Целта на този преглед е да разшири познанията ни за ролята на фосфатите, особено неговото изчерпване, пренебрегвано състояние в клиничната ситуация.

следдипломно

Основна патофизиология/биохимия

Намаленият протеинов синтез е описан в експериментални проучвания като свързан с ограничено хранене.29 Заключението е, че за производството на АТФ е необходимо повишено количество фосфат, което от своя страна е предпоставка за протеинов синтез (поддържане на азотния баланс) и апетит. Това показва, че изчерпването на фосфатите води до анорексия, като допринася за нисък протеинов синтез.

Нормалните серумни концентрации на фосфат не възпрепятстват съществуващото цялостно изчерпване на фосфатите в тялото с ниско вътреклетъчно азот в басейна (по-ниско съотношение фосфат/азот) .30 Гладуването със загуба на тегло води до отрицателен азотен баланс, засягащ скелета, мускулите и хормони, с промени в хранителния статус на протеините (ниски концентрации на албумин). Ниският серумен албумин е късна и тежка проява на недохранване с протеинова енергия, ако има наслагвана инфекция.

Когато анаболизмът се индуцира от висок енергиен прием - и по-специално въглехидрати - като основен източник на енергия, фосфатът се прехвърля от серума в клетките, като по този начин се поражда хипофосфатемия. приоритет и повишена нужда от фосфат за фосфорилиране и синтез на протеини.31 Вътреклетъчното улавяне на фосфат е описано, когато метаболизмът преминава от липолиза към гликолиза.30 Това се отнася до блокиране на вътреклетъчното използване на фосфат без необходима промяна в съотношението фосфат/азот. Тъй като фосфатът участва в почти всички клетъчни процеси, специфичните нарушения в различни условия са още по-трудни за идентифициране.

Ниските нива на АТФ в червените кръвни клетки причиняват хипоксия и хемолиза, докато контрактилитетът е намален в миокарда и дихателните мускули.4 32 Експериментално индуцирано изчерпване на фосфатите засяга генерирането на енергия в лявата камера, влошавайки контрактилната сила на миокарда. ниво на извънклетъчен фосфат, тъй като средство за мембранен транспорт е пасивната дифузия. Съобщава се за ниски нива както на АТР, така и на 2,3 дифосфоглицерат при хипофосфатемия при пациент с нервна анорексия.34 Ниски нива на АТФ в левкоцитите нарушават имунофункцията. до серумни нива (концентрациите са около 100: 1), засяга първо фосфорилирането на креатина до креатинин фосфата, който е основният донор на фосфат към аденозин дифосфат.1 4 32 На второ място, ресинтезата на АТФ е намалена. Електролитичният дисбаланс в клетъчните мембрани, причинен от намалена активност на аденозин трифосфатазата, води до вътреклетъчно натрупване на калций, натрий, хлорид и вода. Това вероятно е механизмът на отока, описан при пациенти с нервна анорексия, а също и при недохранване с протеинова енергия.

Съобщава се за нарушения на киселинно-алкалния баланс и електролитния статус в случаите на анорексия и при изчерпване на фосфатите.5 11 30 36 37 Лактатна ацидоза и рабдомиолиза могат да бъдат причинени от нарушен метаболизъм на фосфатите.30 Сравнимо състояние е описано при анорексия нервно болен, който е имал метаболитна алкалоза и респираторна ацидоза.6 Гладуването с тежки хранителни дефицити може да ускори загубата на фосфат чрез урината

Кетонните тела, произведени от глад, и/или млечните киселини, получени при физическо обучение, водят до излишък на водородни йони. Фосфатният буфер, чийто основен източник е костта, елиминира тези йони. Bone, динамично съхранение на калций и фосфат, помага за регулиране на състава на извънклетъчната течност. Ранен признак на изчерпване на фосфатите при жените е загубата на калций чрез урината и повишен риск от хиперкалциемия.27 При пациенти с анорексия невроза са наблюдавани значително по-високи серумни концентрации на калций и по-ниски серумни фосфати, отколкото при контролите.39 Хиперкалциемията е свързана сама по себе си с риск от заболеваемост и смъртност.

