RUPAL OZA, MD, KRISTEN RUNDELL, MD, MIRIAM GARCELLANO, DO, Медицински център Wexner State University на Охайо, Колумб, Охайо

повтарящи

Am Fam Лекар. 2017 г. 1 октомври; 96 (7): 436-440.

Информация за пациента: Вижте свързания материал за предотвратяване на инсулт.

Раздели на членове

Повтарящите се инсулти съставляват почти 25% от близо 800 000 инсулта, които се случват годишно в Съединените щати. Рисковите фактори за исхемичен инсулт включват хипертония, захарен диабет, хиперлипидемия, сънна апнея и затлъстяване. Модификациите на начина на живот, включително спиране на тютюна, намалена употреба на алкохол и повишена физическа активност, също са важни при лечението на пациенти с анамнеза за инсулт или преходна исхемична атака. Препоръчва се антитромбоцитна терапия за намаляване на риска от рецидивиращ исхемичен инсулт. Изборът на антитромбоцитна терапия трябва да се основава на времето, безопасността, ефективността, цената, характеристиките на пациента и предпочитанията на пациента. Аспиринът се препоръчва като първоначално лечение за предотвратяване на повтарящ се исхемичен инсулт. Клопидогрел се препоръчва като алтернативна монотерапия и при пациенти с алергия към аспирин. Комбинацията от клопидогрел и аспирин не се препоръчва за продължителна употреба (повече от две до три години) поради повишен риск от кървене. Аспиринът/дипиридамолът е поне толкова ефективен, колкото самостоятелният аспирин, но не се понася толкова добре. Варфарин не трябва да се използва за профилактика на рецидивиращ исхемичен инсулт.

Инсултът е петата водеща причина за смърт в Съединените щати.1 Прогнозира се, че общите разходи за пряка медицинска помощ, свързана с инсулт, ще нараснат от 71,6 милиарда долара през 2012 г. до 184,1 милиарда долара до 2030 година.1 От 795 000 инсулта всяка година в САЩ, 691 000 са исхемични и 185 000 са повтарящи се събития.1 Американската сърдечна асоциация (AHA) и Американската асоциация за инсулт (ASA) определят преходна исхемична атака (TIA) като преходен епизод на неврологична дисфункция, причинена от фокален мозък, гръбначен мозък, или исхемия на ретината без остър инфаркт.2 Те определят исхемичен инсулт като смърт на мозъка, гръбначния мозък или ретината в резултат на исхемия въз основа на невропатология, невроизображение или клинични доказателства за трайно увреждане.

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Антихипертензивна терапия трябва да започне при нелекувани пациенти с повтарящ се исхемичен инсулт или TIA, които имат систолично кръвно налягане над 140 mm Hg или диастолично кръвно налягане над 90 mm Hg няколко дни след събитието.

Всички пациенти с исхемичен инсулт или TIA трябва да бъдат изследвани за захарен диабет, като се използва измерване на глюкозата на гладно, измерване на A1C или орален тест за глюкозен толеранс.

Трябва да се започне високоинтензивна терапия със статини, за да се намали рискът от инсулт и сърдечно-съдови инциденти при пациенти с исхемичен инсулт или TIA, за които се предполага, че са от атеросклеротичен произход.

Пациенти с установена анамнеза за инсулт или TIA и всякакви симптоми на обструктивна сънна апнея трябва да се подложат на полисомнография.

Пациентите, които са претърпели инсулт или ТИА, трябва да бъдат силно насърчавани да откажат цигарите и да избягват пасивното пушене.

Пациентите с анамнеза за инсулт или TIA, които са способни на физическа активност, трябва да бъдат насърчавани да участват в поне 120 до 150 минути седмично аеробни упражнения с умерена до енергична интензивност.

При пациенти с предишен инсулт или TIA трябва да се използва антитромбоцитна терапия, за да се намали рискът от повторно събитие.

TIA = преходна исхемична атака .

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Антихипертензивна терапия трябва да започне при нелекувани пациенти с повтарящ се исхемичен инсулт или TIA, които имат систолично кръвно налягане над 140 mm Hg или диастолично кръвно налягане над 90 mm Hg няколко дни след събитието.

