Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Жасмин Танаджа; Ричард А. Лопес; Jehangir M. Meer .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 10 август 2020 г. .

Въведение

Холелитиазата или камъните в жлъчката са втвърдени отлагания на храносмилателна течност, които могат да се образуват в жлъчния мехур. Жлъчният мехур е малък орган, разположен точно под черния дроб. Жлъчният мехур задържа храносмилателна течност, известна като жлъчка, която се отделя в тънките черва. В САЩ 6% от мъжете и 9% от жените имат камъни в жлъчката, повечето от които са безсимптомни. При пациенти с асимптоматични камъни в жлъчката, открити случайно, вероятността от развитие на симптоми или усложнения е 1% до 2% годишно. Асимптоматичните камъни в жлъчния мехур, открити в нормален жлъчен мехур и нормално жлъчно дърво, не се нуждаят от лечение, освен ако не развият симптоми. Приблизително 20% от тези асимптоматични камъни в жлъчката ще развият симптоми в продължение на 15 години проследяване. Тези камъни в жлъчката могат да продължат да развиват усложнения като холецистит, холангит, холедохолитиаза, жлъчен камък панкреатит и рядко холангиокарцином. [1] [2] [3]

Етиология

Има три основни пътя за образуване на камъни в жлъчката:

В зависимост от етиологията, камъните в жлъчката имат различен състав. Трите най-често срещани вида са камъни в жлъчката в холестерола, камъни в черния пигмент и жълти камъни в кафяв цвят. Деветдесет процента от камъните в жлъчката са камъни в холестерола.

Всеки камък има уникален набор от рискови фактори. Някои рискови фактори за развитието на холестеролни камъни в жлъчката са затлъстяване, възраст, женски пол, бременност, генетика, общо парентерално хранене, бърза загуба на тегло и някои лекарства (орални контрацептиви, клофибрат и аналози на соматостатин).

Приблизително 2% от всички камъни в жлъчката са черни и кафяви пигментни камъни. Те могат да бъдат намерени при лица с висок оборот на хемоглобина. Пигментът се състои предимно от билирубин. Пациентите с цироза, илеални заболявания, сърповидно-клетъчна анемия и муковисцидоза са изложени на риск от развитие на черни пигментни камъни. Кафявите пигменти се намират главно в населението на Югоизточна Азия и не са често срещани в САЩ. Рискови фактори за кафяви пигментни камъни са интрадукталната стаза и хроничната колонизация на жлъчката с бактерии. [4] [5] [6] [7]

Пациентите с болест на Crohn и тези с илеум (или резекция) не са в състояние да реабсорбират жлъчни соли и това увеличава риска от камъни в жлъчката.

Епидемиология

Холелитиазата е доста често срещана и може да бъде открита при приблизително 6% от мъжете и 9% от жените. Най-голямото разпространение на холелитиазата възниква в популациите на индианците. Камъните в жлъчката не са толкова често срещани в Африка или Азия. Епидемията от затлъстяване вероятно е увеличила нарастването на камъните в жлъчката.

Въпреки колко широко разпространени камъни в жлъчката, повече от 80% от хората остават безсимптомни. Билиарната болка обаче ще се развива ежегодно при 1% до 2% от индивидите, които преди са били асимптоматични. Тези, които са започнали да развиват симптоми, могат да продължат да имат големи усложнения (холецистит, холедохолитиаза, жлъчно-каменна панкреатит, холангит) с честота от 0,1% до 0,3% годишно.

Патофизиология

Холестероловите камъни в жлъчката се образуват главно поради прекомерната секреция на холестерол от чернодробните клетки и хипомотилитета или нарушено изпразване на жлъчния мехур. При пигментирани камъни в жлъчката, състояния с висок оборот на хема, билирубинът може да присъства в жлъчката при по-високи от нормалните концентрации. След това билирубинът може да кристализира и в крайна сметка да образува камъни.

Симптомите и усложненията на холелитиазата се получават, когато камъните запушват кистозния канал, жлъчните пътища или и двете. Временната обструкция на кистозния канал (както когато камъкът се настани в кистозния канал, преди каналът да се разшири и камъкът се върне в жлъчния мехур) води до жлъчна болка, но обикновено е краткотрайна. Това е известно като холелитиаза. По-трайното запушване на кистозния канал (като например, когато голям камък трайно се заби в шийката на жлъчния мехур) може да доведе до остър холецистит. Понякога камъкът в жлъчката може да премине през кистозния канал и да се заседне и да засегне общия жлъчен канал и да причини обструкция и жълтеница. Това усложнение е известно като холедохолитиаза.

Ако камъните в жлъчката преминат през кистозния канал, общия жлъчен канал и се изместят в ампулата на дисталната част на жлъчния канал, остър панкреатит в жлъчния камък може да възникне вследствие на резервиране на течност и повишаване на налягането в панкреатичните канали и in situ активиране на панкреатичните ензими. Понякога големите камъни в жлъчката перфорират стената на жлъчния мехур и създават фистула между жлъчния мехур и тънкото или дебелото черво, причинявайки запушване на червата или илеус.

