Хемоптиза

I. Проблем/състояние.

Хемоптизата, което буквално означава „изплюване на кръв“, се използва клинично за описване на отхрачване на кървави храчки.

хемоптиза

II. Диагностичен подход

А. Каква е диференциалната диагноза за този проблем?

Хемоптизата е свързана с безброй белодробни състояния, включително инфекция, злокачествено заболяване, съдови аномалии, нараняване и васкулит. Инфекциите включват бактериална пневмония, гъбични инфекции, туберкулоза и белодробен абсцес. Злокачествените заболявания могат да бъдат първични или метастатични. Съдовите аномалии включват аневризми, дисекация на гръдната аорта, белодробна емболия както тромботична, така и септична, както и артериални фистули.

Диференциалната диагноза включва също възпалителни състояния (напр. Хроничен бронхит или бронхиектазии), васкулит (особено грануломатоза с полиангиит (известен преди като грануломатоза на Вегенер)) и автоимунни заболявания (например синдром на Goodpasture и системен лупус еритематозус). Нараняването на белите дробове, независимо дали е външно от белодробна контузия, състояние след биопсия или инхалантно увреждане от аспирирано чуждо тяло или кокаин (т.е. „пукнатина на белия дроб“), също може да доведе до хемоптиза.

В допълнение, белодробна хипертония, тежка митрална стеноза и декомпенсирана застойна лява сърдечна недостатъчност могат да доведат до хемоптиза. При по-младите пациенти диференциалната диагноза трябва да бъде разширена, за да включва муковисцидоза и идиопатична белодробна хемосидероза.

Б. Опишете диагностичен подход/метод за пациента с този проблем

Първо, запазете спокойствие. Въпреки че популярните медии описват дори леката хемоптиза с висока остра смъртност, литературата не подкрепя това. Това възприятие обаче увеличава безпокойството както на пациентите, така и на доставчиците.

Често е трудно да се определи количествено количеството отхрачвана кръв и не е договорена ясно определена граница за масивен кръвоизлив, въпреки че са взети предвид обемите в диапазона от 200-500 ml. Рисковите фактори за масивна хемоптиза включват алкохолизъм, рак, аспергилоза, засягане на белодробната артерия и механична вентилация.

Въз основа на историята, хемоптизата често може да бъде разграничена от хематемеза (повръщане на кръв) или орофарингеално кървене. Опитайте се да получите продължителност, количество и спусъка за кървава кашлица. Получаването на свързани симптоми, свързани със специфични болестни състояния, може да помогне за стесняване на диференциалната диагноза.

1. Историческа информация, важна за диагностиката на този проблем.

Важно е да се разбере естествената история на храчките. Пяната кървава храчка е свързана с белодробен оток и следователно застойна сърдечна недостатъчност и белодробна емболия. Гнойните (т.е. жълти или зелени) храчки, предшестващи или свързани с хемоптиза, са по-показателни за инфекциозната етиология. Помислете дали да зададете на пациента си следните въпроси:

"От колко време кашляш кръв?"

"Как изглежда?"

„Дойде ли преди кръвта или кръвта започна наведнъж?“

"Колко кръв мислите, че имаше - само малко, като пяна, или много повече от това?"

„Контейнер от какъв размер сте напълнили или бихте могли да го напълните?“

Понякога пациентът вече е започнал да пълни леген за повръщане или друг контейнер за легло и скоростта на обема може да се изчисли от това колко бързо са напълнили този контейнер. Винаги не забравяйте да извлечете анамнеза за тютюнопушене или вдишване на други (остри) разяждащи и (отдалечени) канцерогенни вещества.

Потърсете асоциирани симптоми, като болка в гърдите, т.е. плевритна болка, свързана с белодробна инфекция или белодробна емболия, срещу болка, излъчваща се в гърба, свързана с дисекация на гръдната аорта.

Прегледът на системите, чувствителни към рискови фактори на белодробна емболия, трябва да увеличи клиничното подозрение за наличие на съсирек. Ако обмисляте септични емболии, извлечете анамнеза за интравенозно използване на наркотици или скорошен съдов достъп чрез централна линия, пейсмейкър или дефибрилатор.

