Д-р Оливър Стар, Прегледано от д-р Адриан Бонсал | Последна редакция на 24 февруари 2017 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

хирургия

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Стомашна язва (стомашна язва) статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Хирургия на язва и нейните усложнения

В тази статия
  • Историческа и глобална перспектива
  • Показания за операция
  • Избирателни хирургични процедури
  • Усложнения след планова операция
  • Управление
  • Спешни хирургични процедури

Историческа и глобална перспектива

Тази статия ще обобщи избираемите хирургични процедури, които в миналото са били използвани за язвена болест и последиците от такава хирургия. Понастоящем тези процедури са почти остарели, но може да има някои пациенти в напреднала възраст, които са претърпели такава операция.

Набиращи популярност статии

Той също така ще опише показанията за спешна операция при пептични язви и произтичащата от това заболеваемост и смъртност.

Анализът на данни от Обединеното кралство [1] и САЩ [2] показва, че елективната хирургична операция за язвена болест вече е „почти изчезнала“. Това се дължи на антиацидните лекарства, лечението на Helicobacter pylori и осъзнаването на стомашния ерозивен ефект на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Необходимостта от планова хирургия обаче намаляваше още преди да се появят тези лечения, което предполага промяна в естествената история на пептичната язва.

Въпреки това има някои възрастни пациенти, които все още са живи и са претърпели планова операция, така че е полезно да се знаят ефектите от процедурите.

Освен това, скоростта на спешна операция за язвена болест, макар и рядка, остава почти постоянна от 80-те години насам. Основните показания за спешна операция са кръвоизлив и перфорация. Стеноза с обструкция на стомашния отток и потенциална злокачествена промяна са по-редки показания.

Пушенето, употребата на тежък алкохол, употребата на кокаин и ХИВ са рискови фактори за перфорация на пептична язва [3] .

В някои части на развития свят се изчислява, че 90% от децата са заразени с H. pylori на възраст до 5 години. Предполага се, че това води до високи нива на язвена болест, въпреки че данните са трудни за получаване [4] .

Показания за операция

Вариантите за злокачествени язви са обсъдени в отделната статия за рака на стомаха.

Избирателни хирургични процедури

Оценени са различни избираеми процедури за пептична язва [5]. Операциите, които се използват традиционно, са:

  • Билрот I гастректомия.
  • Гастректомия на Billroth II или Pólya.
  • Трънкова ваготомия и пилоропластика.
  • Силно селективна ваготомия.

В миналото стомашните язви са били най-добре отстранявани заедно със зоната за секреция на гастрин на антрума (постигната чрез гастректомия на Billroth I).

Язвата на дванадесетопръстника се лекува или чрез отстраняване на тялото и по-малка крива на стомаха (където се случва предимно секреция на киселина) или чрез разделяне на вагината. Тъй като това може да попречи на изпразването на стомаха, то се извършва или с гастроеюностомия, или с пилоропластика. Само гастроеюностомия се използва понякога при пациенти в напреднала възраст, но това често се усложнява от стомашни язви. На теория това постигна заздравяване на язва чрез въвеждане на алкален секрет от йеюнума. Частичната гастректомия с гастроеюнална анастамоза се нарича Pólya гастректомия.

Частичните гастректомии са до голяма степен заменени от ваготомичните операции, но може да се открият много пациенти, които са имали такива операции преди много години. В днешно време дори операции за възстановяване на перфорирани язви често се извършват лапароскопски и може да има по-малък риск от непосредствени усложнения при пациенти с нисък риск [6, 7]. Резекция на стомаха може да се постигне и лапароскопски [8] .

Усложнения след планова операция

Усложнения могат да възникнат скоро след операцията. Ранните усложнения обикновено се появяват, докато пациентът все още е в болница и включват инфекции на рани, течове на анастомоза или рецидив на кървене.

Късните усложнения варират в зависимост от хирургичната процедура, но обикновено са по-изразени след частична гастректомия, отколкото след ваготомия. Простата тръбна ваготомия би довела до неуспех в изпразването на стомаха и затова се извършва дренажна процедура като пилоропластика, но това води до лош контрол на стомашния отток. Силно селективната ваготомия трябва да преодолее проблема, тъй като не изисква дренажна процедура. Изисква голямо умение, за да се получи достатъчно денервация, за да се излекува язвата, но не твърде много, за да се получи забавено изпразване на стомаха. Силно селективната ваготомия има много по-ниска честота на усложнения, но значително по-висока честота на рецидиви.

Късните усложнения след операция на пептична язва включват:

  • Повтаряща се язва.
  • Диария.
  • Дъмпинг синдром.
  • Недостиг на желязо, дефицит на витамин В12, недостиг на фолиева киселина.

Постгастректомични синдроми

Стомахът трансформира периодичния прием на храна в по-постепенно освобождаване в дванадесетопръстника и тънките черва, както и иницииране на процеса на храносмилане. Контролът на изпразването на стомаха е невронен и хормонален. Синдромите след гастректомия включват:

Постваготомични синдроми

Силно селективната ваготомия има за цел да поддържа нервите на Latarjet (клонове на блуждаещия нерв, които доставят пилоричния сфинктер) и да премахне необходимостта от съпътстваща дренажна процедура (обикновено пилоропластика). Усложненията след това включват:

  • Стеаторея и диария, които са често срещани след ваготомия (въпреки че това е по-малък проблем след силно селективна ваготомия). Често такива симптоми са преходни или епизодични. Въпреки това, в около 2% от случаите симптомите са тежки или постоянни.
  • Стомашна язва, която може да възникне, особено ако ваготомията е непълна.