Всички пациенти с исхемичен инсулт или TIA трябва да бъдат изследвани за захарен диабет, като се използва измерване на глюкозата на гладно, измерване A1C или орален тест за толерантност към глюкоза.

Трябва да се започне високоинтензивна терапия със статини, за да се намали рискът от инсулт и сърдечно-съдови инциденти при пациенти с исхемичен инсулт или TIA, за които се предполага, че са от атеросклеротичен произход.

Пациенти с установена анамнеза за инсулт или TIA и всякакви симптоми на обструктивна сънна апнея трябва да се подложат на полисомнография.

Пациентите, които са претърпели инсулт или ТИА, трябва да бъдат силно насърчавани да откажат цигарите и да избягват пасивното пушене.

Пациенти с анамнеза за инсулт или TIA, които са способни на физическа активност, трябва да бъдат насърчавани да участват в поне 120 до 150 минути седмично аеробни упражнения с умерена до енергична интензивност.

При пациенти с предишен инсулт или TIA трябва да се използва антитромбоцитна терапия, за да се намали рискът от повторно събитие.

TIA = преходна исхемична атака .

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort .

Около половината от пациентите, които са преживели исхемичен инсулт или ТИА, са изложени на повишен риск от повторен инсулт в рамките на няколко дни или седмици от първоначалното събитие, с най-голям риск през първата седмица.4 Пациентите, които имат ТИА, имат 10- годишен риск от инсулт от 19% и комбиниран 10-годишен риск от инсулт, миокарден инфаркт и съдова смърт от 43% .1 Повтарящите се събития водят до продължителна хоспитализация, влошен функционален резултат и повишена смъртност.

Тази статия разглежда настоящите препоръки за управление на рискови фактори и антитромботична терапия за профилактика на рецидивиращ исхемичен инсулт въз основа на насоките AHA/ASA, с акцент върху управлението на некардиоемболичен инсулт. Предотвратяването на TIA и предотвратяването на исхемичен инсулт са еднакво важни и настоящите насоки AHA/ASA се отнасят и за двете.

Рискови фактори за повтарящ се инсулт

ХИПЕРТОНИЯ

Хипертонията е основен рисков фактор за исхемичен инсулт и нейното лечение може драстично да намали риска от повтарящ се исхемичен инсулт.5 Две големи проучвания - PATS (Проучване за антихипертензивно лечение след инсулт), което изследва диуретик, и PROGRESS (Защита на периндоприл срещу рецидиви Stroke Study), което изследва инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим самостоятелно или в комбинация с диуретик - демонстрира, че понижаването на кръвното налягане е свързано с значително намаляване на риска от повторен инсулт.6, 7

Насоките AHA/ASA препоръчват интервенции в начина на живот, като загуба на тегло, диета в средиземноморски стил, намален прием на натрий, редовна аеробна физическа активност и ограничена консумация на алкохол, за понижаване на кръвното налягане. 5, 8 Насоките препоръчват също започване на терапия с кръвно налягане. при нелекувани пациенти с повтарящ се исхемичен инсулт или TIA, които имат систолично кръвно налягане над 140 mm Hg или диастолично кръвно налягане над 90 mm Hg няколко дни след събитието; ползата от започване на терапия при пациенти с по-ниско кръвно налягане е неясна.5 Лечението трябва да бъде индивидуализирано, като препоръчителната цел за кръвно налягане е по-малко от 140 mm Hg систолично или 90 mm Hg диастолично, както и механизмът на действие и медицинската история на пациента ( напр. анамнеза за захарен диабет, бъбречно заболяване или сърдечно-съдови заболявания). За пациенти с предишен лакунарен инсулт препоръчителната цел е систолично кръвно налягане по-малко от 130 mm Hg. 5 Настоящите доказателства предполагат използване на тиазидни диуретици самостоятелно или в комбинация с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим. 5 - 7

ДИАБЕТ

AHA/ASA препоръчва скрининг на всички пациенти с TIA или исхемичен инсулт за диабет, като се използва измерване на глюкозата на гладно, измерване A1C или тест за толерантност към глюкоза през устата и след това да се следват насоките на Американската диабетна асоциация за гликемичен контрол. специфични терапии за вторична профилактика на инсулт и ТИА при пациенти с диабет.

