Уейлид С. Махафза

Катедра по радиология, Университетът в Йордания/Университетската болница на Йордания, P.O. Кутия 13046, Аман, 11942 Йордания

Абтехаг А. Тайб

Катедра по радиология, Университетът в Йордания/Университетската болница на Йордания, P.O. Кутия 13046, Аман, 11942 Йордания

Awni D. Shahait

Катедра по обща хирургия, Университет на Йордания/Йорданската университетска болница, Аман, Йордания

Ахлам Ал Авамлех

Отделение по патология, Йорданска кралска медицинска служба, Аман, Йордания

Резюме

Стомашните дивертикули са редки и обикновено асимптоматични. Най-често се намират на задната стена на стомаха. Много от тях са докладвани като надбъбречни маси. Тук представяме 48-годишен мъж с дивертикул на стомашния фундус, който е неправилно диагностициран като лява надбъбречна маса при ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Успешно беше извършена лапароскопска резекция на дивертикула и хистопатологичното изследване разкри истински стомашен дивертикул с умерен хроничен гастрит. Въпреки че повечето случаи на стомашни дивертикули са асимптоматични, доколкото ни е известно, това е първият докладван случай на хроничен гастрит, развил се в стомашен дивертикул.

Въведение

Стомашните дивертикули са най-рядко срещаният тип дивертикуларно заболяване на стомашно-чревния тракт. През повечето време те са безсимптомни [1]. Понякога те могат да се проявят с дискомфорт в горната част на корема, диспепсия или чувство за ситост след хранене. Рядко представянето им може да е резултат от техните усложнения [2]. Много случаи на стомашни дивертикули са били погрешно диагностицирани като тумор на левия надбъбрек по време на образна диагностика в горната част на корема и е извършена проучвателна лапаротомия за някои от тях [1].

Доклад за случая

48-годишен мъж е насочен към нашата болница за оценка на лявата надбъбречна маса, диагностицирана чрез ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Пациентът е имал дълга история на повтарящи се коремни болки, повръщане и коремно раздуване през последните няколко години. Физикалният преглед беше отрицателен, а миналите медицински и фамилни анамнези бяха незабележими. Коремната ехография показва хетерогенна хипоехогенна масова лезия на анатомичното място на лявата надбъбречна жлеза. Изисква се контрастно усилено абдоминално ядрено-магнитен резонанс, което се интерпретира като заразена или дегенерирана надбъбречна маса.

В нашата болница коремната компютърна томография (КТ) с интравенозна (IV) контрастна среда и отрицателна орална контрастна среда (вода) показа приблизително 4 × 4,5 cm неукрепваща тънкостенна кистозна лезия с ниво на въздушна течност в близък контакт с стомашното очно дъно отзад, но пряката комуникация със стомашно-чревния тракт не беше ясно изразена; лезията оказва и масов ефект върху лявата надбъбречна жлеза, но изглежда е отделена от нея. Появите на КТ предполагат стомашен дивертикул спрямо ентерично дублираща се киста (фиг. 1), а допълващото бариево хранене показва плавно излизане на шията от стомашната стена на фундала отзад. Лабораторните изследвания бяха нормални. След обсъждане на случая с хирургичния екип е направена лапароскопска резекция на стомашния дивертикул.

стомашен

Аксиален (а), коронален (б) и сагитален MPR (° С) показа малка хетерогенна масова лезия с ниво на въздушна течност, наблюдавана при близък контакт със стомашното дъно отзад (бели стрелки); лявата надбъбречна жлеза (бяла стрелка)

Окончателната хистологична диагноза е истински стомашен дивертикул с хронични възпалителни промени (фиг. 2). След операцията пациентът се справяше добре и беше изписан у дома. Пациентът е проследен и остава без симптоми 3 месеца след операцията.