За инфекция помислете да попитате: „Имали ли сте треска, студени тръпки, треперене, нощно изпотяване, неразположение, умора или намален апетит?“ За туберкулозата ще бъдат важни въпроси относно имунната супресия, излагането на ХИВ, пътуването в чужбина или лишаването от свобода.

Когато обмисляте злокачествено заболяване, прегледайте историята на тютюнопушенето, експозицията на азбест, рецидивираща пневмония, неволно отслабване, фамилна анамнеза и по-хронична хемоптиза.

Ако се подозира васкулит (особено при обмисляне на грануломатоза с полиангиит), не забравяйте да преследвате пикочни симптоми, особено хематурия: „Урината ви е променила цвета си или е изглеждала кървава?“ Ако се подозира системен лупус еритематозус, може да има анамнеза за миалгия, умора, треска, обрив и промяна на теглото.

Декомпенсирана сърдечна недостатъчност може да бъде предизвикана с „Използвате ли повече възглавници, за да спите спокойно през нощта? Увеличава ли се теглото ви? Имате ли влошено подуване на краката? ” Тежката митрална стеноза може също да се прояви със симптоми на застойна сърдечна недостатъчност.

Предполага се, че при възрастни пациенти муковисцидозата и идиопатичната белодробна хемосидероза биха били част от известната им минала медицинска история.

2. Маневри за физически преглед, които вероятно ще бъдат полезни при диагностицирането на причината за този проблем.

Внимателното изследване на орофаринкса и назофаринкса със силен източник на светлина и острие на езика може да даде диагностични следи за васкулит и да помогне да се потвърди, че източникът на кървене е орофарингеален, а не белодробен.

Макар и неспецифични, пукнатините могат да локализират кървене в левия или десния бял дроб. Шумът може да увеличи подозрението за митрална стеноза. Разширението на яремната вена може да увеличи подозрението за декомпенсирана сърдечна недостатъчност или белодробна хипертония.

3. Лабораторни, рентгенографски и други тестове, които могат да бъдат полезни при диагностицирането на причината за този проблем.

Рутинната диагностична работа включва:

Пълна кръвна картина (CBC)

Изчерпателен метаболитен панел (CMP) - повишеното BUN може да е показателно за консумираната кръв; анормалните чернодробни функционални тестове могат да са показателни за коагулопатия, вторична вследствие на чернодробно заболяване; намаленият общ белтък и албумин или хиперкалциемия може да са показателни за белодробно злокачествено заболяване.

Протромбиново време/международна нормализирана дажба (PT/INR)

Частично тромбопластиново време (PTT)

Рентгенография на гръдния кош, за предпочитане заден-преден и страничен изглед.

Други диагностични тестове, които могат да бъдат полезни при съмнение за етиология:

Посявки на храчки и кръв при предполагаеми инфекциозни причини с киселинно-устойчиви бактериални култури на храчки и кръв при съмнение за туберкулоза. При по-млади пациенти помислете за тестване за ХИВ. Помислете за „Пневмония панел“, който включва серум, урина и антиген за измиване на носа и/или серологични тестове за легионела, пневмокок, микоплазма и вирусни изследвания.

D-димер, ако е ниска до междинна вероятност преди теста; ако е положителен, следвайте КТ протокол за белодробна емболия или вентилационно перфузионно сканиране със или без венозен доплер на долните крайници. Не забравяйте, че D-димерът може да бъде повишен при всякакъв вид съсирване, дори при повторно белодробно кървене. С ниска до средна вероятност преди теста, отрицателният D-димер изключва белодробната емболия, както и дисекцията на гръдната аорта.

Сърдечни маркери, мозъчен натриуретичен пептид (BNP) и електрокардиограма (ЕКГ) са необходими за потвърждаване на декомпенсирана застойна сърдечна недостатъчност, ако се подозира от анамнеза и физически преглед.

При съмнение за грануломатоза с полиангиит са подходящи ANCA и анализ на урината. В допълнение, ANA, C3 и C4, криоглобулини, хепатитна серология и ХИВ скрининг може да са важни за изключване на други етиологии.

