от многократно неподходящо компенсаторно поведение за предотвратяване на наддаване на тегло (като самоволно повръщане, гладуване или прекомерно упражнение или злоупотреба с лаксативи или други лекарства) [28]. BN се среща при 1–3% от населението [16]. Според DSM-5, преяждането и неподходящото компенсаторно поведение трябва да се случват средно поне веднъж седмично в продължение на 3 месеца.

Съществуват много малко данни за BN при шизофрения. Gotestam и сътр. показа разпространение на БН с шизофрения от 0,73% при мъжете и 1,57% при жените [25]. През 1997 г. Deckelman et al. описа случай на четири млади жени с БН. В един случай BN ясно предшества появата на шизофрения; в останалите 3 случая булимичните симптоми са взаимодействали значително с психотичните симптоми по време на диагнозата шизофрения. Тези доклади подкрепят модел, при който съжителството на шизофрения и булимия може да има важни клинични последици [29]. Miotto et al. изследва появата на симптоми на психоза при 112 пациенти с диагноза DSM-IV хранителни разстройства (AN = 61; BN = 51) и при 631 момичета от гимназията в същия здравен квартал като пациентите. В сравнение с контролите, наблюдавано е по-голямо разпространение на симптомите на психоза при пациенти с ЕД; обаче не са наблюдавани случаи на коморбидна шизофрения [30]. В заключение има много малко проучвания върху БН и шизофрения и хипотезата за връзка между тези нарушения остава да бъде доказана.

2.3. Разстройство на преяждането

Нарушението на преяждането (BED) наскоро беше признато като ED в DSM-5. BED се характеризира с консумация на големи количества храна за кратък период от време, веднъж седмично в продължение на 3 месеца, и е придружен от усещане за загуба на контрол над храненето. Диагнозата BED трябва да бъде свързана с най-малко 3 от следните характеристики: (1) хранене много по-бързо от нормалното, (2) хранене, докато се чувствате некомфортно сито, (3) ядене на големи количества храна, когато не чувствате физически глад, ( 4) да се храни сам, защото е смутен от това колко яде, или (5) се чувства отвратен от себе си, депресиран или много виновен след преяждане [14]. Освен това преяждането в BED не е свързано с редовното използване на неподходящо компенсаторно поведение [31].

Разпространението на BED в общата популация варира между 0,7% [36] и 4,3% [37], а жените са засегнати приблизително 1,5 пъти по-често от мъжете [38]. Едно проучване оценява симптомите на BED сред 31 пациенти с шизофрения, които са предимно с наднормено тегло или затлъстяване (71% с ИТМ ≥ 25 kg/m 2). В тази група петима пациенти (16%) отговарят на критериите за BED, включително трима, които съобщават за появата на признаци след лечение с атипични антипсихотици [39]. Наскоро Lundgren et al. показа 6% разпространение на BED сред 68 пациенти със затлъстяване с шизофрения и биполярно разстройство [34]. Тези нива на разпространение са по-високи от тези, установени в общата популация (приблизително 2%). Трябва обаче да бъдем предпазливи при тълкуването на този резултат, като се има предвид малката извадка от интервюирани пациенти.

2.4. Синдром на нощно хранене

За първи път описано от Stunkard et al. през 1955 г. [40] през последните години са публикувани различни диагностични критерии за синдром на нощното хранене (NES). Понастоящем NES е включена в категорията „Друго определено разстройство при хранене или хранене“ на DSM-5. Характеризира се с необичайно увеличен прием на храна вечер и през нощта, проявяващ се с консумация на поне 25% от приема след вечеря и/или нощни събуждания с поглъщане поне два пъти седмично [41]. Всъщност нарушенията на съня, които са често срещани при шизофренията [42], засягат хормоналната регулация на приема на храна и са свързани с метаболитни нарушения, затлъстяване и сърдечно-съдови заболявания [43]. NES засяга 1,5% от общото население и между 8,9 и 27% от затлъстелите индивиди [44].