Животните, хранени с диета с ниско съдържание на фосфати, развиват анорексия и повишена костна резорбция.40 41 Катаболитно състояние, като глад, мобилизира фосфат както от скелетните мускули, така и от костите. Резорбцията на скелета поради киселинно състояние може да обясни ниското съдържание на минерали в костите и е резултат от ацидоза (фиг.2) .42 Костната резорбция доставя алкали в кръвта и урината.

Разлагане на скелета.

Установено е, че резорбцията на фосфат в бъбреците е намалена при метаболитна ацидоза.38 Висока екскреция на фосфат в урината поради изключително нисък праг за резорбция на фосфати е описана и при пациент с анорексия нервна.34 Чрез орално или интравенозно добавяне на фосфат, може да се увеличи екскрецията на фосфат и киселина чрез урината. Тази ацидотична корекция, произведена чрез пренастройка на изчерпването на фосфатите, води до увеличаване на теглото.

Експериментални проучвания върху животни показват, че ускореният растеж, въпреки приемливия прием на фосфат, предизвиква симптоми на изчерпване на фосфатите.43 44 Изчерпването на фосфатите преди или по време на пубертета може да повлияе на метаболизма на хондроцитите в растежната плоча - като по този начин инхибира растежа на дългите кости. Нисък ръст е описан при един пациент с нервна анорексия, който се е заразил с болестта на възраст от 11 години.45 Тя е имала леко повишени стойности на серумен фосфат, вероятно резултат от освобождаването от костите във връзка с колапса на главата на бедрената кост.

Клинични последици

При пациенти с нервна анорексия гладуването, повръщането, злоупотребата с лаксативи и физическите упражнения допринасят за отрицателен фосфатен баланс. Загубата на фосфат чрез изпражнения и урина, в допълнение към ниския прием по време на периоди на ускорен растеж (пубертет), може да причини симптоми на изчерпване на фосфатите. Появата на хипофосфатемия при нервна анорексия, съпътстваща хранително възстановяване, може да разкрие фосфатен дефицит. Избягването на храни, съдържащи фосфати (богати на протеини) (мляко, риба, месо, яйца), когато се комбинира с нисък енергиен прием (недохранване с протеинова енергия), изчерпва фосфатния басейн в организма, което води до субнормални серумни концентрации на фосфати. Измерването на концентрацията на серумен фосфат дава малко информация относно общия фосфатен пул.

Протеиново недохранване при 12-годишно момиче и 9-годишно момче, предразположено към подхранване на хипофосфатемия.18 Известно е, че нивото на серумния фосфат е свързано с възрастта и растежа и че резорбцията на фосфат в бъбреците е по-висока при растящите младежи, отколкото при възрастни и също е описано експериментално.43 49 Това показва повишената нужда от фосфат по време на растеж.

От клиничните проучвания е очевидно също така, че нивото на прием на фосфати е тясно свързано с растежа на тялото и че рискът от изчерпване на фосфатите се увеличава по време на периоди, когато скоростта на растеж е висока.43 Физическият растеж и минерализацията на дългите кости по време на пубертета са свързани с високи нива на серумен фосфат.

При възрастни хипофосфатемията причинява остеомалация и рахит при деца. Изчерпването на фосфатите и хипофосфатемичният рахит при деца забавя растежа. В експериментални проучвания изчерпването на фосфатите ограничава наддаването на тегло и причинява смущения в растежа

Установено е, че пациентите с анорексия нервоза имат остеопороза, със значително намален обем на трабекуларна кост при биопсия.52-54 Недохранването по време на достигане на пикова костна маса може да обясни ниската костна маса на пациентите с нервна анорексия.55 Загубата на костна маса придружава загуба на тегло? Известно е, че теглото за височина е свързано с минералната плътност на костите при пациенти с анорексия, както и при контролите.56 Загубата на тегло е свързана с дебилност поради изчерпване на фосфатите, докато увеличаването на теглото е опасно, освен ако не се дава достатъчно фосфат по отношение на енергията Възстановяването на телесното тегло също подобри костната маса, преди да се коригира нивото на естроген, което показва важността на цялостното доставяне на хранителни вещества, за да предизвика оптимално нарастване на тъканите.

