От Изследователския център за предотвратяване на инсулт и атеросклероза, Изследователски институт Robarts, Лондон, Онтарио, Канада.

От Изследователския център за предотвратяване на инсулт и атеросклероза, Изследователски институт Robarts, Лондон, Онтарио, Канада.

От Изследователския център за предотвратяване на инсулт и атеросклероза, Изследователски институт Robarts, Лондон, Онтарио, Канада.

Преглеждате най-новата версия на тази статия. Предишни версии:

Резюме

Храненето е много по-важно за предотвратяване на инсулт, отколкото се оценява от повечето лекари. Мощните ефекти на статините при понижаване на нивата на холестерола на гладно, съчетани с небалансиран фокус върху липидите на гладно (за разлика от мазнините след хранене и оксидативен стрес), накараха много лекари и пациенти да смятат, че диетата е относително маловажна. Тъй като статините могат да намалят липидите на гладно с & 50% до 60%, а диетата с ниско съдържание на мазнини понижава холестерола на гладно само с & 5% до 10%, тази грешка е може би разбираема. Доказано е обаче, че критската средиземноморска диета с високо съдържание на полезни масла, пълнозърнести храни, плодове и зеленчуци и ниско съдържание на холестерол и животински мазнини намалява инсулта и инфаркта на миокарда с 60% за 4 години в сравнение с Американската сърдечна асоциация диета. Този ефект е два пъти по-голям от този на симвастатин в скандинавското проучване за оцеляване на симвастатин: намаляване на миокардния инфаркт с 40% за 6 години. Витамините за понижаване на хомоцистеина все още може да се окажат полезни за намаляване на инсулта; ключов въпрос е високото разпространение на неразпознат дефицит на витамин В12, изискващ по-високи дози витамин В12, отколкото са били използвани в клинични изпитвания до момента. Усилията да се дублират с добавки доказателствата за полза за витамини Е, С и бета каротин са до голяма степен безрезултатни. Това може да е свързано с широката комбинация от антиоксиданти, включени в здравословната диета. Критската средиземноморска диета е може би по-ефективна, защото осигурява широка гама от антиоксиданти от плодове и зеленчуци от всякакви цветове.

Храненето е много по-важно за предотвратяване на инсулт, отколкото се оценява от повечето лекари и, парадоксално, може би дори от повечето диетолози. Текущите проблеми, които заслужават дискусия на това място, включват приема на животински мазнини и холестерол, критската средиземноморска диета, неуспехът на повечето проучвания да покажат полза от добавки с антиоксидантни витамини като витамини Е и С, както и текущите противоречия относно неуспеха на последните клинични проучвания, които показват намаляване на инсулт и други сърдечно-съдови събития чрез понижаване на общия хомоцистеин в плазмата с фолат, В6 и В12. Ключов проблем е неотдавнашното признание, че дефицитът на витамин В12 е много по-често срещан при възрастните хора, отколкото обикновено се оценява, и поради това може да са необходими по-високи дози В12 и евентуално допълнителни терапии за понижаване на хомоцистеина, за да се постигне адекватно намаляване на общия хомоцистеин.

Холестерол и животински мазнини

Мощните ефекти на статин лекарствата за понижаване на холестерола на глад са съблазнили много пациенти и лекари да вярват, че диетата е относително маловажна: Защо да се занимаваме с диета с ниско съдържание на мазнини, която само намалява холестерола на гладно с & 5% до 10%, 1 когато хапче може да намали холестерола на гладно с 50% 2 ?

Причината, поради която диетата все още е много важна, е, че мигащият фокус върху липидите на гладно е неподходящ. Холестеролът се измерва на гладно, за да се сведе до минимум вариабилността на измерването; човешките същества обаче са само на гладно през последните няколко часа от нощта. Това, което влияе върху ендотела за & 18 часа от деня, са нивата на липиди след хранене, холестерол, окислен холестерол и оксидативен стрес, които следват храненията, съдържащи транс-мазнини, животински мазнини, 3 или глюкоза. Поради това диетата е много по-важна, отколкото би могло да се предвиди от въздействието върху липидите на гладно. 5

Основен проблем с настоящите диетични препоръки в Северна Америка е неспособността да се прави разлика между видове мазнини и между червеното месо и птиците и рибата. Мантрата, че „мазнините са лоши“ доведе до намаляване на приема на мазнини и съответно увеличаване на приема на въглехидрати, с вредни ефекти върху сърдечно-съдовите заболявания и риска от инсулт. 6 Willett и Stampfer 7 посочват във важен преглед, че стандартните диетични препоръки за нисък прием на мазнини са възникнали от въздуха, водени от погрешно желание за опростяване и трябва да бъдат коригирани.