От 175 пациенти с шизофрения, Palmese et al. установи 8% разпространение на NES, което беше значително свързано с повишени нива на безсъние (44%), както се оценява от индекса за качество на съня в Питсбърг (PSQI) [35]. Съвсем наскоро от 100 пациенти с шизофрения или шизоафективни разстройства и въз основа на Въпросник за нощно хранене (NEQ), 8% отговарят на пълните критерии за NES, а допълнителни 8% отговарят на частичните критерии [45]. През 2006 г. от 205 психиатрични амбулаторни пациенти (независимо от ИТМ), Lundgren et al. установи, че 12% от пациентите отговарят на критериите за NES [46]. Пациентите с NES са по-склонни да приемат антипсихотични лекарства от тези без NES (38,8% срещу 30,8%, респ.,

). В тази извадка пациентите със затлъстяване са били пет пъти по-склонни да отговарят на критериите за NES, отколкото пациентите със затлъстяване. През 2010 г. същият екип оценява разпространението на NES при извадка от 68 пациенти със затлъстяване с шизофрения и биполярно разстройство. Използвайки NEQ, разпространението изглежда е приблизително 25% [34]. Тези проучвания показват, че пациентите с шизофрения представляват повишен риск от НЕС.

2.5. Други хранителни разстройства

Разделът на хранителните разстройства на DSM-5 вече включва избягващо/ограничително разстройство на приема на храна, пика и разстройство на преживяване. Тези 3 нарушения бяха изброени преди в раздела за детските разстройства на DSM-IV-TR [15]. Направени са малки промени в критериите за пика и разстройство от преживяване.

Пика се определя като многократно поглъщане на нехранителни вещества (камъчета, косми, малки метални предмети и др.). Това разстройство е често при деца (и се установява по-рядко в зряла възраст) с нарушения в развитието (например аутизъм) или умствена изостаналост [47]. При шизофрения тя може да се определи като импулсивна консумация, свързана с налудности. Domingo-Claros et al. съобщава за случай на 29-годишна жена с шизофрения и тежка анемия, която е диагностицирана с оловно отравяне (сатурнизъм) в резултат на поглъщането на пика на малки метални бижута, намерени в стомаха й по време на ендоскопия [48]. Много случаи на копрофагия, дефинирани като поглъщане на изпражнения и считани за вариант на пика, са свързани с шизофрения [49]. И накрая, много изследвания предполагат значителна връзка между шизофренията и потоманията, дефинирана като поглъщане на напитки в големи количества, от порядъка на 8 до 10 литра на ден. В случаите на водна интоксикация могат да възникнат тежки метаболитни дисбаланси, водещи до хипонатриемия, конвулсии и кома [50].

В таблица 1 са обобщени описателни епидемиологични проучвания, проведени с широко използвани скали в психиатричната популация.

3. Антипсихотици и хранително поведение

Антипсихотичните лекарства остават от съществено значение при терапевтичното лечение на шизофрения. Тези лечения имат забележителна терапевтична ефикасност и водят до големи подобрения в положителните симптоми, предотвратяване на влошаване, когнитивна функция, качество на живот и намаляване на броя (повторни) хоспитализации [51, 52]. Въпреки това, те вероятно са свързани с различна степен на метаболитни неблагоприятни ефекти, като наддаване на тегло, дислипидемия и нарушен метаболизъм на глюкозата. Тези вредни метаболитни ефекти са свързани с огромното мнозинство от първо и второ поколение антипсихотици [53, 54]. Повечето проучвания са фокусирани върху важността на наддаването на тегло по време на лечението и няколко потенциални механизма са широко проучени. Факторите, свързани с промени в хранителното поведение, предизвикани от антипсихотици, остават изненадващо слабо проучени, докато промените в приема на храна и модификацията на сигналите за ситост са наблюдавани и предложени като механизми за увеличаване на теглото [55].

Открити са много малко проучвания относно модификации на приема на храна, свързани с антипсихотици. Проучване, оценяващо хранителното поведение на 153 пациенти с шизофрения, използващо трифакторния хранителен въпросник (TFEQ) и холандския въпросник за хранително поведение (DEBQ), установява, че пациентите, лекувани с атипични антипсихотични средства, са по-отзивчиви към външни сигнали за храна и имат по-високи резултати т. „загуба на контрол върху хранителното поведение“, отколкото пациентите, приемащи антипсихотици от първо поколение или контролни субекти [56]. В допълнение, лечението с клозапин и оланзапин е значително свързано с компулсивно преяждане и BED [32, 33].

Предложени са няколко механизма за увеличаване на теглото и повишен прием на храна, свързани с антипсихотици, които са обобщени в следното: (1) директни ефекти върху антипсихотичните рецептори, (2) директни или индиректни ефекти върху невронните вериги (хипоталамус), контролиращи приема на храна и ситостта, (3) нарушаване на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза, (4) директен ефект върху инсулиновата чувствителност и секрецията на инсулин, (5) ефекти върху стомашно-чревните хормони, участващи в приема на храна, (6) намалена физическа активност и намален основен метаболизъм.

Антипсихотичните лекарства могат да повлияят множество системи на невротрансмитери и да упражняват антагонистични действия върху допаминовите рецептори, серотонергиците, хистамина, мускарините и адренергиците [57]. Всички тези невротрансмитери са участвали пряко или косвено в пътищата, свързани с регулирането на приема на храна [58], метаболизма [59, 60] и баланса на теглото [61, 62]. Доказано е, че блокадите на допаминови (D2 и D3), серотонин (5HT2c), хистаминови (H1) [63] и мускаринови (M2 и M3) рецептори повишават апетита [64, 65]. Освен това, чрез ендокринни/метаболитни механизми, антипсихотиците могат директно да индуцират активирането на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза [66], дефицити в секрецията на инсулин [67] и промени в стомашно-чревните хормони [68]. Други проучвания предполагат връзка между увеличения прием на храна, предизвикан от антипсихотично лекарство, и промените в сигнализирането на лептин, мелатонин, опиоиди и ендоканабиноиди [69]. Нещо повече, отговорностите за увеличаване на теглото на антипсихотичните лекарства изглежда са частично свързани със способността им да повишават апетита [70].

Въпреки значимостта на тези проучвания е ясно, че механизмите, залегнали в ефектите на антипсихотиците върху хранителното поведение, са недостатъчно разбрани. По-доброто разбиране на ролята на промените в хранителното поведение по време на антипсихотично лечение е необходимо както за клиницистите, така и за пациентите. Всъщност всяка промяна в апетита може да бъде предвестник на наддаване на тегло и следователно трябва да се предприемат превантивни мерки (избор на антипсихотично лечение, обучение на пациентите и/или консултиране относно начина на живот и хранителните правила) с доказана ефикасност [71]. Освен това пациентите и техните семейства трябва да бъдат информирани предварително за тези нежелани реакции, за да могат по-добре да се справят с тях.

4. Дискусия и препоръки

В клиничната практика са възможни много комбинации от ЕД и шизофрения, тъй като тези диагнози със сигурност не се изключват взаимно. ED могат да се появят заедно или независимо от психотичните симптоми на пациентите [13]. В някои клинични ситуации ЕД съжителства като отделна клинична единица на шизофрения. Понякога ED представлява симптом, който може да е първата проява на психотично разстройство, като шизофрения.

Въпреки голямото разпространение на коморбидността между шизофрения и ЕД, тази тема остава относително неизследвана. Според нашия преглед на литературата, разпространението на EDs се различава според методологията, размера на извадката и мащабите на изследванията. По този начин, AN засяга между 1 и 4% от пациентите с шизофрения. В допълнение, BED и NES имат средно разпространение от 5–20% в популацията на шизофрения (приблизително 5 пъти по-висока, отколкото в общата популация) [34, 45].

От клинична гледна точка искаме да подчертаем значението на скрининга и оценката за коморбидни ЕД при пациенти с шизофрения. Например, антипсихотиците са замесени в симптоматиката на преяждане и други компулсивни разстройства [32, 33]. Тези компулсивни симптоми могат да се подобрят или да изчезнат, когато антипсихотикът бъде оттеглен или заменен. Клиницистът трябва да разграничи тази ситуация от съществуващото хранително разстройство. Интересното е, че съществуват много инструменти за скрининг на ЕД, като въпросници или полуструктурирани интервюта, и те трябва да бъдат включени в тези изследователски протоколи. Вече са на разположение ревизирани версии с намален брой елементи. Използването им в мултидисциплинарна рамка (лекар, психолог и диетолог) може да позволи по-добър подход към ЕД, което води до по-точна и възпроизводима оценка при мониторинга. Освен това някои от тези скали за самооценка са преведени и валидирани на няколко езика.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки