1 Отдел за трансплантация на черен дроб и стомашно-чревния тракт, Катедра по гастроентерология, Университет по медицина в Сао Пауло, 05403-900 Сао Пауло, SP, Бразилия

Резюме

Предназначение. Асцитът, разширените вени на хранопровода и острото храносмилателно кървене са необичайни при клиничното представяне на хроничния панкреатит; тези симптоми обаче често се наблюдават при пациенти с чернодробна цироза. Освен това е малко вероятно да се наблюдава хилозен асцит и в двете презентации. Метод. Ние съобщаваме за пациент, който е представил хроничен панкреатит с тромбоза на далачната вена, некроза на шията и опашката на панкреаса, разширени вени на хранопровода с предишно кървене и хилозен асцит. След частична панкреатектомия, лечението му се основава на орална диета с ниско съдържание на мазнини със средно-верижни триглицериди със забележителна разделителна способност на хилозния асцит. След 3 години той се представи с декомпенсиран хроничен панкреатит и претърпя алкохолизация на плексус и жлъчно-ентерично отклонение с незабележим следоперативен ход. Заключение. Асцитът рядко се свързва с хроничен панкреатит, а хилозният асцит е още по-рядък. Лечението на атравматичен хилозен асцит се основава на разрешаване на обструктивните причини и трябва да включва дренаж и диета с ниско съдържание на мазнини със средноверижни триглицериди.

1. Въведение

Чернодробната цироза обикновено води до хепатоцелуларна недостатъчност и портална хипертония и клиничното представяне варира в зависимост от големината на тези фактори. Хроничните чернодробни заболявания и цироза заедно представляват 12-ата водеща причина за смърт в Съединените щати със смъртност 9,7 на 100 000 жители [1]. Жълтеницата и асцитът са забележителни клинични признаци на декомпенсирана цироза, особено ако са свързани с предишна диагноза разширени вени на хранопровода и кървене.

Хроничният панкреатит е прогресиращо възпалително разстройство, при което секреторният паренхим на панкреаса се разрушава и замества от фиброзна тъкан, което в крайна сметка води до недохранване и диабет [2]. Клиничното представяне обикновено е постоянна и деактивираща болка с периодични атаки, симулиращи остър панкреатит [2]. Клиничното представяне на асцит при панкреатични заболявания обаче е рядко явление. Сред видовете асцит хилозният асцит се определя като патологично натрупване на хилозна течност в перитонеалната кухина. Като цяло, това е свързано с неразпознато интраоперативно нарушение на големи ретроперитонеални лимфни съдове поради хирургична травма. Въпреки че причините за хилозен асцит без анамнеза за предишна операция са рядкост в клиничната практика, наличието на злокачествено заболяване, травма, цироза, туберкулоза и по-рядко остър панкреатит трябва да бъде включено сред диференциалните диагнози [3, 4].

Ние съобщаваме за пациент, който е имал хроничен панкреатит с остра декомпенсация, свързана с тромбоза на далачната вена, разширени вени на хранопровода с предишно кървене и хилозен асцит, причинен от хроничен панкреатит. Първоначално се счита за предполагаема хронична декомпенсирана чернодробна дисфункция. Доколкото ни е известно, това е първият случай, описващ хроничен панкреатит, симулиращ цироза при първоначалното представяне.

2. Метод

Пациентът е на 37 години-възрастен мъж със захарен диабет, независим от инсулин. Той беше пушач и хроничен алкохолик. Първата му клинична оценка е направена през 2008 г. Той е представил загуба на тегло (7 килограма за 6 месеца), разширени вени на хранопровода, предишна анамнеза за кръвоизлив в горната част на храносмилателния тракт и прогресивно увеличаване на коремната обиколка поради асцит. Въз основа на признаците на портална хипертония, той е насочен към службата за чернодробна трансплантация за предполагаема диагноза на хронично напреднало чернодробно заболяване.

