Райън, Аойфе, Хранене - Хранене след гастректомия. World of Irish Nursing, том 12 (4) стр. 31-32.

хранене

Aoife Ryan очертава причините и лечението на недохранване след гастректомия

Недохранването е едно от основните усложнения след рак на стомаха. Тоталната гастректомия (TG), като променя физиологията на храносмилането и уврежда деликатните механизми в гастро-езофагеалния кръстопът, неизбежно ще доведе до недохранване.

Сред механизмите, участващи в етиологията на „недохранването с протеинова енергия“, включват:

  • анорексия
  • ятрогенен глад
  • неадекватни усилия при перорално хранене
  • постпрандиални симптоми
  • малабсорбция
  • малдигестиране
  • съкратено време за чревен транзит
  • бактериален свръхрастеж.

Това може да се прояви като тежка загуба на тегло, нарушаваща качеството на живот, често водеща до ненужна загуба на мускулна маса с нарушена мобилизация и повишена заболеваемост.

Предоперативен хранителен статус

Сред пациентите с рак е доказано, че тези със злокачествени заболявания на стомашно-чревния тракт имат най-лошия хранителен статус. Непубликувани данни от нашата единица показват среден процент загуба на тегло преди прием при пациенти с рак на стомаха от 8,1% (SD 7,9%). Тези цифри са подобни на констатациите в други центрове. Доказано е, че степента на предоперативна загуба на тегло е пряко свързана със следоперативната заболеваемост и смъртност.

Следоперативно изкуствено хранене

Традиционно пациентите с ТГ са били на гладно или са получавали TPN (общо парентерално хранене) поради страх от езофагоеюнална анастомоза, като пероралният прием е забранен, докато не премине целия риск от изтичане на анастомоти (8-12 дни). Тъй като приемът на храна няма да бъде нормален известно време след това, дори повечето добре хранени пациенти ще страдат от следоперативно недохранване, освен ако не се установи някаква форма на алтернативно хранене.

Доказано е, че използването на хранителна подкрепа за пациенти с недохранване в следоперативния период намалява загубата на тегло и подобрява възстановяването. Ентералното хранене чрез перкутанна катетърна йеюностомия, поставено в заключение на лапаротомията, е безопасно и ефективно средство за прилагане на ентерално хранене. Тази процедура изключва рисковете от аспирация или анастомотично изтичане, които са възможни при назоеюнални тръби.

Освен това, прилагането на имуноподобряващи формули (аргинин и омега три мастни киселини) може да подобри защитата на гостоприемника и да контролира възпалителния отговор.

Наличието на йеюностомична сонда може също да означава, че за пациенти с неадекватен прием на изписване е възможно допълнително хранене през нощта у дома. Нощното йеюностомично хранене може да помогне за преодоляване на недохранването и позволява непрекъснато навлизане на течно хранене в горната част на червата, което до известна степен имитира пилорна функция и може да подобри малдигестирането. Тъй като се доставя непрекъснато на панкреатичните ензими и йеюналната лигавица, той избягва периодичното „наводняване“, типично за нормално погълнато хранене при пациент с TG.

Намален прием и загуба на тегло

При много пациенти се наблюдава доброволно намаляване на приема на калории поради анорексия, липса на усещане за глад и постпрандиален коремен дискомфорт. Намаляването на приема на калории може да е драстично и се счита за основния фактор, отговорен за загубата на тегло. Няколко проучвания съобщават за тежка загуба на тегло, която може да бъде от 18 кг до 29 кг след операцията и може да продължи до четири години.

Bozetti, 1 докладващ за 44 пациенти без заболяване след средно три години след операцията, установява, че загубата на тегло достига своя минимум до 15-ия следоперативен месец. Това проучване показа, че пациентите без рак губят тегло след гастректомия. След 24 месеца тези пациенти все още са приемали много по-малко от препоръчаните 35 kcals/kg/ден.

Свързани с храненето симптоми

Доказано е, че пациентите с гастректомия имат средно три симптоми, свързани с храненето. Сред най-често цитираните симптоми са:

  • 48% съобщават за ранно засищане
  • 26% пълнота на епигастриума
  • 26% болка в епигастриума
  • 43% рефлукс
  • 22% диария
  • 17% гадене.

Пълната гастректомия може драстично да намали резервоара, в който пациентите могат да се хранят (вж. Фигура 1). „Синдром на малкия стомах“ може да означава, че пациентите стават много селективни при избора на храни, като избягват хиперосмоларни, нишестени храни и храни с голям обем.