ХИПЕРЛИПИДЕМИЯ

Насоките на Американския колеж по кардиология/AHA за лечение на кръвен холестерол за намаляване на атеросклеротичния сърдечно-съдов риск при възрастни се фокусират върху риска за пациента, вместо върху конкретни цели за холестерол.9 Пациенти с повтарящ се инсулт или TIA, за които се предполага, че са от атеросклеротичен произход, независимо от ниско- плътност липопротеин холестерол, трябва да получавате високоинтензивна терапия със статини като аторвастатин (Lipitor), 40 mg или повече, или розувастатин (Crestor), 20 mg. 5, 10, 11 Тази препоръка се основава на мета-анализ на статините срещу плацебо, което показва, че статините намаляват риска от цереброваскуларно заболяване при лица със или без цереброваскуларно заболяване, 12 и в проучването SPARCL (предотвратяване на инсулт чрез агресивно намаляване на нивата на холестерола), което показва по-нисък риск от рецидивиращ инсулт след скорошен инсулт или TIA.13 Ползи при пациенти на възраст над 75 години, включително смъртност от всички причини и първична профилактика, не са установени. Поради неясни ползи и възможни неблагоприятни ефекти и лекарствени взаимодействия, има несигурност относно употребата на статини след 75-годишна възраст.

Затлъстяването не е установено като рисков фактор за повтарящ се инсулт, въпреки че е свързано със съдови рискови фактори, като диабет, хипертония и хиперлипидемия, и има 5% повишен риск от първи инсулт на всеки 1 kg на m 2 увеличаване на индекса на телесна маса над 20 kg на m 2 .10, 15 Последните проучвания показват, че пациентите със затлъстяване с инсулт имат малко по-малък риск от друго голямо съдово събитие (т.е. инсулт, инфаркт на миокарда или съдова смърт) в сравнение с пациентите, които не страдат от заболявания. 16, 17 Следователно ролята на препоръките за отслабване при пациенти със затлъстяване с инсулт е несигурна въз основа на наличните данни

ОБСТРУКТИВНА АПНЕЯ ЗА СЪН

Полисомнографията се препоръчва за пациенти с установена анамнеза за инсулт или TIA и всякакви симптоми на обструктивна сънна апнея. 5, 19 Сред пациентите с предшестващ инсулт или TIA, 50% до 75% имат сънна апнея, която често е недиагностицирана. 5, 20 Сън симптомите на апнея могат да включват сънливост през деня, силно хъркане, очевидни прекъсвания на дишането или събуждане поради задъхване или задавяне.

ИЗПОЛЗВАНЕ НА ТЮТЮН

Пушенето на цигари е независим рисков фактор за първи исхемичен инсулт5, 21 и увеличава риска от безшумен мозъчен инфаркт.22 Излагането на околна среда или пасивен втора употреба дим също може да допринесе за риска от инсулт.5 Въпреки че данните са ограничени, едно проучване показва повишено риск от повтарящ се инсулт при по-възрастни пушачи.23 Пациентите, които са претърпели инсулт или ТИА, трябва да бъдат силно насърчавани да откажат цигарите и да избягват пасивното пушене

УПОТРЕБА НА АЛКОХОЛ

Употребата на тежки алкохолни напитки (повече от две напитки на ден) и пиенето на алкохол (повече от четири напитки на едно заседание) могат да увеличат риска от повтарящ се инсулт.24 Тежките алкохолици с анамнеза за инсулт или TIA трябва да премахнат или намалят консумацията на алкохол. Една или две напитки на ден за мъже и една напитка на ден за небременни жени може да са разумни за предотвратяване на повтарящ се инсулт.5 Непиещите, които са прекарали инсулт, не трябва да започват да пият.

