Резюме

Заден план

Затлъстяването е добре известно състояние на резистентна хипертония (HT). Прозренията за хемодинамичните модели, които характеризират свързаната със затлъстяването хипертония, могат да помогнат за насочване на терапевтичните корекции и да съкратят времето за контрол на НТ.

затлъстяването

Методи

Направихме ретроспективен анализ на 202 пациенти, проследени в нашата клиника по хипертония с диагноза първичен НТ и които извършиха тест за импедансна кардиография (ICG). Получените данни бяха анализирани, за да се идентифицират разликите между пациентите със затлъстяване и не-затлъстяването и да се идентифицират предиктори за неконтролиран НТ (≥ 140 и/или ≥ 90 mmHg) при пациенти със затлъстяване.

Резултати

Сто пациенти са мъже (49,5%) и средна възраст 54,6 ± 13,9 години. Средното систолично и диастолично налягане са съответно 136,5 ± 22,4 mmHg и 82,9 ± 5,1 mmHg. Средният ИТМ е 28,9 ± 5,1 Kg/m 2. Седемдесет и един пациенти (35,1%) са имали систолично артериално налягане (AP) ≥140 mmHg и 45 пациенти (22,3%) диастолично AP ≥90 mmHg. ИТМ корелира със систоличен и диастоличен AP (коефициент на Пиърсън 0,235; стр

Заден план

Сложното взаимодействие между затлъстяването и хипертонията е въпрос на интерес и дебат от дълго време. През последното десетилетие няколко нови прозрения в патофизиологията, свързваща затлъстяването и хипертонията, доведоха до по-добро разбиране на механизмите, които стоят под тази асоциация: инсулинова резистентност, активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS), нефункционална мастна тъкан и дерегулиран синтез на адипокините, повишената активност на симпатиковата нервна система, свръхпродукцията на възпалителни цитокини и обструктивната сънна апнея са сред някои от тези фактори [1]. Заедно тези невро-ендокринни дисбаланси допринасят за съдова и ендотелна дисфункция, нарушена натриуреза под налягане и екскреция на натрий, повишен сърдечен обем и промени в системното съдово съпротивление и артериално съответствие [2]. В това отношение измерването на хемодинамичните параметри може да бъде ценен инструмент за лечение на пациенти със затлъстяване с хипертония, не само за идентифициране на основните аномалии, свързани с повишено кръвно налягане (повишен CI, SVRI или обем на течността) [3], но и за подпомагане насочва терапевтичните корекции в зависимост от спектъра на идентифицираните хемодинамични промени [4].

Също така си струва да се отбележи, че затлъстяването е една от най-честите причини за резистентна хипертония и идентифицирането на големи хемодинамични аномалии може да помогне за съкращаване на времето за постигане на контрол на кръвното налягане и намаляване на глобалния сърдечно-съдов риск [3].

Докато инвазивните процедури не са подходящи за амбулаторни пациенти, неинвазивното наблюдение може лесно да се приложи, използвайки точни и възпроизводими техники като импедансна кардиография [5]. Предишни проучвания показват стойността на тази техника за приспособяване на лечението на хипертония при отделни пациенти [6] и няколко проучвания използват ICG в големи кохорти хипертоници за идентифициране на фактори, свързани с резистентна хипертония [7] или за по-добро постигане на контрол на кръвното налягане при пациенти с неконтролирана хипертония [3, 8]. Ние имахме за цел да идентифицираме хемодинамични променливи, свързани с лош контрол на кръвното налягане в популация от пациенти със затлъстяване с хипертония, използващи ICG, и да категоризираме основните промени в хемодинамичните параметри, свързани с висок ИТМ.

Методи

Проучване на пациенти

155 кг) поради ограничения в откриването на сигнала. Независимо от това, в нашата кохорта най-голямото регистрирано тегло е 127 кг, стойност под разглеждания праг.

В деня на прегледа бяха събрани данни за тегло и ръст и изчислена ИТМ. Кръвното налягане се получава съгласно настоящите препоръки [9] с помощта на осцилометричен полуавтоматичен сфигмоманометър и се отчита като средно 2 отчитания, направени с интервали от 2 минути. Размерът на пикочния мехур се коригира спрямо обиколката на ръката, като се използва по-голям пикочен мехур (обиколка на ръката 31–40 cm) при пациенти със затлъстяване. Ситуациите с хипертония с бяла козина не могат да бъдат напълно изключени, тъй като не са налични амбулаторни измервания на кръвното налягане за всички изследвани пациенти.