Приемните лабораторни изследвания не показват нередовни чернодробни ензими. Следващата парацентеза демонстрира непрозрачна течност с повишено ниво на триглицериди до 12,8 mmol/L (над 5,2 mmol/L), потвърждаваща наличието на хилозен асцит [5]. Компютърната томография демонстрира ретропанкреатични колекции, частична некроза на опашката на панкреаса и тромбоза на далачната вена. Пациентът обаче имаше нормален външен вид на черния дроб, както също беше потвърдено при магнитен резонанс и демонстрирано на Фигура 1.

хроничен

Предоперативно изображение с магнитен резонанс, показващо ретропанкреатична колекция, частична некроза на панкреатичното тяло, нормален външен вид на черния дроб и асцит.

Той е претърпял дистална панкреатична некросектомия (шия и опашка) и спленектомия и при операцията е наблюдаван 3 литра хилозен асцит. Далакът има съпътстващи вени на стомаха и левия черен дроб, което прави спленектомията много трудна. По време на операцията не са наблюдавани други находки. Беше извършен дренаж на кухината и той представи хилозен асцит след операция, която намалява всеки ден и се решава в рамките на 11 дни. Следоперативното лечение се основава на контрола на процеса на инфекция и диета с ниско съдържание на мазнини през устата със средно верижни триглицериди. Проведена е коремна компютърна томография на коремната кухина след следоперативния курс на антибиотик (14 дни от 3-то поколение цефалоспорин и метронидазол) и потвърждава разпадането на асцита. Изписан е на 16-ия следоперативен ден. Проследяването на ендоскопията, извършено след изписване, също показва намаляване на разширените вени на хранопровода.

След 6-месечно проследяване той не показва признаци или симптоми на декомпенсираща функция на панкреаса или асцит. Той обаче възобнови консумацията на алкохол и представи рецидив на заболяването след 3 години. През 2011 г. той има дифузно увеличение на остатъчния панкреас (главата), който се променя с коремна болка и жлъчна обструкция. Той е претърпял още една операция, когато са били направени билиарно-чревна анастомоза и инфузия на алкохол от целиакия. Този следоперативен курс също беше незабележим и той беше изписан на 8-ми следоперативен ден. Проследяването му е четири години след първата операция (10 месеца след втората операция). Той представи диабет, който не зависи от инсулина и е спрял консумацията на алкохол след последната операция.

3. Дискусия

Хроничният панкреатит, симулиращ цироза с остра коремна болка, силно стомашно-чревно кървене и асцит, е неочаквана асоциация. Доколкото ни е известно, това е първият случай с тази презентация. Индуцираната от панкреатит тромбоза на далака е нарушение, което може да възникне като продължение както на остър, така и на хроничен панкреатит, варирайки съответно от 12,4% до 22,6% [6]. При систематичен преглед на атравматичния хилозен асцит, циротичният черен дроб се счита за отговорен за 11% от случаите, докато панкреатитът, както остър, така и хроничен, представлява само 4%, а раздуването на корема - само 1% [7]. Тромбозата на слезката на вените се свързва с кръвоизлив в горния храносмилателен тракт, но рядко се свързва с асцит [6]. Като се има предвид наличието на хилозен асцит като последица от хроничен панкреатит с тромбоза на далачна вена, то е още по-неочаквано и не е съобщено в нито един скорошен систематичен преглед [6].

В този случай се счита, че възпалението на острия ход на хроничния панкреатит, водещо до панкреатична некроза, и тромбоза на далачна вена повишава налягането в чревната лимфна дренажна система, което води до изтичането му. Изправен пред този сценарий, този пациент е насочен към нашата служба с типичните признаци и симптоми на декомпенсирана чернодробна цироза (асцит, разширени вени на хранопровода и предишно варикозно кървене). Ние разгледахме тромбоза на далачна вена и панкреатична некроза само след предоперативни образни изследвания и лабораторни изследвания. След като е претърпял операция, която включва некросектомия, спленектомия и дренаж на коремната кухина, пациентът е поставен на диета с ниско съдържание на мазнини със средноверижни триглицериди и хилозният асцит е разрешен. Тъй като управлението на хилозния асцит остава противоречиво, са докладвани някои успешни стратегии.