Помислете за трансторакална ехокардиография като тест от първа линия, ако подозирате белодробна хипертония, митрална стеноза или инфекциозен ендокардит, водещ до септична белодробна емболия. Трансезофагеалната ехокардиография все още може да бъде оправдана, ако първоначалната ехокардиограма е неубедителна.

Токсикологията на урината може да бъде от полза при съмнения за „пукнатина на белия дроб“, ако пациентът не е в състояние да даде анамнеза.

В. Критерии за диагностициране на всяка диагноза от горния метод.

Хроничният бронхит се определя като кашлица, продуктивна на храчки за най-малко три месеца в годината в две последователни години. Счита се за вид хронична обструктивна белодробна болест.

Пневмонията се определя клинично като рентгенографско доказателство за инфилтрат, със или без микробиологични данни, и свързаните клинични симптоми на треска, кашлица, отделяне на храчки и/или плевритна болка в гърдите.

Туберкулозата може да се изключи, когато три последователни киселинно бързи бацилови култури са отрицателни.

Бронхиектазията се диагностицира чрез компютърна томография с висока разделителна способност (CT) и тестване на белодробната функция.

Злокачествените заболявания и абсцесът ще имат характерен рентгенографски вид, но могат да бъдат объркани помежду си. И двамата се нуждаят от тъканна биопсия или чрез бронхоскопия, радиологично направлявана иглена биопсия или торакоскопия за потвърждаване на диагнозата. Грам оцветяване също може да бъде полезно.

Съдови аномалии, включително аневризми, дисекация на гръдната аорта и белодробна емболия, са изчислена томографска ангиография (CTA) диагноза. Някои артериални фистули могат да бъдат рентгенографски видими, но други може да изискват бронхоскопска визуализация. Инфекциозният ендокардит се определя от модифицирани критерии на Дюк.

Грануломатозата с полиангиит, независимо дали ANCA е положителна или отрицателна, изисква тъканна диагностика на белодробни или бъбречни лезии, но не и двете. Системният лупус еритематозус има специфични диагностични критерии, написани от Американския колеж по ревматология.

Белодробната хипертония, митралната стеноза и лявата систолна сърдечна недостатъчност се характеризират със специфични ехокардиографски критерии.

Нараняването на белия дроб, независимо дали е травма или инхалатор по произход, може да бъде диагностицирано чрез анамнеза и клиничен преглед. Рентгенографията може да бъде от помощна помощ.

Г. Прекалено използвани или „пропилени“ диагностични тестове, свързани с оценката на този проблем.

Поради осъзнатата връзка между хемоптизата и острата смъртност, пациентите с хемоптиза често се поставят на по-високо ниво на грижа от необходимото. Те също се подлагат на тестове, които са с минимална полза. Диагностичното тестване трябва да се основава на диференциална диагноза, разработена от солидна анамнеза и физикална. Поради големия брой етиологични процеси се предпочита поетапен подход към диагностичното изследване.

Силно обмислете PA и страничните изгледи за рентгенография на гръдния кош, а не просто преносими филми за по-голям диагностичен добив.

КТ често е необходимо, но не е от съществено значение за тренировка, така че е подходящо да се започне с обикновена рентгенография на гръдния кош. Ако КТ се счита за необходимо, помислете дали диагнозата изисква контраст или не, и ако да, какъв фазов контраст ще бъде най-диагностичен.

CTA на артериалната фаза изследва аномалии в системния артериален контраст, например, аортна дисекция, аортна фистула, докато венозната фаза изследва аномалии в белодробния артериален контраст, например, белодробна емболия. По този начин знаейки какво търсите, ще определи кога след контрастния болус изображенията ще бъдат получени.

Бронхоскопията е намалила добива и вероятно не е показана при пациенти на възраст под 40 години, непушачи, с по-малко от 1 седмица хемоптиза и които имат нормална рентгенова снимка на гръдния кош.

III. Управление, докато процесът на диагностика продължава

А. Управление на хемоптизата.