Има все повече доказателства, че мазнините след хранене и оксидативният стрес са също толкова важни или по-важни от липидите на гладно. 8,9 Ястието с високо съдържание на мазнини нарушава ендотелната функция за няколко часа, 10 и този ефект може да бъде смекчен чрез предварителна обработка с витамини С и Е, 11 което показва, че оксидативният стрес от свободните радикали е важен фактор за ендотелната дисфункция от високо съдържание на мазнини хранене.

Carluccio et al 12 установяват директен антиатеросклеротичен ефект на олеиновата киселина в ендотелните клетки. Tsimikas et al 13 показват, че субектите, консумиращи американска диета, имат адхезия на моноцити и хемотаксис, индуцирани от LDL, за разлика от субектите на нормална гръцка диета. Този ефект може да бъде обърнат чрез добавяне на олеинова киселина при пациенти на американска диета.

Хранителният прием на холестерол вероятно е важен. Диетичните насоки на Националната програма за обучение по холестерол (NCEP) посочват дневен прием на холестерол 14 Един яйчен жълтък съдържа 275 mg холестерол, колкото пържола от 8 унции, и затова е трудно да се разбере как диетолозите в нашите съдови отделения могат да продължат да съветва пациентите, че приемът на 3 яйца на седмица е приемлив. Има доказателства, че жълтъците не трябва да се консумират от пациенти с риск от съдови заболявания.

В изследването на индо-средиземноморската диета, обсъдено по-долу, приемът на холестерол в интервенционната група е само 125 mg/ден. По този начин един яйчен жълтък съдържа повече от два пъти дневния прием на холестерол, постигнат при тази диета; така и пържола от 8 унции. Следователно диетата, подходяща за пациенти със съдови заболявания, не трябва да включва яйчни жълтъци и много по-малко животинска плът от всякакъв цвят, отколкото северноамериканците са свикнали да консумират. (Съдържанието на холестерол във всички видове животински меса е много сходно; акцентът върху избягването на червеното месо се основава на въздействието върху липидите на гладно на наситени мазнини, което е по-високо в червеното месо.)

Ползи от средиземноморската диета

Доказано е, че диетата за регресия на Ornish, както и други промени в начина на живот, регресират коронарната болест. 19 Въпреки това е много трудно за пациентите да продължат да го поддържат. Сред> 16 000 пациенти със съдови заболявания, които съм следвал, само 2 са успели да продължат с диетата на Орниш. По-вкусна и приемлива диета е средиземноморската диета, която съдържа високо съдържание на полезни масла (от маслини, рапица и риба), високо съдържание на витамини и антиоксиданти и ниско съдържание на холестерол, транс-мазнини и вредни животински мазнини. Неотдавнашно японско проспективно проучване с 477 325 човеко-години проследяване показа 37% намаляване на коронарната болест, когато бяха сравнени най-високите спрямо най-ниските квартили на прием на риба. 20.

Доказано е, че средиземноморската диета подобрява ендотелната функция при мъжете с хиперлипидемия 21, може би отчасти, защото намалява плазмената липидна пероксидация. 22 Vogel et al 23 установяват, че компонентите на средиземноморската диета, които са отговорни за тази полза, са богати на антиоксиданти храни, включително зеленчуци, плодове, балсамов оцет и богато на омега-3 рибено и рапично масло.

Има епидемиологични доказателства, че хората, които спазват средиземноморска диета, са изложени на много по-малък риск от сърдечно-съдови събития. 24,25 Средиземноморска диета също е показала, че подобрява ендотелната функция и намалява инсулиновата резистентност. 26

По-важното е, че има сериозни доказателства от рандомизирани клинични проучвания, че критската средиземноморска диета е много по-ефективна за намаляване на съдовите събития, отколкото диетата, препоръчана от NCEP и Американската сърдечна асоциация.

Клинични изпитвания с критската средиземноморска диета

Две важни проучвания показват, че средиземноморската диета значително намалява съдовите събития в сравнение с обичайната западна диета.

В проучването за сърдечна диета в Лион 423 оцелели от инфаркт на миокарда (MI) са рандомизирани на „разумна западна диета“, равна на стъпка 1 NCEP диета 14 или на средиземноморска диета от Крит. Тази диета беше с ниско съдържание на холестерол, ниско съдържание на животински мазнини и високо съдържание на зехтин, рапично масло, плодове и зеленчуци; рапица маргарин е заместен с масло. Делът на калориите от мазнини е еднакъв (& 30%) при двете диети, но средиземноморската диета осигурява значително намаляване на холестерола в храната и значително увеличаване на полезните масла като α-линоленова киселина, за разлика от животинските мазнини от разумна западна диета. Пациентите, назначени на средиземноморска диета 27, са имали 60% намаление на сърдечната смърт и ИМ в продължение на 4 години (P= 0,0001) в сравнение с благоразумната западна диета. Важното е, че няма разлика в консумацията на алкохол между двете диети.