ICG и определяне на хемодинамични променливи

ICG, неинвазивен метод за хемодинамично наблюдение, се основава на връзката на Ом [10]. Той измерва моментните вариации на електрически знак през гръдната кухина [2], които след това се превеждат във вариации на кръвния поток през големите съдове, за да се получи ефективният ударен обем [10]. Поради диференциалните свойства да провеждат ток между кръвта и други биологични тъкани като мускули или кости, вариациите в електрическия импеданс представляват по същество вариации в ударния обем и нетното съдържание на кръв в гръдната аорта [2]. По този начин, когато TFC се повиши, гръдният импеданс спада, тъй като резултатите от импеданса се изразяват като реципрочна стойност на TFC [11].

Всички изпити по ICG бяха извършени от обучени техници от нашата клиника по хипертония и данните бяха получени по време на планирано посещение. Пациентите почиват в продължение на 5 до 10 минути преди процедурата и след това се измерва кръвното налягане при пациента в легнало положение, с глава повишена на 45 градуса. След това сдвоени електроди бяха поставени от всяка страна на шията и гръдната кухина [2], за да се открият вариациите в електрическия знак. Получените данни (стойности на кръвното налягане и ICG сигнали) се обработват и се изчислява ударния обем.

Останалите променливи, произведени от изхода на ICG, впоследствие бяха анализирани съгласно обобщена класификация, публикувана преди това от други [12]:

Променливи, които изразяват сърдечната работа: ударен обем, сърдечен дебит, сърдечен индекс и индекс на лявата сърдечна работа

Променливи, които изразяват състоянието на течността: съдържание на гръдна течност

Променливи, които изразяват системно съдово съпротивление: системно съдово съпротивление и системен индекс на артериално съответствие

Системното артериално съответствие (SAC) се дефинира като (10 x обем на легналия удар)/пулсово налягане в легнало положение и индекс на системно артериално съответствие (SACI) като (10 x сърдечен индекс в легнало положение)/пулсово налягане в легнало положение. ВАСИ

Резултати

Сто пациенти са мъже (49,5%) и средна възраст 54,6 ± 13,9 години. Средното систолично и диастолично налягане са съответно 136,5 ± 22,4 mmHg и 82,9 ± 5,1 mmHg. Средният ИТМ е 28,9 ± 5,1 Kg/m 2: 46 пациенти (22,7%) имат ИТМ между 20 и 24,9 Kg/m 2, 78 (38,6%) между 25 и 29,9 Kg/m 2 и при 75 пациенти (37,1%) ИТМ е ≥30 Kg/m 2. Според пола средните стойности на ИТМ са 28,5 ± 4,5 Kg/m 2 за мъжете и 29,5 ± 5,4 Kg/m 2 за жените (стр 0,05) между пациенти с нормално тегло и с наднормено тегло наблюдаваме, че разликите стават по-изразени с увеличаване на ИТМ. По този начин, при сравняване на затлъстяване (пациенти с нормално тегло и наднормено тегло) с наднормено тегло, наблюдаваме увеличение на CI (стр Таблица 1 Стойности на хемодинамичните променливи според категориите ИТМ нормално тегло, наднормено тегло и затлъстяване

Ние също така отбелязахме, че тези вариации не са нито прогресивни през 3-те степени на затлъстяване, нито статистически значими и, дори ако наблюдаваме увеличение на ударния обем и сърдечния обем с увеличаване на ИТМ, тези промени отразяват главно по-голяма телесна повърхност и по същество физиологичен по-голям сърдечен дебит. Освен това малкият брой пациенти със степен на затлъстяване ограничава интерпретацията на тези вариации през трите степени на затлъстяване (Таблица 3).