Дъмпинг синдром [9]

Това е най-обезпокоителният от синдромите след операция за ликвидиране на пептична язва. Дъмпинг синдромът е често усложнение на езофагеална, стомашна или бариатрична хирургия.

Наблюдава се бързо изпразване на стомаха, като доставянето в тънките черва на значителна част от твърдата храна става като големи частици, които са трудно смилаеми. Това кара прекомерната вътресъдова течност да се премести в чревния лумен, което води до сърдечно-съдови симптоми, освобождаване на няколко стомашно-чревни и панкреатични хормони и късна постпрандиална хипогликемия.

Ранно изхвърляне
Ранното изхвърляне причинява симптоми 30-60 минути след хранене. Ранните симптоми на дъмпинг включват както стомашно-чревни, така и вазомоторни симптоми. Симптомите включват:

  • Желание да легнете (с умора, отпадналост и евентуално синкоп).
  • Сърцебиене.
  • Главоболие.
  • Зачервяване.
  • Епигастриална пълнота.
  • Гадене, повръщане и диария.
  • Коремни спазми и борборигми (шумове в корема или къркорене).

Късно изхвърляне
Късно изхвърляне се случва между един и три часа след хранене. Късните дъмпингови симптоми са резултат от реактивна хипогликемия. Симптомите включват:

  • Изпотяване и тремор.
  • Глад.
  • Затруднена концентрация и дори намалено ниво на съзнание.

Малабсорбция

Причини
Неусвояването на основни хранителни вещества може да бъде причинено от комбинация от фактори:

  • Лош хранителен прием (в резултат например на подуване на корема и намален апетит).
  • Бързане на червата (с например промени в чревната флора при синдроми на слепи цикли).
  • Намален вътрешен фактор (например след гастректомия).
  • Намалена секреция на киселина (след гастректомия).

Представяне на функции
Те могат да бъдат неясни и началото обикновено е бавно:

  • Желязодефицитната анемия може да бъде придружена от умора. FBC ще покаже микроцитна, хипохромна анемия и феритинът ще бъде нисък.
  • Дефицитът на фолиева киселина ще причини макроцитоза и макроцитна анемия. Лошият прием и синдромите на сляп цикъл вероятно са виновни за този често срещан проблем.
  • Пернициозната анемия възниква след частична гастректомия. Производството на вътрешен фактор е намалено (и следователно абсорбцията на В12). Това води до макроцитна анемия.
  • Смесена картина е резултат от комбинация от недостатъци на желязо, В12 и фолиева киселина.
  • Хроничният прием на недостатъчен брой калории ще доведе до загуба на тегло и дори загуба на мускули.

Пациентите, които са претърпели такава операция, се нуждаят от дългосрочно проследяване с периодично претегляне, FBC, феритин, фолат и нива на B12.

Управление

  • Малките, чести хранения могат да позволят адекватен прием на хранителни вещества и да намалят синдрома на дъмпинг. Избягвайте прости захари и намалете приема на течности по време на хранене.
  • Може да са необходими добавки с желязо и фолиева киселина.
  • Инжекции с хидроксокобаламин за предотвратяване на дефицит на витамин В12.
  • Acarabose може да намали абсорбцията на глюкоза и да помогне за предотвратяване на късното изхвърляне, но също така може да влоши подуването на корема и диарията.
  • Октреотидът е антагонист на соматостатин, който може да инхибира освобождаването на инсулин и различни хормони на чревния пептид. Проучванията показват полза при силен дъмпингов синдром, но той не е лицензиран за тази цел.
  • Възможни са редица хирургични реконструкции, от които най-известната е гастроеюностомията Roux-en-Y. Симптомите могат да се подобрят с времето и затова не трябва да се предприема коригираща операция, без да се отдели време.

Спешни хирургични процедури

  • Може да се опита ендоскопска хемостаза при кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт, където пациентът не е компрометиран.
  • Ако е необходима операция, върху перфорацията обикновено се зашива пластир с оман (оментопексия на Греъм). Това може да се направи лапароскопски или при лапаротомия. Обикновено следва медицинска терапия за ликвидиране на H. pylori [3, 10]. Ако перфорацията е твърде голяма, за да бъде закърпена, може да е необходима гастроеюностомия на Roux-en-Y или субтотална гастректомия.
  • За малки перфорации, които е трудно да се локализират, метилтиониниев хлорид (метиленово синьо) багрило може да се въведе през назогастрална сонда [11] .
  • Обикновено се оказа, че простото зашиване на перфорацията е неефективно, с голям шанс за необходимост от повторна операция, от данни през 70-те [12] и 80-те [13] .

30-дневната смъртност след операция при перфорирана пептична язва, получена от данните в западния свят, варира между 10% [3], 16% [14] и 29% [15] .

Появата на новите перорални антикоагуланти, които понастоящем нямат противоотрова [16], може да създаде трудности при бъдещото лечение на кръвоизлив или перфорация на пептични язви.