Фима Лифшиц

1 президент, Pediatric Sunshine Academics, Inc; Директор по педиатрия и старши научен специалист по хранене, Институт за медицински изследвания Sansum, Санта Барбара, Калифорния, САЩ и професор по педиатрия, почетен лекар, Downstate Medical Center, Държавен университет в Ню Йорк, Бруклин, Ню Йорк, САЩ; Бивш професор по педиатрия, Медицински колеж на университета Корнел, Ню Йорк, Ню Йорк и Университет в Маями, Маями, Флорида, САЩ

растеж

Резюме

Конфликт на интереси:Никой не е деклариран.

Растежът е основният физиологичен процес, който характеризира детството. Той трябва да бъде внимателно наблюдаван от педиатри и семейства като еталон за здравето на детето. По същия начин светските тенденции в моделите на растеж се следват като показатели за здравето на децата на ниво популация. Растежът може да бъде обезпокоителен по две променливи: височина (нисък ръст) и скорост (провал на растежа). 1 Височината включва измерване на линеен ръст в един момент от времето и го сравнява с очакваните норми. Нормите обикновено се предоставят от общото население, както е показано в диаграмите за растеж ([връзка: www.cdc.gov/growthcharts] www.cdc.gov/growthcharts [/ връзка]). 2 Нисък ръст и неуспех в растежа често, но не винаги, се срещат заедно. Например, здраво дете с ниски родители ще има нисък ръст, но не и недостатъчност в растежа; той или тя ще расте с нормална скорост към по-нисък генетичен потенциал. И обратно, дете с много високи родители може да има неуспех в растежа, но все пак да бъде по-високо от границата за нисък ръст на общото население.

Множество заболявания могат да се проявят единствено с неуспех в растежа, не е задължително с нисък ръст. Включени са неендокринни заболявания, т.е. като целиакия, муковисцидоза, бъбречно заболяване и HIV инфекция. 1 Тези промени споделят общ патофизиологичен процес по отношение на неуспех в растежа, а именно недохранване. Неорганичните причини, водещи до намален прием на храна, също могат да доведат до лош растеж и нисък ръст. Непроверяването на хранителния прием на пациента може да доведе до ненужно забавени или пропуснати диагнози NGR. Клиничният резултат от много хранителни промени зависи от навременността на диагнозата и лечението. 3, 4

Единствената най-важна причина за забавяне на растежа в световен мащаб е недохранването, свързано с бедността. Когато неоптималното хранене продължава за продължителни периоди от време, като основен клиничен фенотип се появява спиране на растежа. 3, 4 Въпреки това, забавянето на хранителния растеж (NGR) е често недооценено лице в детските ендокринни практики в Съединените щати. Недохранването, свързано с бедността, е по-рядко, отколкото в развиващите се страни, и ако не друго, сегашната голяма здравна криза е епидемията от затлъстяване. Частично в отговор на затлъстяването около тях, подгрупа американски младежи, много от предградията на горната средна класа, ограничават приема на хранителни вещества и развиват NGR и забавено сексуално развитие. 1 Този намален прием е в продължение на проблемите с наддаване на тегло; недостатъчно е да поддържа нормалния растеж, но не включва изкривен образ на тялото, както се случва при хранителни разстройства. 5

Децата с NGR обикновено се насочват към детския ендокринолог поради нисък ръст или забавен пубертет. Следователно педиатрите и детските ендокринолози трябва да разпознаят NGR и да се запознаят с неговите причини и лечение. Въпреки че значението на оценката на модела на нарастване на ръста през целия живот при диференциалната диагноза на нисък ръст не може да бъде прекалено подчертано, внимателното оценяване на прогресията на телесното тегло е също толкова важно, за да може да се разпознае NGR. Изисква се надлъжна оценка както на височината, така и на теглото. 6-9

Класическите антропометрични критерии за NGR предвиждат ниско тегло за възрастта с минимални дефицити в теглото за височина. Чрез тези критерии за напречно сечение може да е трудно да се разграничат децата с NGR от тези с фамилен нисък ръст или забавяне на конституционния растеж. 6-9 Само надлъжното прогресиране на телесното тегло и височината може по-ясно да разкрие NGR, което може да се случи дори когато има превишаване на теглото за височина. 12 Отличителната черта е забавяне на линейния растеж и пубертета в резултат на неадекватно наддаване на тегло. По този начин, въпреки че загрижеността се засилва, когато измерванията на теглото или височината паднат под 5-ия персентил, неуспехът в растежа, изразен като влошаване на процентилите тегло и височина, може също да показва NGR, дори когато детето е все още над 5-ия персентил. С хранителна рехабилитация обикновено се постига догонващ растеж. 1, 7-9