ФИЗИЧЕСКА ДЕЙНОСТ

Редовната физическа активност подобрява рисковите фактори за инсулт и може също да намали самия риск от инсулт.5 В момента има две текущи проучвания, които помагат да се изясни ролята на физическата активност за предотвратяване на повтарящ се инсулт.25, 26 Пациентите с анамнеза за инсулт или ТИА трябва насърчават се да участват в поне 120 до 150 минути аеробна физическа активност на седмица, включваща упражнения с умерена интензивност (напр. бързо ходене) или упражнения с енергична интензивност (например джогинг) .5 Бариерите пред физическата активност при пациенти с инсулт могат да включват двигателна слабост, променена проприоцепция и баланс и нарушено познание.22 Трябва да се има предвид структурирана физическа терапия или сърдечна рехабилитация за тези с бариери при упражнения.

Антитромботична терапия

Насоките AHA/ASA препоръчват използването на антитромбоцитни средства за намаляване на риска от повторно събитие.5 Американската администрация по храните и лекарствата одобрява три възможности: аспирин, клопидогрел (Plavix) и аспирин/дипиридамол (Aggrenox). 5 Относителното намаляване на риска от антитромбоцитна терапия за повтарящ се исхемичен инсулт е приблизително 22%, като броят е необходим за лечение от 28 в продължение на 2,5 години.27 Изборът на антитромбоцитна терапия трябва да се основава на времето, безопасността, ефективността, цената, характеристиките на пациента, и предпочитанията на пациента (Таблица 1) .28

Сравнение на антитромботичните агенти за предотвратяване на повтарящ се исхемичен инсулт

Вътречерепен кръвоизлив (0,49%), голямо кървене (0,8%), GI кървене (3%), възможна аспиринова алергия

Инсулт, смърт: NNT = 22 (спрямо плацебо)

Инсулт, миокарден инфаркт, съдова смърт: NNT = 28 (спрямо плацебо)

Вътречерепен кръвоизлив (0,35%), животозастрашаващо кървене (1%), GI кървене (2%)

GI разстройство (15%), диария (4,5%), обрив (6%)

Инсулт, миокарден инфаркт, съдова смърт: NNT = 196 (срещу аспирин)

Аспирин плюс клопидогрел

Голямо кървене (2%), животозастрашаващо кървене (3%), възможна аспиринова алергия

GI разстройство, диария, обрив

Няма разлика в ефективността спрямо аспирина

Интракраниален кръвоизлив (0,8%), екстракраниален кръвоизлив (1,7%), възможна аспиринова алергия

Главоболие (26%), GI разстройство

Смърт от всички съдови причини, нефатален инсулт: NNT = 33 (срещу аспирин)

GI = стомашно-чревен; NNT = номер, необходим за лечение .

* - Приблизителна цена на дребно за едномесечно лечение въз основа на информация, получена на http://www.goodrx.com (достъп до 13 март 2017 г.). Обща цена, посочена на първо място; маркова цена в скоби .

Адаптиран с разрешение от Dickerson LM, Carek PJ, Quattlebaum RG. Профилактика на рецидивиращ исхемичен инсулт. Am Fam Лекар. 2007; 76 (3): 386 .

Сравнение на антитромботичните агенти за предотвратяване на повтарящ се исхемичен инсулт

Вътречерепен кръвоизлив (0,49%), голямо кървене (0,8%), GI кървене (3%), възможна аспиринова алергия

Инсулт, смърт: NNT = 22 (спрямо плацебо)

Инсулт, миокарден инфаркт, съдова смърт: NNT = 28 (спрямо плацебо)

Вътречерепен кръвоизлив (0,35%), животозастрашаващо кървене (1%), GI кървене (2%)

GI разстройство (15%), диария (4,5%), обрив (6%)

Инсулт, миокарден инфаркт, съдова смърт: NNT = 196 (срещу аспирин)

Аспирин плюс клопидогрел

Голямо кървене (2%), животозастрашаващо кървене (3%), възможна аспиринова алергия

GI разстройство, диария, обрив

Няма разлика в ефективността спрямо аспирина

Интракраниален кръвоизлив (0,8%), екстракраниален кръвоизлив (1,7%), възможна аспиринова алергия

Главоболие (26%), GI разстройство

Смърт от всички съдови причини, нефатален инсулт: NNT = 33 (срещу аспирин)

GI = стомашно-чревен; NNT = номер, необходим за лечение .