За по-нататъшно характеризиране на AP при пациенти със затлъстяване и хемодинамични фактори, свързани с лош контрол на кръвното налягане, търсихме разлики между пациенти с контролиран и неконтролиран HT (≥140/90 прекъсване), използвайки само променливи, коригирани спрямо теглото. След еднофакторния анализ установихме, че неконтролираните пациенти със затлъстяване имат по-голям ИТМ (стр Таблица 4 Стойности на хемодинамичните променливи при пациенти със затлъстяване с контролирана и неконтролирана хипертония

Що се отнася до SACI, коефициентът, свързан с неконтролираното HT, е - 1,383, което сочи към намалено съответствие като предсказващ фактор за труден за контрол AP. Освен това SACI е намален не само при пациенти със затлъстяване с неконтролирана ХТ, но и с увеличаване на теглото.

Дискусия

Затлъстелите хипертоници представят повишени стойности на CI и SVRI в сравнение с пациентите без затлъстяване. Въпреки това, най-важният хемодинамичен детерминант на неконтролиран систолен и/или диастоличен АР е повишеният CI. Като се вземе предвид, че AP е продукт на CO и SVR, и използвайки коригирани на тегло променливи, нашите резултати показват, че при пациенти със затлъстяване и хипертония вариациите в CI са по-важни при определянето на нивото на AP.

При пациенти със затлъстяване SAP и DAP са по-високи, отколкото при тези, които не са със затлъстяване, което отразява, че при тези пациенти има повишен риск от неконтролирана ХТ, за която изглежда допринася както CI, така и SVRI. Наблюдава се и повишен LCWI при пациенти със затлъстяване. Тази променлива, която е резултат от произведението на средното артериално налягане и CI, отразява повече по-високите нужди на сърцето при кислород при тези обстоятелства, отколкото самата повишена сърдечна дейност. Вероятно това е и причината, поради която при многовариантния анализ LCWI не е предсказвал неконтролирана НТ, тъй като се свързва повече с коронарния исхемичен праг и не представлява истинска мярка за контрактилитет.

По този начин промените в CI изглеждат най-подходящи за насочване на терапевтичните корекции в изследваната популация на хипертонично затлъстяване. Тези резултати са в съответствие с други публикувани по-рано [13,14,15,16], където затлъстяването често се свързва с повишен сърдечен дебит и CI, за да се постигне с по-високите метаболитни нужди. В този контекст изборът на антихипертензивни медикаменти трябва да се фокусира повече върху лекарства като бета-блокери или централно действащи агенти [3, 7], които могат да намалят сърдечния дебит и усилията, извършвани от миокарда за изпомпване на кръв през съдовете. Трябва да се имат предвид опасения относно наддаването на тегло, свързано с бета-блокерите, тъй като няколко проучвания са документирали връзка между бета-блокерите, наддаването на тегло и натрупването на висцерално затлъстяване [17, 18]. Централните агонисти в по-малка степен могат да бъдат втори избор главно поради по-неблагоприятния профил на страничните ефекти.

Стойностите на SVRI, с нормален интервал между 1970 и 2390 dyne.sec.cm - 5 .m 2, бяха системно високи при всички групи пациенти (нормално тегло, наднормено тегло и затлъстяване). Разликите са значителни между затлъстелите и затлъстелите и стават още по-изразени, когато се установи границата ≥140/90 mmHg. В тази връзка намаляването на SVRI, което е индиректно измерване на сърдечното допълнително натоварване, трябва да бъде част от антихипертензивния режим, като се използват средства като блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) и блокери на калциевите канали.

Забележително е обаче, че SVRI не е предсказвал неконтролиран HT при затлъстел пациент при многофакторния анализ. Въпреки че се очаква, че вазоконстрикцията допринася за високите нива на кръвното налягане, няколко причини могат да обяснят защо не сме забелязали това в нашата кохорта: нарастването на нивата на АР не е паралелно с нарастването на SVRI и липсата на знания за настоящите анти - хипертоничното лекарство, особено с лекарства, които пречат на артериалния тонус, не позволява да се интерпретира хетерогенността на намерените стойности на SVRI. Въпреки това се признава също така, че притъпеното намаляване на периферното съпротивление, въпреки увеличения ударен обем и CI, е често срещано откритие при затлъстяване [14, 16], което може да допринесе за наблюдаваните високи нива на SVRI. Някои фактори, които могат да обяснят това притъпено намаляване на тонуса на съдовите съдове, включват активиране на симпатиковата нервна система и освобождаване на вещества от адипоцитите [1], което води до високи нива на артериална резистентност.