Анализът на прогресията на телесното тегло може да бъде най-важната улика за диагностициране на NGR при пациенти с нисък ръст. Изчисляването на теоретичните тегла и височини въз основа на предходни проценти на растеж може да се използва за количествено сравняване на настоящите антропометрични индекси с предварително установени модели на прогресия на теглото и височината. 1, 7, 8, 9 Теоретичното тегло се дефинира като теглото, което пациентът е трябвало да има по време на изследването, ако пациентът е продължил да наддава по процентила, предварително установен по време на периода на предмобилния растеж. Дефицитите на телесно тегло спрямо височина не са често срещани при NGR, но телесното тегло често е дефицитно спрямо теоретичното тегло. За разлика от това, ниските пациенти без NGR, като тези със забавяне на конституционния растеж, продължават да трупат тегло заедно с установени процентили и телесното тегло по време на оценката е равно на теоретичното телесно тегло. Спад в растежа, свързан с лоша скорост на наддаване на тегло, показва NGR, дори без осезаем дефицит на тегло за височина. 1, 9, 12

Пациентите с NGR не изглеждат пропилени и обичайните биохимични параметри на хранителния статус, включително серумни нива на ретинол-свързващ протеин, нива на пре-албумин, албумин, трансферин и трийодтиронин (Т3), не разграничават пациентите с NGR от тези с фамилна или конституционен нисък ръст. Други показатели за недохранване, като индекс на височина на креатина в урината или съотношение азот/креатинин в урината, обикновено не показват аномалии. Причината е, че пациентите с NGR са се приспособили към своя неоптимален хранителен прием и те поддържат хомеостазата чрез намаляване на растежа, като по този начин постигат равновесие със запазване на биохимични хранителни маркери. 13

Въпреки че е доказано, че гладното и протеиново-калоричното недохранване понижават нивата на циркулиращ IGF-I при хора и гризачи, нивата на IGF-I може да не разграничават пациентите с NGR от тези с фамилен и/или конституционен нисък ръст. Степента на хранителна недостатъчност при NGR не е толкова тежка, колкото тази, наблюдавана при протеиново-калорично недохранване или гладуване, и може да наруши растежа, като промени други клетъчни механизми, без да повлиява серумните нива на IGF-I, както е обсъдено по-долу. Тъй като ограничаването на енергията е леко и децата с NGR консумират достатъчно диетични протеини, концентрациите на IGF-I могат да се запазят в граници, подходящи за развитието на костната възраст. По същия начин плъховете, консумиращи диети, съдържащи 15% протеин и 90% от общите енергийни нужди, поддържат концентрациите на IGF-I в нормални граници. 14.

Ние съобщихме, че пациентите с NGR показват намалена активност на еритроцитни Na ​​+, K + - ATPase в сравнение с фамилни и/или конституционални пациенти с нисък ръст. 13 Този ензим участва в активния транспорт на захари и аминокиселини и в клетъчната термогенеза, като обикновено отчита около една трета от базовите енергийни нужди. Намаленият прием на енергия намалява основния метаболизъм и намалява активността на Na +, K + -ATPase. Тъй като антропометричните параметри може да липсват или да са неточни и обичайните биохимични маркери може да не са достатъчни за откриване на NGR, за диагностицирането на NGR е необходим по-чувствителен тест. Еритроцитната активност Na +, K + -ATPase може да предложи такова диагностично средство. Към днешна дата обаче този анализ не е широко достъпен за клинични цели, тромав е и се прилага само на изследователска основа. 13, 14

Забавянето на растежа е адаптивният отговор на неоптималното хранене, така че пациентите с NGR са постигнали равновесие между своя генетичен потенциал за растеж и техния хранителен прием. Намаленият растеж привежда хранителните нужди в равновесие с хранителния прием, без да се отразява неблагоприятно на биохимичните или функционални хомеостатични мерки. Разбира се, има ограничения за тези адаптивни възможности. Ако хранителната депривация стане по-тежка или когато острото недохранване е насложено върху хроничното неоптимално състояние, ще бъдат променени антропометрични измервания, като тегло и дебелина на кожните гънки и биохимични показатели, отразяващи недохранването.