Първото клинично решение трябва да бъде дали да се интубира пациента за защита на дихателните пътища. Пациентът ще се нуждае от интубация, ако не е в състояние да изчисти кръвта или други секрети, в екстремни части, при неинвазивна вентилация, поддържаща положително налягане, или ако има влошена хемодинамика или спад в ментацията въпреки интервенциите.

Ако е възможно да се локализира кървенето, може да се наложи да се извърши интубация на главния ляв или десен бронх, за да се изолира кървенето и да се защити другият бял дроб. Пациентите, изискващи интубация, може да се нуждаят от по-спешна бронхоскопия или артериография за изолиране на кървене.

Ако подозирате туберкулоза, въздушната изолация трябва да бъде наредена емпирично, за да се защитят други пациенти и доставчици.

Теоретично непрекъснатата вентилация с положително налягане може да играе роля чрез прилагане на положително налягане (т.е. тампонада), за да се позволи съсирването.

Непрекъсната пулсова оксиметрия

Газове в артериалната кръв (ABG)

CBC с диференциал

D-димер (ако са ниски до междинно модифицирани критерии от Женева, ако високи преминават веднага към изображения на белодробна емболия)

Тип и екран

Рентгенова снимка на гръдния кош (задна-предна и странична), преносима (предна-задна) рентгенова снимка на гръдния кош, ако пациентът не може да стои изправен или хемодинамично нестабилен

Поискайте стари записи (с особено внимание на предишни тестове за белодробна функция, CT и белодробна функция)

Намаляване на кашлицата (т.е. чрез намаляване на белодробната „травма“ от кашлица, съсирекът може да се организира и кървенето спира):

Декстрометорфан 10-20mg на всеки 4 часа PO, ако е необходимо

Бензонатат 100 mg на всеки 4 часа PO, ако е необходимо

Кодеин 10-20mg на всеки 4-6 часа PO, ако е необходимо

Морфин 1-2 mg на всеки 2-4 часа IV/IM, ако е необходимо

(Гуайфенезин е отхрачващо средство и няма да е от полза)

В зависимост от естеството на антикоагулационния тип и причината на пациента може да са необходими витамин К, прясно замразена плазма, тромбоцити, протамин и/или протромбинов комплексен концентрат.

Б. Общи клопки и странични ефекти от управлението на този клиничен проблем

Фокусирането върху кръвта, която пациентът отхрачва, а не причината за хемоптизата, е основната ловувка на лечението. За да се избегне тази ловушка, трябва да се получи точна история, но това може да е трудно с паниката, която откровената кръв може да причини у пациента, семейството и помощните доставчици.

Ако пациентът не може да предостави анамнеза, трябва да се направи важно разграничение бързо. Или пациентът е хипоксемичен поради кръвоизлив в белите дробове, което трябва да понижи прага за интубация, или те са тревожни поради висцералното въздействие на хемоптизата и изискват успокояване с контрол на симптомите. Ако прилагането на антитусивно средство и корекция на коагулопатията е достатъчно, за да спре или забави хемоптизата, направете това първо и след това отново се обърнете към пациента.

За пациента и медицинския персонал всяко количество кръв, принудително изхвърлено от устата, е твърде много. Поради това е важна многократната оценка на леглото, за да се прецени дали хемоптизата се подобрява или влошава. Ако хемоптизата се подобрява поради горните интервенции, значи сте увеличили времето за ангажиране с диагностично проучване. Ако хемоптизата се влошава, особено с увеличаване на дихателната и сърдечната честота, прагът за интубация трябва да намалее.

Допълнителното диагностично изследване, както е посочено по-горе, обикновено, но не винаги, включва КТ на гръдния кош. Клиничното подозрение за основната етиология трябва да доведе до решението дали изображението е необходимо и ако да, какъв тип сканиране трябва да се получи.

Пневмония или злокачествено заболяване често се наблюдават на CT гръден кош без контраст. Въпреки това, лезиите се характеризират по-добре с контраст, отколкото без, или чрез използване на CT с висока резолюция на гръдния кош. Контрастното приложение носи риск от бъбречно увреждане, а сканирането с висока разделителна способност включва повишена разделителна способност, поради което клиничните ползи от диагнозата трябва да се преценят спрямо тези рискове.

