Андон Чибишев

1 Университетска клиника по токсикология и спешни вътрешни болести, Скопие, Република Македония

Вело Маркоски

2 Университет „Goce Delcev”, Медицински факултет, Щип, Република Македония

Ивица Смоковски

1 Университетска клиника по токсикология и спешни вътрешни болести, Скопие, Република Македония

Емилия Шиколе

3 Институт за предклинична фармакология и токсикология, Скопие, Република Македония

Александра Стевчевска

1 Университетска клиника по токсикология и спешни вътрешни болести, Скопие, Република Македония

Резюме

Въведение:

Острите интоксикации с разяждащи вещества могат да причинят тежки химически наранявания на горната част на стомашно-чревния тракт, най-често локализирани в устата, фаринкса, хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Ако пациентът преживее острата фаза на интоксикация, регенеративният отговор може да доведе до езофагеална и/или стомашна стеноза и повишен риск от рак на хранопровода и стомаха. Подобна интоксикация може да бъде фатална поради перфорация или некроза на трахеята. Ентералното хранене е хранителен метод, когато хранителни вещества се прилагат чрез специално проектирана тръба, поставена през носа или през кожата, директно в GIT.

Целта на това проучване е да се опишат методите на изкуствено хранене при пациенти с остри корозивни интоксикации и значението на хранителната подкрепа при лечението на тези интоксикации.

Дискусия:

Храненето при лечение на остри корозивни интоксикации е един от най-важните терапевтични процеси, които до голяма степен допринасят за по-бързо възстановяване на посткорозионните наранявания на горната част на GIT, стабилизиране на биологични, имунологични и метаболитни параметри и намаляване на продължителността на престоя в болница. на лечението на остри корозивни интоксикации е да се предотврати перфорация и прогресивна фиброза, както и стеноза на хранопровода и стомаха. Съществуват различни и често противоречиви позиции по отношение на консервативното лечение на остри корозивни интоксикации при възрастни. Такова лечение се състои главно от антисекреторно лечение, антибиотици и интензивна хипер-алиментация, целяща да предотврати късни посткорозивни интоксикации.

Заключение:

Счита се, че хранителната подкрепа играе основна роля в поддържането на метаболитните процеси и предотвратяването на тежки метаболитни усложнения, които могат допълнително да влошат състоянието и да влошат лечението.

1. ВЪВЕДЕНИЕ

2. ЦЕЛ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО

Целта на това проучване е да опише методите за изкуствено хранене при пациенти с остри корозивни интоксикации и значението на хранителната подкрепа при лечението на тези интоксикации. Терапевтичното управление на остри корозивни интоксикации включва симптоматично лечение и хранителна подкрепа. Тези пациенти се нуждаят от интензивна хипералиментация през първите 20 дни по време на зарастването на посткорозионна стеноза, която може да продължи през следващите 2-4 месеца, ако се развие посткорозивна стеноза. Такива хранителни изисквания продължават и могат да влошат благосъстоянието на пациента, причинявайки затруднения на лекуващия лекар, докато не се изпълнят условията за хирургическа интервенция на стенозата, която нарушава физиологичното хранене (8, 9). Хранителната подкрепа при корозивни интоксикации доскоро се основаваше на пълно парентерално хранене.

Поради произтичащите от това усложнения, скъпи хранителни разтвори и инвазивни процедури за изследване, ентералното хранене през назоентерални епруветки и ентеростома е предпочитаният хранителен метод през последните 10 години.

Парентералното хранене се прилага по два начина: а) периферна вена и б) централна вена. По време на приложението в периферна вена, най-често използваните са кубиталните вени и приложението трябва да продължи не повече от 7-10 дни (Фигура 2). По време на приложението в централната вена, най-често използваните са подключични вени и приложението може да продължи повече от 30 дни (10).

остра

Пациент с тежка корозивна интоксикация (обширни локални наранявания)

Представяне на вени за прилагане на хранителни разтвори

Парентералното приложение на хранителни разтвори е последвано от усложнения, които могат да влошат храненето на пациентите и могат да създадат затруднения за лекуващия лекар при планирането и изпълнението на хранителната подкрепа. Най-честите усложнения са: усложнения, свързани с централния или периферния венозен катетър, инфекции, метаболитни усложнения, нарушение на киселинно-алкалния баланс.

В резултат на многобройните усложнения и свързаните значителни финансови разходи, парентералният достъп до хранителни вещества се замества от ентералното приложение поради своята простота, безопасност и по-ниски свързани разходи (11). Ентералното хранене е хранителен метод, когато хранителните вещества се прилагат чрез специално проектирана тръба, поставена през носа или през кожата, директно в GIT. Съвременното определение за ентерално хранене включва всички форми на хранителна подкрепа, изискваща използване на хранене за специфични медицински цели, както е определено в европейския правен регламент от 25 март 1999 г. Според последните консенсусно приети констатации, ентералното хранене е сложен режим на хранителна подкрепа, практикуван и се прилага от професионалисти в обучени хранителни екипи (12).