История и физика

Пациентите с жлъчнокаменна болест обикновено се проявяват със симптоми на билиарна колика (периодични епизоди на постоянна, остра, дясна горна част на квадранта (RUQ) коремна болка, често свързана с гадене и повръщане), нормални резултати от физикален преглед и нормални резултати от лабораторни изследвания. Може да бъде придружено от диафореза, гадене и повръщане.

Остър холецистит възниква, когато постоянният камък, изместен от кистозния канал, причинява раздуване и възпаление на жлъчния мехур. Пациентът може също така да има треска, болка в десния горен квадрант и болезненост над жлъчния мехур (това е известно като знак на Мърфи).

Когато има висока температура, персистираща тахикардия, хипотония или жълтеница, това изисква търсене на усложнения на холелитиазата, включително холецистит, холангит, панкреатит или други системни причини.

Холедохолитиазата е усложнение на камъните в жлъчката, когато камъните пречат на общия жлъчен канал, той затруднява потока на жлъчката от черния дроб към червата. Налягането се повишава, което води до повишаване на чернодробните ензими и жълтеница.

Холангитът се предизвиква от колонизацията на бактерии и свръхрастежа в статична жлъчка над запушващ камък в общия канал. Това води до гнойно възпаление на черния дроб и жлъчното дърво. Триадата на Шарко се състои от силна нежност на RUQ с треска и жълтеница и е класическа за холангит. За лечение на това състояние е необходимо хирургично отстраняване на каменната обструкция с интравенозни антибиотици.

Оценка

Първоначалните лаборатории за оценка на камъни в жлъчката често включват CBC, CMP, PT/PTT, липаза, амилаза, Alk Phos, общ билирубин, анализ на урината.

Ако ултразвуковото изследване е двусмислено за изключване на острия холецистит, тогава може да се извърши сканиране на холесцинтиграфия с нуклеарна медицина, известно още като HIDA сканиране. При нормален здрав жлъчен мехур радиоактивен индикатор, инжектиран в периферна вена, се циркулира в черния дроб, където навлиза в жлъчното дърво и се поема в жлъчния мехур в рамките на 4 часа. Болен жлъчен мехур с запушване на кистозен канал ще попречи на проследяващия да навлезе в жлъчния мехур. HIDA сканирането има чувствителност до 97% и специфичност от 94% за диагностика на остър холецистит.

КТ изображенията на корема не добавят към повишена чувствителност или специфичност за диагностициране на камъни в жлъчката или холецистит. Може да бъде полезно при определяне дали има дилатация на CBD и може да открие възпаление на панкреаса или усложнения (маси, псевдокисти, некротизиращи характеристики). КТ образите са полезни и ако ултразвукът на RUQ изключва жлъчни заболявания и се търсят други причини за коремна болка.

Освен това тестове като ендоскопска или магнитна ретроградна холангиопанкреатография (ERCP/MRCP) понякога са полезни при работа с пациенти с жълтеница и разширена CBD или съмнение за холангит, но обикновено се получават след ултразвук. ERCP е инвазивен тест, изискващ използването на контрастно багрило, но също така има предимството да позволява интервенция, ако се открие патология (например стентиране, екстракция на камъни, биопсия). MRCP, от друга страна, е неинвазивен и не изисква контрастно багрило.

Лечение/управление

Управлението на камъни в жлъчката може да бъде разделено на две категории: асимптоматични камъни в жлъчката и симптоматични камъни в жлъчката.

Асимптоматичните камъни в жлъчката изискват пациентът да бъде консултиран относно симптомите на жлъчна колика и кога да потърси медицинска помощ. Холелитиазата без усложнения може да се лекува остро с орална или парентерална аналгезия в спешното отделение или центъра за спешна помощ, след като диагнозата бъде установена и алтернативните диагнози са изключени. Пациентите трябва също да получат диетични съвети, за да се намали вероятността от повтарящи се епизоди и да бъдат насочени към общ хирург за планова лапароскопска холецистектомия. Днес лапароскопската холецистектомия е стандартът на грижа и повечето пациенти се управляват като амбулаторни пациенти.

Пациентите със симптоми и работа, съответстващи на остър холецистит, ще изискват прием в болница, хирургична консултация и интравенозни антибиотици. Пациентите с холедохолитиаза или панкреатит в жлъчния камък също ще изискват прием в болница, стомашно-чревна (GI) консултация и ERCP или MRCP. Пациентите с остър възходящ холангит обикновено са слабо проявяващи се и септични. Те често изискват и агресивна реанимация и грижи на ниво интензивно отделение в допълнение към хирургическа интервенция за източване на инфекция в жлъчните пътища. [8] [9] [10]

Медицинското лечение с урсодезоксихолева киселина е опция, но не практична. Пациентът трябва да има камъни под 1 см с високо съдържание на холестерол. Но терапията може да отнеме 9-12 месеца, за да се разтвори камъкът само в 50% от случаите.

Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна за некалцифицирани камъни в жлъчката е друга възможност.