Въпреки че по-рано се предлага в литературата, аналози на соматостатин и парентерално хранене не са били използвани. Нашият пациент имаше успешна еволюция, използвайки само диета с ниско съдържание на мазнини и това решение не компрометира следоперативния ход, за разлика от други доклади [8, 9]. Ние вярваме, че диетата трябва да бъде първата терапевтична възможност при атравматичен хилозен асцит за предполагаеми малки увреждания в чревната лимфна система, за разлика от травматичния хилозен асцит, който обикновено се случва след ретроперитонеална операция. Шест месеца след операцията той подновява консумацията на алкохол. След ясната връзка между поглъщането на алкохол и хроничния панкреатит [10], процесът на панкреатична фиброза продължава да се развива в главата, причинява запушване на общия жлъчен канал и отново става болезнен, което изисква хирургическа интервенция. Следователно е необходимо психологическо проследяване за рецидив на алкохола след шестмесечно въздържание.

В обобщение, докладвахме за този случай в опит да подчертаем рядка връзка между коремна болка, асцит и разширени вени на хранопровода. Всички тези симптоми са причинени от хроничен панкреатит, а не от чернодробна цироза, което би било по-съвпадащо с това описание. Декомпенсираният хроничен панкреатит, причиняващ атравматичен хилозен асцит, направи случая още по-неочакван. Ние обаче предлагаме включването на хилозен асцит като възможно събитие при пациенти, проявяващи се с индуцирана от панкреатит тромбоза на далака.

Конфликт на интереси

Авторите заявяват, че нямат конфликт на интереси.

Препратки

  1. J. Xu, K. D. Kochanek, S. L. Murphy и B. Tejada-Vera, „Смъртта: окончателни данни за 2007 г.“ Национални доклади за жизнената статистика, об. 58, бр. 19, стр. 1–135, 2010. Преглед в: Google Scholar
  2. J. M. Braganza, S. H. Lee, R. F. McCloy и M. J. McMahon, „Хроничен панкреатит“, The Lancet, об. 377, бр. 9772, стр. 1184–1197, 2011. Изглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  3. M. Y. Al-Ghamdi, A. Bedi, S. B. Reddy, R. T. Tanton и K. M. Peltekian, „Хилозен асцит, вторичен при панкреатит: управление на необичайно лице, използващо парентерално хранене и октреотид,“ Храносмилателни болести и науки, об. 52, бр. 9, стр. 2261–2264, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. D. E. Park и K. M. Chae, „Хилозен асцит, причинен от остър панкреатит с тромбоза на порталната вена“, Вестник на Корейското хирургично дружество, об. 81, допълнение 1, стр. S64 – S68, 2011. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  5. А. Карденас, „Чопра. Хилозен асцит, ” Американският вестник по гастроентерология, об. 97, бр. 8, стр. 1896–1900, 2002. Изглед в: Google Scholar
  6. J. R. Butler, G. J. Eckert, N. J. Zyromski, M. J. Leonardi, K. D. Lillemoe и T. J. Howard, „Естествена история на панкреатит-индуцирана тромбоза на далака: систематичен преглед и мета-анализ на честотата и честотата на стомашно-чревно кървене“ HPB, об. 13, бр. 12, стр. 839–845, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. D. C. Steinemann, D. Dindo, P.-A. Clavien и A. Nocito, „Атравматичен хилозен асцит: систематичен преглед на симптомите и причините“, Вестник на Американския колеж на хирурзите, об. 212, бр. 5, стр. 899–905, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. O. O. Aalami, D. B. Allen и C. H. Organ Jr., „Хилозен асцит: колективен преглед“, Хирургия, об. 128, бр. 5, стр. 761–778, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. G. Baiocchi, C. C. Faloppa, R. L. C. Araujo et al., „Хилозен асцит при гинекологични злокачествени заболявания: доклад за случаи и преглед на литературата“, Архиви на гинекологията и акушерството, об. 281, бр. 4, стр. 677–681, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. D. Yadav, R. H. Hawes, R. E. Brand et al., „Консумация на алкохол, пушене на цигари и риск от рецидивиращ остър и хроничен панкреатит“, Архив на вътрешните болести, об. 169, бр. 11, стр. 1035–1045, 2009, Erratum в: Archives of Internal Medicine, vol. 171, бр. 7, стр. 710, 2011. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar