Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ncbi

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Самир Шаррак; Ясир Ал Халили .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 10 август 2020 г. .

Въведение

Прешлените, заедно с междупрешленните дискове, образуват гръбначния стълб или гръбначния стълб. Той се простира от основата на черепа до опашната кост и включва цервикалната, гръдната, лумбалната и сакралната области. Гръбначният стълб има няколко важни роли в тялото, които включват: защита на гръбначния мозък и разклоняване на гръбначните нерви, структурна опора и позволява гъвкавост и подвижност на тялото. Междупрешленните дискове са хрущялни структури между съседни прешлени, които поддържат гръбначния стълб, като действат като амортизиращи възглавници към аксиалното натоварване на тялото. [1] [2]

Шийният отдел на гръбначния стълб има седем гръбначни тела, номерирани от C1 до C7, броейки от основата на черепа до гръдния отдел на гръбначния стълб. Структурата на С1, С2 и С7 притежава отличителни свойства, които ги правят уникални в сравнение с типичните шийни прешлени, С3 до С6. Анатомията на С3 до С6 се състои от гръбначно тяло, гръбначна дъга, както и седем процеса. Арката на гръбначния стълб се състои от педикулите, костните процеси, които се издават отзад от тялото на гръбначния стълб и пластината; това са костните сегменти, които образуват по-голямата част от свода. Заедно педикулите и ламината образуват пръстен около гръбначния канал, който приютява гръбначния мозък. Завършването на типичния прешлен са седем процеса и те включват две превъзходни ставни фасети, две долни ставни фасети, един остисти процес и два напречни процеса, които позволяват преминаването на гръбначния кръвонос.

В областта на шийката на матката има три нетипични прешлена. С1 (атлас) се съчленява с основата на черепа и е уникален с това, че не съдържа тяло поради сливане с прешлените С2 (ос), действащо като точка на въртене на атласа, за да се върти. Най-отличителната черта на прешлен С2 е наличието на одонтоиден процес (бърлоги), който се издига от превъзходния аспект на тялото му и се съчленява със задната повърхност на предната дъга на С1. C7 има две отделни характеристики, които го правят уникален за типичен шиен прешлен: първо, гръбначната васкулатура не преминава през напречните си форамини, и второ, тя съдържа по протежение на остистия процес, което прави C7 известен като "гръбначни промени". [3]

Докато има седем шийни прешлени, има осем двойки цервикални нерви, номерирани от C1 до C8. Всяка двойка цервикални нерви излизат от гръбначния мозък по-добре от съответния им прешлен, с изключение на С8, който излиза по-ниско от прешлен С7. [4] Хернията на цервикалния диск е резултат от изместването на пулпозното ядро ​​на междупрешленния диск, което може да доведе до засягане на тези преминаващи нерви при излизане от нервния отвор или директно компресиране на гръбначния мозък, съдържащ се в гръбначния канал.

Етиология

Междупрешленният диск е хрущялна структура, съставена от три компонента: вътрешно ядро ​​пулпозус, външен пръстеновиден фиброз и крайни пластини, които закрепват дисковете към съседните прешлени. Дисковите хернии възникват, когато част или цялото ядро ​​пулпоз изпъква през пръстеновидния фиброз. Този процес може да се случи остро или по-хронично. Хроничните хернии възникват, когато междупрешленният диск се дегенерира и изсуши като част от естествения процес на стареене; това обикновено води до симптоми на коварно или постепенно начало, които обикновено са по-малко тежки. За разлика от това, острите хернии обикновено са резултат от травма, в резултат на което пулпозното ядро ​​се екструдира през дефект в пръстеновидния фиброз. Това нараняване обикновено води до внезапна поява на по-тежки симптоми в сравнение с хронични хернии. [5]

Епидемиология

Преобладаването на херния на шийката на маточната шийка се увеличава с възрастта както при мъжете, така и при жените и е най-често при хора в третото до петото десетилетие от живота. Среща се по-често при жени, което представлява повече от 60% от случаите. И за двата пола най-често диагностицираните пациенти са във възрастовата група от 51 до 60. [6] [7]

Патофизиология

Смята се, че патофизиологията на дисковите хернии е комбинация от механично компресиране на нерва от изпъкналото ядро ​​пулпозус и локално увеличаване на възпалителните цитокини. Компресионните сили могат да доведат до различна степен на микросъдово увреждане, което може да варира от леко компресиране, което води до запушване на венозния поток, което причинява конгестия и оток, до тежко компресиране, което може да доведе до артериална исхемия. Херния на дисковия материал и нервното дразнене могат да индуцират производството на възпалителни цитокини, които могат да включват: интерлевкин (IL) -1 и IL-6, вещество Р, брадикинин, фактор на туморна некроза-алфа и простагландини. Може дори да има допълнителна роля, която разтягането на нервния корен играе при възпроизвеждането на симптомите. Траекторията на шийния нерв при излизане от невралния отвор го прави податлив на разтягане, в допълнение към компресия от херния. Тази подредба може отчасти да обясни защо някои пациенти изпитват облекчаване на болката от отвличането на ръката, което вероятно намалява количеството на разтягане на нервните преживявания. [8] [9]

Херниите са по-склонни да се появят заднолатерално, където пръстеновидният фиброз е по-тънък и липсва структурна опора от задната надлъжна връзка. Поради близостта на хернията до преминаващия корен на шийния нерв, херния, която компресира цервикалния корен при излизане, може да доведе до радикулопатия в свързания с нея дерматом. [10]

История и физика

Дисковите хернии на шийката на матката най-често се срещат между телата на прешлените C5-C6 и C6-C7. Това от своя страна ще причини симптоми съответно при С6 и С7. Историята при тези пациенти трябва да включва основното оплакване, появата на симптоми, облекчаващите и утежняващите фактори, радикуларните симптоми и всички минали лечения. Най-честите субективни оплаквания са аксиална болка в шията и ипсилатерална болка в ръката или парестезии в свързаното дерматомно разпределение.