* - Приблизителна цена на дребно за едномесечно лечение въз основа на информация, получена на http://www.goodrx.com (достъп до 13 март 2017 г.). Обща цена, посочена на първо място; маркова цена в скоби .

Адаптиран с разрешение от Dickerson LM, Carek PJ, Quattlebaum RG. Профилактика на рецидивиращ исхемичен инсулт. Am Fam Лекар. 2007; 76 (3): 386 .

АСПИРИН

Аспирин, 50 до 325 mg дневно, се препоръчва за начална терапия за предотвратяване на повтарящ се исхемичен инсулт. Ползата е подобна за всяка доза, но профилите на нежеланите ефекти варират значително. 27, 29 - 33 Основната нежелана реакция е стомашно-чревно кървене, което се увеличава с увеличаване на дневната доза. 29, 30 Пациенти, приемащи 325 mg или по-малко дневно, имат 0,4% годишен риск от стомашно-чревно кървене. 32 - 35 За пациенти, които имат повтарящ се инсулт по време на терапията с аспирин, няма ясни доказателства, че увеличаването на дозата аспирин намалява риска от друго събитие. 5 Аспиринът е най-изгодната възможност за лечение.

КЛОПИДОГРЕЛ

Монотерапията с клопидогрел, 75 mg дневно, се препоръчва за вторична профилактика на инсулт и може да се използва и при пациенти, които са алергични към аспирин.5 Сравнителните проучвания показват, че пациентите, приемащи монотерапия с клопидогрел, монотерапия с аспирин или аспирин/дипиридамол, имат сходна честота на повтарящи се инсулти и TIA.5 Клопидогрел се счита за толкова безопасен, колкото аспирин с по-малко епизоди на кървене

Ефективността на клопидогрел може да бъде намалена, когато се използва с инхибитор на протонната помпа, поради възможни взаимодействия на цитохром P450 2C19. За пациенти със съпътстваща гастроезофагеална рефлуксна болест, вместо омепразол (Prilosec) трябва да се използва хистамин Н2 блокер или пантопразол (Protonix) поради намалените му ефекти при CYP2C19.34, 36, 37

АСПИРИН ПЛЮС КЛОПИДОГРЕЛ

Проучването CHANCE (клопидогрел при пациенти с висок риск с остри неразрушаващи мозъчно-съдови събития) демонстрира, че започването на аспирин плюс клопидогрел в рамките на 24 часа след лек исхемичен инсулт или TIA и продължаването му до 21 дни може да предотврати повторен инсулт.38 Аспиринът плюс клопидогрел комбинацията не се препоръчва за продължителна употреба (повече от две до три години), тъй като рискът от кървене се увеличава.5 Две проучвания, сравняващи аспирин плюс клопидогрел с всяка терапия самостоятелно, не показват подобрение на честотата на повтарящи се инсулт или TIA, а комбинацията увеличава кървенето събития.35, 39

АСПИРИН/ДИПИРИДАМОЛ

Аспирин/дипиридамол, 25 mg/200 mg два пъти дневно, е показан за начална терапия след TIA или исхемичен инсулт за профилактика на повтарящи се инсулти. 5, 40, 41 В едно проучване аспирин/дипиридамол демонстрира 33% относително намаляване на риска спрямо плацебо за инсулт или смърт, с брой, необходим за лечение от 11.40 При второ проучване аспирин/дипиридамол демонстрира 23% относително намаляване на риска спрямо аспирин монотерапия при инсулт.41 Когато се сравняват опитите, комбинацията е поне толкова ефективна, колкото аспирин самостоятелно за вторична профилактика на инсулт, но не се понася толкова добре, колкото монотерапията с аспирин

ВАРФАРИН

Антагонистите на витамин К като варфарин (Coumadin) не са по-добри от другите антитромбоцитни терапии с повишен риск от кървене и не се препоръчват за предотвратяване на повтарящи се исхемични инсулти.

Тази статия актуализира предишни статии по тази тема от Dickerson, et al. 28; Ezekowitz, et al. 45; Ryan, et al. 46; и Харт и Бенавенте. 47