Високото разпространение на сколиозата (24%) сред балетисти с нервна анорексия може да се дължи и на загуба на фосфат, причинена от диети и интензивни тренировки. Бергенгрен публикува резюме, представящо хипотезата, че анорексия невроза и сколиоза се развиват поради изчерпване на фосфатите.44 Хипофосфатемия и лумбална сколиоза в гръбначния стълб и некалцифициран остеоид са наблюдавани в илиачния гребен на пациент с нервна анорексия.58 59 Изчерпването на фосфатите може също да обясни феморалната глава колапс при друг пациент с нервна анорексия.45

Предполага се, че животозастрашаващи усложнения, свързани с повторно хранене при нервна анорексия, са причинени от хипофосфатемия с вътреклетъчно изчерпване на АТФ.60 Ниското ниво на серумен фосфат е фатално и може да доведе до внезапен сърдечен арест при пациенти с нервна анорексия. клинична ситуация в два случая по време на общо парентерално хранене (таблица 1) .61 Измерванията с електрокардиография разкриват удължаване на QT интервала. Не се дискутира влиянието на серумния фосфат. В един от случаите сърдечна недостатъчност е възникнала вследствие на тежка хипофосфатемия въпреки пероралното добавяне на фосфат.62 В друг доклад са открити различни електрокардиографски аномалии при 86% от пациентите с нервна анорексия.63 Тъй като смъртта е внезапна и неочаквана при неизвестен брой на пациентите, хипофосфатемията - но по-вероятно изчерпването на фосфатите (поради недохранване) въпреки нормалните нива на серумния фосфат - може да бъде причиняващият фактор. Schockenet al заключава, че са необходими по-нататъшни клинични проучвания, за да се дефинират по-добре пълните ефекти на анорексията и глада върху сърцето и да се определи идеалният метод за хранителна рехабилитация.25

Последователност на събитията след въвеждане на общо парентерално хранене (TPN) при двама кахектични пациенти (Weinsier и Krumdieck, 1981 61)

Клинично при анорексия нервна хипофосфатемия може да участва в развитието на сърдечна аритмия и да обясни малкия размер на сърцето и обратимата кардиомиопатия.60 64 65 Други симптоми от сърцето, като брадикардия поради атрофия на миокарда и левокамерна дисаритмия описани в доклади за случаи. Намален обем на инсулт и кардиомиопатия са описани при други популации пациенти във връзка с хипофосфатемия.66 Подобряване на миокардната функция се наблюдава при коригиране на хипофосфатемията.66 67

Хипофосфатемия е описана при пациенти с нервна анорексия с неврологични усложнения, остра бъбречна и дихателна недостатъчност, застойна сърдечна недостатъчност, вероятно поради комбинация от намален прием на фосфати и увеличена загуба чрез урината, и утаена чрез повторно хранене.6 12 24-26 34 39 60 68 69 Деца с недохранване с протеинова енергия, подложени на повторно хранене, могат да страдат и от дисфагия в допълнение към хипофосфатемия.18 При мъж с полуобразна хипофосфатемия поради алкохолно отравяне причинява дисфагия70. дизартрия. Ахалазия, намалена подвижност на хранопровода поради загуба на неврологична регулация е описана при anorexia nervosa.60 Неврологичните нарушения, причинени от хипофосфатемия, могат да бъдат тежки, причинявайки делириум, парализа и дори смърт.19 31 60 61 64 69 71 При пациенти с анорексия нервна, периферна сензорна невропатия също е налице.11 Продължителното гладуване при някои пациенти може да е причинило церебрална атрофия.

Лечение/профилактика

Големи количества хранителни вещества могат да доведат до сърдечна, белодробна, хематологична и нервно-мускулна дисфункция и трябва да се изчисли количеството на дадения фосфат. Това състояние, описано както при анорексия, така и при недохранване на бебета, се нарича „синдром на повторно хранене“ .17 В клиничната обстановка липсват най-вече знания в областта на повторното хранене и как да се намали рискът от хипофосфатемия. Фигура 3 дава няколко насоки, взети от цитираните препратки, които биха могли да бъдат полезни. Като подходяща доза в началната фаза се предлага два mg фосфат/kg телесно тегло в продължение на шест часа и серумният фосфат ще бъде възстановен в рамките на 36 часа.72 Остра дихателна недостатъчност настъпва при пациенти с хипофосфатемия с анорексия нервна. нервно-мускулна дисфункция. Бързото подобрение след добавяне на фосфат в продължение на една седмица и стабилизираното ниво на серумен фосфат (1,2–1,5 mmol/l), показват участието в изчерпването на фосфатите.

Указания за повторно хранене.

Не само парентерално/интравенозно хранене, но също така ентерално и перорално хранене причинява хипофосфатемия, ако количеството на дадена енергия е повече от допустимото и може понякога (макар и не неизменно) да бъде свързано с клинични нарушения.68 70 73 74 Важно е да бъдете осъзнавайки вредните ефекти на излишъка от хранителни вещества.70 74 75 Лечението с парентерално хранене без добавяне на фосфати е най-вероятно причината за хипофосфатемия.76 77

От съществено значение е да се следи концентрацията на серумен фосфат при пациенти в риск, например всички недохранени юноши и пациенти с анорексия невроза.78 79 „Преяждането“, извънредно висок енергиен прием, причинява хипофосфатемия при нервна анорексия.80 По този начин количеството на дадената енергия трябва да се изчислява индивидуално за всеки пациент и да се доставят всички хранителни вещества, които може да липсват и са необходими в увеличено количество поради внезапно индуцирания анаболизъм. Може да се наложи добавяне на фосфати.57 79 С 6,8 mmol/l общо парентерално хранене (TPN), нито едно не става хиперфосфатемично. 76 TPN от 13,6 mmol/l намалява риска от намаляване на серумния фосфат, като същевременно увеличава разпространението на хиперфосфатемия. Нежеланите реакции и усложненията, които могат да се развият, са изброени в каре 2.

Каре 2: Странични ефекти и усложнения

Хипокалциемия и свързаната с нея тетания (също трябва да се коригира).

Хиперкалиемия (ако соли на калиев фосфат).

Диария (с перорално прилаган фосфат).

Превишение на обема (ако натриев фосфат).

Важно е да се осъзнае, че последиците от хипофосфатемия в състоянието на повторно хранене, например дори когато се дава достатъчно количество фосфат, са далеч по-сериозни, отколкото при хронично изчерпване на фосфатите.4 В ранната фаза, сърдечни смущения, високо кръвно натиск, оток и неврологични усложнения се дължат на хипофосфатемия. При нервна анорексия това състояние е животозастрашаващо

По този начин хипофосфатемията при чувствителни условия трябва да бъде коригирана. Превенцията или профилактичното лечение изглежда най-добрият начин за справяне и избягване на последиците от хипофосфатемията при пациенти с анорексия, както и при други състояния с повишен риск от изчерпване на фосфатите.81 Въпреки това се препоръчва 1 g (32 mmol) трябва да се дава най-много за 24 часа и да се следи внимателно серумният фосфат и скоростта на повишаване на уринарния фосфат.67 Пероралният фосфат може да се дава в доза до 3 g (96 mmol)/ден (~ 1 mg елементарен фосфат/ml обезмаслено мляко = 1g (32 mmol)/l)

Ежедневният прием с диета може да варира в зависимост от количеството протеин и източника на протеин (наличността е различна). От 0,6–2,0 g (19,2–64 mmol/l) често се наблюдава при балансирано хранене. Повишеното търсене на фосфат при анаболизъм трябва да бъде задоволено и даденото количество трябва да се изчисли според наличната енергия и количеството въглехидрати. Необходимостта от енергия за оптимално наддаване на тегло трябва да бъде изчислена внимателно

Трябва да се обмисли ежедневно проследяване на серумния фосфат, както и адекватно допълване с фосфат. В някои рецензии се дават съвети за лечение и как да се лекува тежка хипофосфатемия.3 78 Необходими са повече фосфати при състояние с множество причини за хипофосфатемия и, ако тя е продължителна, в сравнение с единични причини и краткосрочно нарастване на теглото и риска на симптомите на хипофосфатемия при хранителната рехабилитация на пациенти с анорексия нервоза показват важността на по-индивидуализираните диетични насоки.

Заключение

От тези доклади за случаи и прегледи на последиците от хипофосфатемията трябва да се научи и запомни много. Първо, трябва да се знае дисбалансът в присъствието на неразпознат серумен фосфатен спад в метаболизма с възможния фатален изход. На второ място, недохранването със загуба на тегло, например всички състояния с полугладуване и свързана с болестта кахексия, са високорискови условия за изчерпване на фосфатите. Трето, хранителната рехабилитация е от значение и животоспасяваща, ако е индивидуализирана и се дава в съответствие с насоките за приложение на фосфати.