Това намаление на MI и смъртността е два пъти по-голямо от постигнатото от симвастатин в скандинавското проучване за оцеляване на симвастатин (намаляване на коронарния риск с 40% за 6 години). 28 Важното е, че тази полза е постигната без никаква разлика в липидите на гладно между двете групи. Изглежда много вероятно ползата да се дължи на намаляването на мазнините след хранене, както и на увеличения прием на антиоксиданти и други полезни съставки на средиземноморската диета. Пълнозърнестите храни, в допълнение към антиоксидантите и фибрите, съдържат фитоестрогени, които могат да имат благоприятен ефект върху артериите. 29 Ленените лигнани например са мощни фитоестрогени. 30

Тези резултати са възпроизведени в проучване на 1000 пациенти с коронарна артериална болест в Индия. Въпреки че 60% от пациентите вече са били вегетарианци, средиземноморска версия на индийската диета намалява наполовина коронарните и инсултни събития за 2 години в сравнение с индийската версия на диета NCEP Step II. 31 Това беше постигнато чрез заместване на полезните масла като горчично масло или соево масло с вредни мазнини, с увеличаване на плодовете, зеленчуците, орехите, бадемите и пълнозърнестите храни и намаляването на приема на холестерол до 125 mg/ден. Въпреки че има известна загриженост относно валидността на индо-средиземноморското проучване на диетата 32, разследване на Бери показа, че въпреки някои проблеми с воденето на документацията, резултатите не изглеждат измислени. 33

Благоприятни ефекти на антиоксидантните витамини?

Доказано е, че еднократно хранене с високо съдържание на мазнини уврежда ендотелната функция в продължение на няколко часа, 10 и този ефект може да бъде намален чрез предварителна обработка с витамини С и Е. 11 Средиземноморска диета подобрява ендотелната функция при мъжете с хиперлипидемия. 21 Средиземноморската диета има по-високо съдържание на антиоксиданти и значително по-ниски показатели на плазмена липидна пероксидация. 22 Vogel et al 23 изследват ефекта на компонентите на средиземноморската диета върху ендотелната функция и установяват, че полезните компоненти изглежда са богати на антиоксиданти храни, включително зеленчуци, плодове, балсамов оцет и богато на омега-3 риба и рапично масло.

Антиоксидантните витамини могат да намалят съдовите заболявания чрез намаляване на вредното въздействие на свободните радикали. 34,35 Окисляването на LDL се смята за важно при атеросклерозата, тъй като окисленият LDL е хемотактичен за моноцитите, стимулира свързването на моноцитите с ендотела, улавя моноцитите в субендотелното пространство и е цитотоксичен за съдовите клетки; той се поема активно от рецепторите за почистване на макрофаги в субинктимата, за да образува пенообразни клетки. 36 Антиоксидантите като пробукол и различни диетични антиоксиданти са антиатеросклеротични при животински модели и ангиографски проучвания при хора, 37 и епидемиологични доказателства сочат, че високият прием и високите нива на антиоксиданти в кръвта, особено витамин Е, могат да бъдат защитни. 36,38

Клинично проучване при коронарни пациенти показва намалена съдова смърт и нефатални коронарни събития, въпреки че сърдечно-съдовата смъртност не е намалена. 39 В проучването на Инициативата за здравето на жените витамин Е няма благоприятни ефекти. 40 Мета-анализът не показва полза и възможна вреда от високи дози добавки на витамин Е. 41 В проучването за оценка на превенцията на сърдечните резултати (HOPE) витамин Е няма благоприятни ефекти и изглежда увеличава риска от сърдечна недостатъчност. 42 Неотдавнашен обобщен анализ на витамини и антиоксиданти показа малка сърдечно-съдова полза от витамин С. 43 Объркването в тази област може да се дължи на необходимостта от комбиниране на витамини: витамин Е образува токоферилов радикал, който може да изисква детоксикация от други антиоксиданти като витамин С; Salonen et al 44 предположиха, че този ефект отчита констатацията им за намалена прогресия на дебелината на интима-среда чрез комбиниране на витамин Е и витамин С с бавно освобождаване.