Показанията за ентерално хранене са свързани с всички състояния, когато поглъщането на адекватни хранителни вещества с функционален GIT не е възможно (Фигура 3).

Представяне на потенциални места за ентерално хранене

Основните показания за ентерално хранене са:

Лош хранителен статус, недохранване, анорексия, химически увреждания на горната част на GIT, синдром на късото черво, възпалителни заболявания на червата, продължителна диария, хронични чернодробни заболявания, енцефалопатия, дисфагия с различна етиология, тумори на ЦНС, пациент на химиотерапия, пациенти с изгаряния, хранителни подкрепа при пациенти в терминални състояния.

маса 1

При пациенти с I етап според класификацията на Kikendal се използва тотално парентерално хранене (TPN), докато се извърши спешна езофагогастродуоденоскопия. Чрез вземане на точна медицинска история и хетеро-анамнеза се получава информация дали пациентът е използвал някакво друго химично вещество или лекарство. След консултация с психиатър, което е задължително в нашия протокол, храненето се либерализира и пациентът се изписва.

При пациенти със стадий II А се използва общо парентерално хранене през първите 24-48 часа, последвано от течна диета до ден 10. При тези пациенти се извършва същата процедура, както при пациенти със стадий I, включително консултация с психиатър. Храненето може да бъде либерализирано след това (18).

При пациенти със стадий II и III се препоръчва да не се приема храна през устата или „езофагеална почивка“ (NPO - Nill per os) (Фигури (Фигури 5, 5, 6). 6). По време на „почивката“ пациентът се захранва ентерално с назогастрални или назо-ентерални тръби, гастростома или йеюностома и парентерално през периферната или централната вена (Фигура 7, 8) (19). Обширните наранявания на хранопровода и стомаха водят до допълнителни наранявания поради проникването на хранителни частици в гранулоцитите на хранопровода и стомашната стена, като по този начин се влошава възпалението. Такива процеси в езофагеалната и стомашната стена продължават няколко дни и предшестват бактериална инвазия, възпалителна реакция и развитие на грануломатозна тъкан. Всичко по-горе води до специален акцент върху храненето, при което пациентът няма да получи нищо през устата в продължение на 10-15 дни и ще позволи на лигавицата на хранопровода и стомаха да се регенерира по-бързо без допълнителна травма (20,21).

Пациент с назоеюнална тръба за изкуствено хранене

Пациент с назоеюнална тръба и използване на разтвор за ентерално хранене

Пациент с гастро-йеджуно-стома

Рентгенова снимка на гастро-йеджуно-стома

3. ДИСКУСИЯ

Целта на лечението на остри корозивни интоксикации е да се предотврати перфорация и прогресивна фиброза, както и стеноза на хранопровода и стомаха. Има различни и често противоречиви позиции по отношение на консервативното лечение на остри корозивни интоксикации при възрастни. Такова лечение се състои главно от антисекреторно лечение, антибиотици и интензивна хипер-алиментация, целяща да предотврати късни посткорозионни интоксикации (22, 23). Счита се, че хранителната подкрепа играе основна роля в поддържането на метаболитните процеси и предотвратяването на тежки метаболитни усложнения, които могат допълнително да влошат състоянието и да влошат лечението.

Хранителната подкрепа е една от най-противоречивите процедури в съвременната медицина от много дълго време. Преди двадесет години Koretz коментира хранителната подкрепа, че няма достатъчно основаваща се на доказателства медицинска информация, която да направи заключение относно индикациите и необходимостта от хранителна подкрепа. През последния период обаче положението се е променило напълно и в момента има сериозни доказателства, потвърждаващи, че недохранването е независим рисков фактор за по-висока заболеваемост, по-ниско качество на живот, по-дълъг болничен престой, забавено време за възстановяване, по-високи болнични разходи и по-висока смъртност (24).

През 2006 г. беше постигнат консенсус във всички области, в които се практикува клинично хранене, като се зачитат индивидуалните особености и характеристики на медицинските области, в които се прилага ентералната подкрепа. По всички специфични и спорни въпроси беше постигнат консенсус, в който се посочва, че неподходящото хранене при тежко болни води до по-висока заболеваемост, по-дълъг престой в болница, забавено възстановяване, по-ниско качество на живот, по-високи болнични разходи и по-висока смъртност (25).

При критично болни усложненията се увеличават 4 пъти, а смъртността 6 пъти, ако нивото на албумина е под 35 g/L (26).