Стомашната лигавица показа умерен хроничен гастрит с атенюирана мускулна проприя и лимфоиден агрегат (H&E оцветяване, × 200)

Дискусия

Стомашните дивертикули обикновено са единични, като повечето от тях са с диаметър 1–6 cm и могат да бъдат множество [3]. Те се класифицират на вродени (истински дивертикули), включващи всички слоеве на стомашната стена, и придобити (фалшиви дивертикули), при които липсва мускулатурата или серозалния слой [4].

Вродените дивертикули съставляват около 75% от стомашните дивертикули. Обикновено те се намират в задната стена на очното дъно на стомаха, приблизително на 2 см под гастроезофагеалната връзка и на 3 см от по-малката крива [5]. Придобити стомашни дивертикули са много по-рядко срещани и обикновено се намират в областта на антрума и препилора. Те обикновено съществуват във връзка с други стомашно-чревни патологии, като язвена болест, злокачествено заболяване и запушване на стомашния изход и след хирургични процедури на стомаха, включително стомашна байпас на Roux-en-Y [5]. Напоследък се съобщава и за стомашни дивертикули при пациенти с болест на Caroli [6].

Оценките за разпространението на стомашните дивертикули варират в зависимост от метода, използван за тяхното наблюдение. Това варира от 0,04% в рентгенография за контрастно изследване до 0,01–0,11% при ендоскопско изследване и 0,1–2,6% от аутопсиите [5]. Те обикновено се появяват през петото и шестото десетилетие от живота, без преобладаване на пола. Обаче около 4% от стомашните дивертикули се срещат при пациенти на възраст под 20 години и са описани при новородени, където те обикновено са свързани с пилорна обструкция [5]. Клинично повечето пациенти със стомашни дивертикули са безсимптомни, но в редките симптоматични случаи те могат да се проявят с дълга история на неясен дискомфорт и пълнота в горната част на корема, особено след хранене, гадене, повръщане или диспептични симптоми [2]. Понякога представянето на стомашни дивертикули може да бъде драматично свързано с техните усложнения като интраперитонеално или интралуминално кръвоизлив, перфорация и усукване, изискващи незабавна хирургична интервенция [7]. Съобщени са и други редки усложнения, включително злокачествена трансформация в дивертикула, гастрохепатопеврална фистула и линит пластика поради стомашна дивертикулоза [3, 4, 8].

Дивертикулите, по-големи от 4 cm, са по-склонни да бъдат симптоматични, по-склонни да предизвикат усложнения и са склонни да реагират по-малко на медицинско лечение [4]. Диференциалната диагноза ще включва ляво надбъбречна маса, кисти на панкреаса и бъбреците, както и дублираща киста. Когато в дивертикула има газ, той трябва да се диференцира от абсцес или некротичен тумор [9].

Литературата съдържа много случаи на стомашни дивертикули, които са били погрешно диагностицирани като надбъбречни маси, като за някои от тях е извършена проучвателна лапаротомия [10]. Ето защо е важна точната предоперативна диагноза на стомашния дивертикул, за да може да се избегне ненужна изследователска лапаротомия. Освен това, въпреки че повечето стомашни дивертикули са асимптоматични и не се нуждаят от лечение, точната диагноза е от съществено значение предвид риска от техните редки, но тежки усложнения.

MDCT скенер с възможност за много тънки (субмилиметрични) дебелини на резените и многопланови реформационни изображения, използващи интравенозни и орални контрастни среди, се оказа много полезен тест за идентифициране на стомашни дивертикули и за диференцирането им от други лезии, особено надбъбречни тумори и псевдотумори.

Подходящото управление на стомашните дивертикули зависи от представянето и усложненията на дивертикулите. Обикновено не е необходимо специфично лечение за симптоматични стомашни дивертикули. Хирургичната резекция се препоръчва, когато дивертикулът се усложнява от кървене, перфорация или злокачествено заболяване и при симптоматични стомашни дивертикули, които се представят отново с рефрактерни симптоми на диспепсия и коремна болка, които не реагират адекватно на медицинското лечение. Както отворената, така и лапароскопската резекция дават добри резултати [5].