Малдигестия и малабсорбция

Малдигестията след TG е описана като панкреатикоцибален асинхронизъм. Факторите, увеличаващи малабсорбцията след TG, включват:

  • дефектна стимулация на жлъчните и панкреатичните секрети чрез погълната храна, заобикаляйки дванадесетопръстника
  • неадекватно смесване на жлъчните и панкреатичните секрети с храна, което означава, че жлъчните и панкреатичните секрети достигат до гастроеюностомия само след като храната вече се е изпразнила от стомаха и е преминала дистално в йеюнума
  • загуба на дуоденална абсорбираща повърхност, която е основното място за усвояване на желязо, калций, мазнини и каротин
  • застой в аферентната верига може да доведе до свръхрастеж на бактерии и аномалии в метаболизма на жлъчната сол.

След TG байпасът на дванадесетопръстника води до намалено освобождаване на секретин и CCK и намаленото извеждане на панкреатичните ензими води до нарушаване на функцията на панкреаса. Екзокринната функция на панкреаса може да бъде оценена чрез панкреолаурилов тест и е доказано, че се влошава през втората година след операцията.

Съобщава се за диария при пациенти в рамките на час или два след хранене и възниква в резултат на увеличен чревен транзит. Bragelman2 съобщава за 22% честота на съкратен чревен транзит при пациенти с TG. Други фактори, замесени в нейната етиология, включват вече съществуващо заболяване като цьолиакия, свръхрастеж на бактерии и неадекватно храносмилане и усвояване на хранителните вещества поради неадекватно време за усвояване. Пациентите с тежка стеаторея могат да отделят мазнини в до четири пъти нормалното количество.

Анемията е един от най-често срещаните хранителни проблеми след TG и се среща при над три четвърти от пациентите. Желязодефицитната анемия обикновено се причинява от намаляване на приема. Други фактори включват също:

  • неуспехът да се редуцира ферита до желязна форма на желязо поради липса на киселина
  • байпасът на основния резорбтивен участък (дванадесетопръстника)
  • намалено освобождаване на свързано с храната желязо поради липса на протеолиза
  • бърз ГИ транзит
  • увеличени загуби поради окултно кървене.

Костна болест се среща при 15% -30% от пациентите след TG. Лошият хранителен прием, намалената абсорбция на витамин D поради малабсорбция на мазнини, нарушено усвояване на калций поради образуването на калциев сапун със стеаторея и байпас на дванадесетопръстника са предложени като причини.

Дъмпинг синдромът е изключително рядък след TG. Ранните симптоми (30-60 минути след хранене) включват хипотония и тахикардия и се дължат на бързото изпразване на стомашния остатък в йеюнума.

Късните симптоми (90-180 минути след хранене) се дължат на реактивна хипогликемия след свръхпроизводство на инсулин в отговор на бързо усвояване на глюкозата. Лекува се чрез ограничаване на количествата рафинирани захари и избягване на течности по време на хранене, за да се забави изпразването на стомаха.

Съвети за дома

Няколко доклада отбелязват, че пациентите с ТГ стават постепенно недохранвани, ако не бъдат контролирани с хранителни проследявания. Непубликувани данни от нашето звено показват, че 60% от пациентите, наблюдавани при OPD, изпитват значителна до тежка загуба на тегло.

Диетични консултативни центрове за малки чести енергийно гъсти ястия и закуски, допълнителни хранителни напитки и добри източници на желязо, калций и витамин D. Храни с високо съдържание на фибри трябва да се приемат само в малки количества, за да се сведе до минимум ситостта, течностите трябва да се приемат отделно от храненията, за да се намали ситост и пациентите трябва да избягват пълненето на хранително разредени храни и течности.

Необходим е интрамускулен витамин В12 и евентуално мултивитамини и минерални добавки. От много пациенти могат да се предписват патентовани продукти като безвкусни добавки с въглехидрати и протеини, които са много полезни при увеличаване на приема, без да се влияе на обема или вкуса.
За да се постигне адекватен прием на калории, трябва да се започне стриктно проследяване на храненето възможно най-скоро, за да се избегне рязка загуба на тегло в ранния следоперативен курс, когато възникнат основните диетични проблеми.

Aoife Ryan е старши клиничен диетолог в болница Сейнт Джеймс, Дъблин.

1. Bosetti F et al. Сравнение на хранителния статус след пълна или субтотална гастректомия, Nutrition 1990; 6 (5): 371-375.

2. Braglemann R et al. Маласимилация на хранителни вещества след гастректомия. Scand J Gastroenterol 1996; Suppl, 218: 26-33.