Биохимичните и хормоналните промени, свързани с хроничното неоптимално хранене, са изследвани с помощта на модел на гризачи. Активността на натриево-калиевата АТФаза е намалена при плъхове, хранени с по-малко от 80% от енергичния прием на ad-libitum. 14 Наддаването на телесно тегло се запазва при плъхове с оптимално хранене, третирани с рекомбинантен човешки GH. 15, 16 Освен това, едновременното ограничаване както на енергия, така и на цинк не увеличава влошаването на растежа на хроничното неоптимално хранене. 17 Заместването на мазнини с въглехидрати доведе до по-голямо нарастване на телесното тегло, чрез намален разход на енергия и вероятно намалена секреция на лептин. 18 Други промени, дължащи се на хронично неоптимално хранене, включват намаляване на теглото на черния дроб с увеличаване на процента на общите полиненаситени, n- 6 полиненаситени и общите ненаситени наситени вещества в митохондриалните липиди. Субоптималното хранене също намалява растежа на костите на долната челюст и бедрената кост. И накрая, плъхове, подхранвани оптимално в продължение на три седмици, показват намален брой Т-клетки в тимуса, което може да промени имунната система. Всички тези проучвания предполагат, че по време на хронично неоптимално хранене настъпват незначителни биохимични и физиологични промени.

Ние показахме, че намаленият енергиен прием, водещ до NGR, намалява скоростта на метаболизма дори преди да има загуба на телесно тегло. 19 Скоростта на протеинов синтез може да намалее в отговор на намаляване на енергийния прием, тъй като този процес е енергийно скъп и представлява 10–15% от основния метаболизъм. 20 Отдавна е известно, че белтъчният катаболизъм също е чувствителен към лишаване от енергия, така че намалените хранителни източници на енергия могат да доведат до увеличаване на азотните измами, при които разграждането на протеините се ускорява, за да осигури енергия. 21, 22 Задържането на азот значително се увеличава по време на хранителна рехабилитация; 23 хранителното възстановяване също нормализира отделянето на аминокиселини и увеличава скоростта на протеинов синтез. 24 При NGR резултатът от променените темпове на белтъчен оборот и задържане на азот може да бъде спирането на нормалния растеж, като адаптивна реакция на намаления прием. В допълнение към неоптималния енергиен прием, различни етиологични и витаминни недостатъци са замесени в етиологията на NGR. 1, 25

Други физиологични адаптации могат да допринесат за поддържане на здравето и увеличаване на телесното тегло по време на хронично неоптимално хранене. Например, намаляването на телесната температура може да бъде друг механизъм за запазване на енергията, тъй като промените в енергийните разходи са пряко свързани с телесната температура. 27 Възможно е други фактори също да допринесат за запазването на метаболитната хомеостаза, като промени в еритроцитната активност натрий-калий-АТФаза. 14 Независимо от това остава спорен въпросът дали намаленият размер на тялото е благоприятна адаптация към ограниченото предлагане на храна или това води до неблагоприятни здравословни и функционални увреждания. Многократно е показано, че ограничаването на енергията при гризачи удължава живота. 28

Трудно е обаче да се замисли подходяща хомеостаза, която да позволи оптимално здраве и удължаване на живота с нива на енергийни ограничения, свързани с лош растеж и деградация на чистата телесна маса. Физическата активност намалява с 20% намаление на потреблението на енергия и както беше споменато по-горе, енергийните разходи при плъхове бързо намаляват с относително леко енергийно ограничение. 14, 18, 26 Освен това има и други функционални увреждания, които е по-трудно да се оценят, като умствена способност и способност за учене, които също могат да бъдат компрометирани. Намалената скорост на растеж въпреки това представлява функционален компромис сам по себе си, който трябва да бъде открит и лекуван възможно най-рано. 1, 29, 30, 31

Насоките на USDA за хранителен прием бяха публикувани на 24 септември 2004 г. 33 DRIs са основани на доказателства препоръки за планиране и оценка на хранителния прием на привидно здрави хора и читателят се насърчава да се обърне към книгата или уебсайта за DRI ([връзка: http: //www.nal.usda.gov/fnic/etext/000105.html]http://www.nal.usda.gov/fnic/etext/000105.html[/link]) при оценка на хранителния прием на даден търпелив. Ръководството за храна на USDA обаче е по-проста насока, която трябва да обслужва нуждите на педиатричните ендокринолози, когато оценява качеството на хранителния прием на кратко дете и да предоставя насоки за прием на пациентите. Консумацията на препоръчаните храни от всяка група е доста добър показател за адекватността на диетичния прием, ако се поддържа с течение на времето. 33

ПРИЗНАНИЕ

Подкрепено от Pediatric Sunshine Academics Inc.