Изкуствената хранителна подкрепа датира от 1850 година, когато гастростома за хранителна подкрепа е имплантирана за първи път на дете с тежки увреждания на хранопровода, причинени от каустик. Всъщност, обсъждайки храненето при остри корозивни интоксикации, все още продължават дебатите за най-адекватния вид изкуствена поддръжка, преди да се започне физиологично хранене на уста. DiConstanzo проследява пациентите, които са претърпели остри корозивни интоксикации със сериозни посткорозивни езофагеални и стомашни усложнения. Той предложи използването на интензивна хипер-алиментация през първите 7 дни след интоксикация и не препоръчва хранене през устата по време на лечението, тъй като това може да доведе до допълнително влошаване на състоянието на пациента (27).

Някои автори смятат, че пациентите със стадий II B и III трябва да имат „езофагеална почивка“, т.е. не им е позволено да приемат храна през устата (NPO – nill per os). Пациентите се хранят ентерално чрез специални назо-ентерални тръби или ентеро-стома, или парентерално през периферна или централна вена.

Езофагеалната почивка може да продължи до 10 ден след поглъщане или, според някои автори, до 15 ден, до първото ендоскопско проследяване. Други автори препоръчват въвеждането на течности 48 часа след поглъщането, ако пациентът може да погълне собствената си слюнка (28,29). Нашата позиция е, че NPO трябва да продължи 10-12 дни след поглъщането, а пациентът трябва да е на течна диета до 21-ия ден. Хранителните грижи са основен компонент на клиничното лечение и грижи. Оптимизираното качество на живот трябва да бъде основната цел на пациентите при каквато и да е форма на хранителна подкрепа и грижи. Това може да бъде постигнато само чрез използване на най-подходящата практика и адаптиране на интегриран и многопрофесионален подход към хранителната подкрепа. Ще бъде по-успешно, ако болничната помощ е част от стратегията за развитие на здравеопазването (30).

Все още отвореният въпрос за най-оптималната хранителна подкрепа при остри корозивни интоксикации доведе до различни позиции относно предимствата и недостатъците на парентералното или ентералното хранене.

Някои автори смятат, че оптималният подход и лечението на критично болни пациенти е бързото и ранно ентерално хранене пред парентералното хранене без хранителна подкрепа. Ентералното хранене води до намаляване на първоначалната заболеваемост и намалява продължителността на престоя в болницата. Съществува противоречие дали да се използва препилорна или постпилорна хранителна подкрепа. Поставянето на назогастрални тръби е по-лесно от поставянето на назоеюнални тръби. За разлика от назогастралните тръби, които демонстрират физиологични ползи, постпилорното хранене се свързва с по-рядко спиране, по-бързо постигане на калорийна полза и намаляване на риска от гастро-езофагеален рефлукс и обстипация. Разликата между двата вида хранителна подкрепа е минимална и изборът се основава на опита и приемането на протоколите за риск и толерантност (31).

Въпреки факта, че хранителното лечение при остри корозивни интоксикации има основна роля в лечението, има относително малък брой съответни разследвания, фокусирани върху този въпрос. Европейското общество за ентерално и парентерално хранене (ESPEN) публикува консенсус относно използването на ентерално хранене, включително индикациите за използването на ентерално хранене. Тези заключения могат да се използват и при лечението на пациенти с корозивни интоксикации.

През последните години бяха проведени няколко проучвания при големи групи пациенти за използване на ентерално хранене чрез назо-ентерални тръби или ентеро-стоми, по-често йеюно-стоми, въпреки парентералното хранене, при остри корозивни интоксикации. Отчитат се благоприятни резултати при поддържане на телесно тегло при пациентите, електролитен, метаболитен и азотен баланс. Поддържането на тези параметри във физиологични граници има основно значение при лечението на критично болни пациенти и тяхното стабилизиране. Отчитат се подобрени резултати, свързани със съпътстващите заболявания на пациентите, късните следкорозионни усложнения и възможността за домашно лечение (39, 40).

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интоксикациите с корозивни вещества са едно от най-тежките състояния, наблюдавани в клиничната токсикология. Те обикновено се срещат сред младите хора, през най-продуктивните им години от живота и често завършват с определена степен на инвалидност. Острите корозивни интоксикации са бреме за всяка здравна система. Изкуствената хранителна поддръжка позволява контрол на хранителния статус на нашите пациенти, а също така намалява продължителността на престоя в интензивното отделение.

Андон Чибишев допринесе за цялостната обработка на темата, детайлите и резултатите, използвани в текста, са извлечени от неговите изследвания в областта на острите корозивни отравяния и използваните снимки са автентични от пациенти, лекувани от д-р Чибишев. Вело Марковски даде своя принос в обяснението и представянето на аспектите, свързани с инфекциозните усложнения при прилагането на хранителната поддръжка на острите корозивни отравяния. Ивица Смоковски даде своя принос във финалната фаза на разработката с превод на текста от македонски на английски. Емилия Шиколе допринесе в обяснението и представянето на фармакологичните и биохимичните аспекти на хранителната поддръжка при остри корозивни отравяния. Александра Стевчевска допринесе за анализа и интегрирането на данните от литературата, спомената в окончателната версия.

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси, свързани с този ръкопис.