Като се има предвид SACI, ние наблюдаваме по-ниски нива при затлъстели хипертоници, особено при пациентите с неконтролиран AP и при многовариантния анализ тази променлива е предсказваща за неконтролиран AP. По-ниските нива на SACI, представляващи индиректна артериална скованост, са свързани с по-голям риск от кръвно налягане ≥ 140/90 mmHg. Като се има предвид, че SACI произтича от съотношението на CI и пулсовото налягане, разумно е да се очаква, особено при тези с по-високи нива на кръвното налягане, по-високи стойности на пулсовото налягане и, едновременно с това, по-ниски нива на SACI.

Също така си струва да се отбележи, че пациентите със затлъстяване като цяло и тези с неконтролирано кръвно налягане имат по-ниски стойности на TFC. Въпреки че тези данни не сочат хиперволемия като определящ фактор за високото кръвно налягане в тази кохорта, липсата на данни относно употребата на диуретици ограничава интерпретацията на тези стойности. В модела на многовариантния анализ не включихме тази променлива, изразена в Ком и неприспособена към телесната повърхност, не отразява обема/m 2. Въпреки това вариациите на TFC могат да бъдат много чувствителни и да съответстват на разширяването на обема [19]. Полезността на измерванията на TFC е документирана по-рано в други проучвания, които се оказват полезни при пациенти с хипертония, за да помогнат за насочване на диуретичните корекции при тези, които са с увеличен обем на гръдната течност и хиперволемия [19,20,21], а също и при установена сърдечна недостатъчност, за да се идентифицира пациенти с риск от остра декомпенсация [22, 23].

Тази работа има ограничения, тъй като нейният ретроспективен характер и липсват няколко съответни данни. Един от най-важните в този контекст се отнася до информация за настоящите антихипертензивни лекарства към датата на прегледа на ICG, която не успяхме да съберем изцяло поради технически проблеми, свързани с архивите на данни и липсата на данни за обиколката на талията и коремното затлъстяване. ИТМ, макар и да отразява излишното тегло и да е основа за класиране на затлъстяването, не позволява да се идентифицират пациенти с предимно централно затлъстяване. Доказателствата в литературата относно патогенната роля на коремните мазнини са огромни и приносът на инсулинова резистентност, оксидативен стрес и дерегулиран синтез на хормони от мастна тъкан за сърдечно-съдови заболявания е добре документиран [24,25,26,27,28]. В нашата кохорта наблюдаваме високо разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването и, вероятно, стратифицирането на пациентите според стойностите на обиколката на талията би позволило подобряване на идентифицирането на хемодинамичния модел, свързан с този тип затлъстяване, по-често свързан с ХТ.

Важно е също да се посочат две други ограничения: първо, пациентите със сърдечни аритмии бяха изключени от това проучване и в общата хипертонична популация те представляват голям дял от пациентите. В тази връзка, тъй като изследването на хемодинамиката в тази специфична подгрупа е ненадеждно с ICG, неинвазивното определяне на CI и SVRI е компрометирано при тези пациенти. Второ, при класифицирането на пациенти с контролиран спрямо неконтролиран HT ние базирахме изключително на стойностите на AP, получени в деня на прегледа. Информацията за броя на лекарствата във всяка група, времето на проследяване в клиниката за хипертония или времето за постигане на контрол на кръвното налягане би описала по-добре разликите между двете групи.

Заключения

Приспособената антихипертензивна терапия за затлъстелия пациент трябва да се фокусира в баланса между CI и SVRI при всеки пациент. В нашата кохорта антихипертензивните лекарства, насочени към модулиране на сърдечния индекс, главно бета-блокери, и намаляване на SVRI като инхибитори на RAAS и блокери на калциевите канали изглеждат най-подходящи за контрол на кръвното налягане. Повишените нива на CI допринасят за по-висок риск от неконтролиран HT при затлъстяване, ситуация, при която корекцията на лекарства, които намаляват хиперинотропията, може да се подобри и да съкрати времето за контрол на кръвното налягане.