Като част от оценката на болката във врата е важно да се идентифицират определени червени знамена, които биха могли да бъдат характерни за основните възпалителни състояния, злокачествени заболявания или инфекция. [11] Те включват:

Физическо изследване

Клиницистът трябва да оцени обхвата на движение на пациента (ROM), тъй като това може да показва тежестта на болката и дегенерацията. Необходим е задълбочен неврологичен преглед, за да се оценят сензорните нарушения, двигателната слабост и аномалиите на дълбокия сухожилен рефлекс. Внимателното внимание също трябва да се фокусира върху всеки признак на дисфункция на гръбначния мозък.

Таблица 1: Типични находки на единични нервни лезии, дължащи се на компресия от дискова херния в шийните прешлени

Провокативните тестове включват тест на Спърлинг, тест на Хофман и знак Лермит. Спринг тестът може да помогне за диагностициране на остра радикулопатия. Този тест се извършва чрез максимално удължаване на шията и завъртане към засегнатата страна, докато компресирате главата, за да натоварите аксиално шийните прешлени. Това ще стесни неврофорамена и може да възпроизведе симптоми на радикулопатия. Тестът на Хофман и знакът на Лермит могат да се използват за оценка на наличието на компресия на гръбначния мозък и миелопатия. Тестът на Хофман се извършва чрез задържане на дългия пръст и придвижване на дисталния връх надолу. Положителен знак се получава, когато има флексия и адукция на палеца. Знакът Lhermitte се извършва чрез огъване на врата на пациента, което може да доведе до електрическо усещане, пътуващо надолу по гръбначния стълб и в крайниците. [8] [12]

Оценка

Повечето случаи на остра гръбначна травма или херния ще се разрешат през първите четири седмици, без никаква намеса. Използването на изображения през този период обикновено не се препоръчва, тъй като управлението на тези случаи обикновено няма да бъде променено. Образното изследване през този период е препоръка, когато има клинично подозрение за потенциално сериозна патология или при наличие на неврологичен компромис. Освен това пациентите, които не реагират на консервативно лечение след период от 4 до 6 седмици, изискват допълнителна оценка. [13] Също така, пациентите, които показват симптоми на червен флаг, изброени по-горе, могат да наложат оценка с лабораторни маркери. Те могат да включват:

Рентгенови лъчи: Първият тест обикновено се извършва и е много достъпен в повечето клиники и амбулаторни кабинети. Три изгледа (AP, страничен и наклонен) изгледи помагат да се оцени цялостното подравняване на гръбначния стълб, както и за наличието на някакви дегенеративни или спондилотични промени. Те могат да бъдат допълнително допълнени с изгледи за странично огъване и разгъване, за да се оцени наличието на нестабилност. Ако изображенията показват остра фрактура, това изисква допълнително изследване, като се използва компютърна томограма (CT) или магнитно-резонансна томография (MRI). Ако има опасения за атлантоаксиална нестабилност, изгледът с отворена уста (одонтоиден) може да помогне при диагностицирането.

CT сканиране: Това изображение е най-чувствителният тест за изследване на костните структури на гръбначния стълб. Също така може да показва калцирани дискови хернии или някакъв коварен процес, който може да доведе до костна загуба или унищожаване. При пациенти, които не могат или по друг начин нямат право да се подложат на ЯМР, CT миелографията може да се използва като алтернатива за визуализиране на дискова херния.

ЯМР: Предпочитаният начин на изобразяване и най-чувствителното проучване за визуализиране на херния на диска, тъй като той има най-значимата способност да демонстрира мекотъканни структури и нерва при излизане от форамена.

Електродиагностично тестване (Електромиография и изследвания на нервната проводимост) може да бъде опция при пациенти, които демонстрират двусмислени симптоми или изображения, както и да се изключи наличието на периферна мононевропатия. Чувствителността на откриване на цервикална радикулопатия с електродиагностично тестване варира от 50% до 71%. [14]

Лечение/управление

Консервативни лечения: Острите цервикални радикулопатии, вторични за дискова херния, обикновено се лекуват с нехирургично лечение, тъй като по-голямата част от пациентите (75 до 90%) ще се подобрят. Модалностите, които могат да се използват, включват [5] [8] [15]:

Интервенционални лечения: Спиналните стероидни инжекции са често срещана алтернатива на операцията. Периневралните инжекции (трансламинарни и трансфораминални епидурали, селективни нервни коренни блокове) са вариант с патологично потвърждение чрез ЯМР. Тези процедури трябва да се извършват под радиологично ръководство. [15] През последните няколко години невромодулационните техники се използват до голяма степен за овладяване на радикуларна болка, вторична за дисковите хернии. [16] Тези невромодулаторни техники се състоят главно от устройства за стимулиране на гръбначния мозък [17] и интратекална болкова помпа. [18] За пациенти, които не са кандидати за хирургическа интервенция, тези устройства предлагат минимално инвазивни ефикасни възможности за лечение.

Хирургични лечения: Показанията за хирургическа интервенция включват тежък или прогресиращ неврологичен компромис и значителна болка, която е рефрактерна на неоперативни мерки. Има няколко описани техники, базирани на патологията. Златният стандарт остава предната цервикална дискектомия със сливане, тъй като позволява отстраняване на патологията и предотвратяване на повтаряща се нервна компресия чрез извършване на сливане. Задната ламинофораминотомия може да бъде съображение при пациенти с антеролатерални хернии. Пълната подмяна на дискове е нововъзникващ начин на лечение, при който индикациите остават противоречиви. [8]