CTA на гръдния кош (артериална фаза) е най-подходящ за съмнения за аневризми, дисекции на гръдната аорта и артериални фистули.

Ако се подозира белодробна емболия като причина, получете CTA на гръдния кош (венозна фаза, т.е. „CT PE протокол“). Ако пациентът има непоносимост към багрило поради алергия или бъбречно увреждане, помислете дали да не използвате вентилационно перфузионно сканиране със или без венозни доплери на долните крайници.

CTA на двете фази на гръдния кош може да се използва в случаите, когато причината е неясна и ползите от диагнозата надвишават вредите от радиацията и контраста.

Емболия на бронхиалната артерия (BAE) или хирургическа интервенция може да са необходими в случай на масивна хемоптиза или рецидивираща хемоптиза.

Изследването на белодробната функция може да бъде полезно за диагностициране на обструктивно или рестриктивно белодробно заболяване, което може да причини хемоптиза. Малко вероятно е това да е полезно или да се получи остро, но може да бъде посочено при проследяване, ако основната причина за хемоптизата все още е неясна.

По-нататъшното диагностично тестване също ще бъде обусловено от клинично подозрение. Предполагаемата етиология трябва да бъде хипотезирана въз основа на анамнезата, съответните констатации от изпита и наличните диагностични данни. Тази диагноза и всички подходящи различия трябва да бъдат преследвани. Не се препоръчва цялостно тестване под формата на диагностично тестване и рентгенология.

Подозирана инфекциозна причина:

Повторете кръвни култури (x3 при съмнение за инфекциозен ендокардит)

Култура и чувствителност на храчките

„Пневмония панел“ (виж по-горе)

Екран на човешкия имунодефицитен вирус (ХИВ)

При съмнение за туберкулоза:

Киселинна кръвна култура, устойчива на киселини

Бързи бацили на храчки дневно x3

Подозирана сърдечна причина:

Мозъчен натриуретичен пептид (BNP)

Повторете сърдечните маркери

Предполагаема възпалителна причина:

Анти-неутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA)

Антинуклеарни антитела (ANA)

Назална канюла (NC)

Непрекъсната вентилация с положително налягане (CPAP)

Декстрометорфан 10-20mg на всеки 4 часа PO, ако е необходимо

Бензонатат 100 mg на всеки 4 часа PO, ако е необходимо

Кодеин 10-20mg на всеки 4-6 часа PO, ако е необходимо

Морфин 1-2 mg на всеки 2-4 часа IV/IM, ако е необходимо

Какви са доказателствата?

Ramírez Mejía, AR, Méndez Montero, JV, Vásquez-Caicedo, ML, Bustos García de Castro, A. „Радиологична оценка и ендоваскуларно лечение на хемоптиза“. Curr Probl Diagn Radiol. об. 45. 2016. с. 215-24. (Този преглед обсъжда патофизиологията на хемоптизата във връзка с кръвоснабдяването на белите дробове. Той също така разгражда различните образни методи и подчертава коя модалност може да е най-добрата за идентифициране на точното място на кървенето. Той подчертава ролята на бронхоскопията и КТ ангиография и как информацията, получена от тези проучвания, се използва при емболизация на бронхиалната артерия или хирургични интервенции.)

Йендамури, С. „Масивен кръвоизлив в дихателните пътища“. Клиники по гръдна хирургия. об. 25. 2015. с. 255-260. (Този преглед се фокусира върху лечението на пациенти с масивна хемоптиза. Той дава ясни очертания за приближаване на такива пациенти в клиничната обстановка.)

Larici, AR, Franchi, P, Occhipinti, M, Contegiacomo, A. „Диагностика и управление на хемоптизата“. Diagn Interv Radiol. об. 20. 2014. с. 299-309. (Тази статия е написана също в контекста на прегледа на анатомията на белите дробове и начините за локализиране на източника на кървене при пациент с хемоптиза. Авторите представят алгоритми за управление както за масивна, така и за немасивна хемоптиза.)

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.