Тази точка повдига общ принцип, че диетата с високо съдържание на антиоксидантни витамини може да бъде по-полезна от приема на допълнителни витамини и антиоксиданти поради комбинираните ефекти на антиоксидантите. 45 Плодовете и зеленчуците често получават цвета и вкуса си от антиоксидантите: бета каротин в морковите; ликопен в домати, ягоди и диня; ресвератрол в гроздов сок и червено вино; и антоцианини в боровинките. Нарингинът е цветът и вкусът на грейпфрута; нарингин е подобен на хесперитин от портокалов сок и генистеин от соя; всички те имат благоприятни противоракови ефекти и потенциални сърдечно-съдови ползи. 46–48 Полезен лозунг в това отношение е, че „трябва да ядем плодове и зеленчуци от всякакви цветове“.

Изключение от този принцип може да бъде използването на витамини от група В за понижаване на хомоцистеина.

Витамини от група В за понижаване на хомоцистеина

Въпреки последните доклади от проучвания, които не показват намаляване на инсулт или ИМ чрез витаминна терапия за понижаване на общия хомоцистеин в плазмата, 49–51 може да е твърде рано да се отхвърли хипотезата, че лечението с фолат, витамин В6 и витамин В12 може да намали инсулта и други сърдечно-съдови събития. Всъщност, проучването HOPE-2 показа значително намаляване на инсулта и острия коронарен синдром. Съществува силен, независим и степенуван риск от повишен общ хомоцистеин, 52,53 и много механизми осигуряват силна обосновка за понижаване на хомоцистеина: Високите нива на общия хомоцистеин увеличават тромбозата, 54 нарушават ендотелната функция, 55–57 и увеличават оксидативния стрес . 58–60 Лечение за понижаване на общия хомоцистеин с фолат, В6 и В12 обръща много от тези ефекти и има други предимства, включително намаляване на Lp (а) и фибриноген, 61 спиране на прогресията на каротидната плака при пациенти, чиято плака прогресира въпреки лечението на традиционни рискови фактори, 62,63, намаляващи прогресията на периферните съдови заболявания, 64 и в 1 проучване, намаляващи рестенозата при коронарната ангиопластика. 65 Противоположно проучване, което не показва полза от витаминната терапия при коронарна ангиопластика, използва много по-малка доза В12 (40 срещу 400 ug/ден). 66

В неотдавнашен анализ на ефикасността на проучването VISP беше установено, че пациентите, способни да отговорят на изследвания витамин, имат значително намаляване на инсулт, смърт и коронарна болест, а състоянието B12 в началото на проучването беше важен фактор, определящ отговора. 69

Недостигът на витамин В12 е много по-често при възрастните хора, отколкото обикновено се признава, тъй като много фактори участват в усвояването на В12, като всички те могат да се объркат. Концептуалният проблем за много лекари е значението на думата нормално. Повечето биохимични лаборатории отчитат „нормален“ или „референтен“ диапазон въз основа на средната стойност ± 2 SD. Така по дефиниция само горните 2,5% и най-долните 2,5% от населението са ненормални. Тази статистическа дефиниция за нормалност води до „нормален“ диапазон за серумен В12 от & 160 до 600 pmol/L и повечето лекари смятат, че ако нивото на серумния B12 е в нормалните граници, то то е адекватно. Въпреки това, когато адекватността на В12 се оценява в метаболитно отношение, т.е. нивото на В12, достатъчно за предотвратяване на повишаване на метилмалонова киселина> 271 nmol/L или хомоцистеин> 14 µmol/L при пациенти с пълно фолат, тогава много по-висок дял от популацията е идентифицирана като дефицитна на В12. В проучването Framingham, 40% от възрастните хора са имали нива на B12 70, установява, че 20% от възрастните хора имат дефицит на B12. В моята клиника за профилактика на инсулт „нормалният“ диапазон е значително по-нисък, отколкото в общата популация (Фигура). Непубликуван по-рано анализ на базата данни, използвана за изследването от Robertson et al 67 от нашата клиника, разкрива преобладаване на дефицит на B12, дефиниран метаболитно, както е посочено по-горе, по трети възраст, от 12% на възраст под 50 години, 13% на възраст между 50 и 71 години години и 30% на възраст 71 или повече години.

хранене

Нива на серум В12 в клиника за превенция на инсулт.

За успешното намаляване на общия хомоцистеин до достатъчно ниски цели в бъдеще може да са необходими по-високи дози В12. Както предлага Лоскалцо, 71 може да се наложи и други терапии. Обещаващи кандидати включват бетаин 72 и тиоли. 73–75

Заключение

Диетата е много по-важна за предотвратяване на инсулт и дефицитът на В12 е много по-често при възрастните хора, отколкото обикновено се осъзнава. Пациентите с риск от инсулт трябва да консумират критска средиземноморска диета, да избягват яйчни жълтъци, да ядат по-малко животинска плът, отколкото повечето северноамериканци, и да изискват по-високи дози B12, а в бъдеще може да се възползват от подобрени терапии до по-ниски нива на общия хомоцистеин.