Джорджо Таламини *, Масимо Фалкони, Клаудио Баси, Марина Мастромауро, Роберто Салвия и Паоло Педерцоли

панкреатит

Гастроентерологичен и хирургичен отдел, Поликлиника “GB Rossi”, Университет във Верона. Верона Италия

* Автор-кореспондент: Джорджо Таламини
Служба за храносмилателна ендоскопия
Поликлиника „GB Rossi“
Университет във Верона
37134 Верона
Италия
Телефон: +39-045-807.4501
Факс: +39-045-508.815
Електронна поща: [имейл защитен]

Ключови думи

Аденокарцином; Пиене на алкохол; Канцерогени; Муковисцидоза; Диагноза, диференциална; Епидемиология; Генетика; Честота; Новообразувания; Рискови фактори; Пушене

Съкращения

AP: остър панкреатит; CP: хроничен панкреатит; TGF: трансформиращ фактор на растеж

Връзка между хроничен и остър панкреатит

Етиологията на панкреатита все още е частично неизследвана територия и дали произхожда от ацинарните клетки или от заболяване на панкреатичните канали продължава да бъде спорен въпрос [1]. Поради тази причина все още се оказва невъзможно да се установи категорична връзка между остър (AP) и хроничен панкреатит (CP), тъй като основният въпрос дали това са две отделни заболявания във физиопатологично отношение все още трябва да бъде отговорено. През последните години обаче е постигнат значителен напредък и са получени важни прозрения, особено по отношение на някои видове панкреатит.

Вземайки клиничните наблюдения като наша отправна точка в този преглед, понякога виждаме, че голямото остро изостряне се случва в хода на ХП под формата на тежка AP. Освен това в много ограничен брой случаи CP се проявява първоначално като тежък епизод на AP. Отдавна е признато, че тежкото остро обостряне е част от клиничната картина на CP [2]. Според нашия опит приблизително 18% (153/853 случая) от страдащи от CP са имали епизод на тежък остър панкреатит в хода на заболяването; по-малко от половината от тези пациенти (70/853 = 8,2%) са имали такива епизоди в началото на CP. Само 8 (9%) от пациентите с тежък AP в началото на CP са лесно идентифицирани като хронични случаи, като например, интрадуктални калцификации. Истинският проблем възниква тогава, когато епизодът на AP с неблътен произход възникне без аномалии на Wirsung канал, предполагащи CP. В тази ситуация, дори и днес, правилната диагноза често може да бъде постигната само в резултат на проследяване на пациента.

В литературата връзката между епизод на AP и съществуването на CP е била обект на няколко проучвания през годините, които са се опитвали да постулират възможни патогенетични механизми.

Първата хипотеза е, че епизодът на AP, ако е свързан с висок прием на алкохол, всъщност е много често първата проява на CP; както вече казахме, панкреасът понякога има типични морфологични характеристики като аномалии на Wirsung канал или калцификации [3-5].

Трета възможност е повторните епизоди на AP да доведат до CP [15]. Подкрепа за тази хипотеза имат преди всичко морфологични проучвания, проведени от Klöppel, който вярва, че промените, настъпващи в CP, първоначално произтичат от AP според последователността на некроза-фиброза. Както той вижда, AP, характеризиращ се с перипанкреатична некроза, не се развива в CP, докато интрапанкреатичната некроза може да причини перилобуларна фиброза и изкривяване на междолуларен канал с произтичаща стеноза на каналите и класическа картина на CP [16, 17]; тогава се смята, че стенозата е отговорна за трудното изтичане на панкреатичен секрет с утаяване на протеини и последващо калциране. Тази хипотеза е в противоречие с тази на класификацията от Марсилия от 1963 г., в която AP и CP са две отделни образувания, причинени от различни етиологични фактори и в които се предполага, че поражението, отговорно за CP, произхожда от панкреатичния канал [1, 2, 10].

Други възможни патогенетични механизми обаче могат да бъдат включени. Например при плъховете ролята на исхемията, индуцирана от микроваскуларна хиперфузия в AP, изглежда е свързана с последващото развитие на анатомо-патологични аномалии, характерни за CP [18].

Що се отнася до етиологията на AP, изглежда, че случаите с жлъчен произход не биха прогресирали до CP, освен ако не е налице обструкция (сфинктер на Оди или стеноза на канал на Wirsung) [26], докато, въпреки съображенията, посочени по-горе, AP в алкохол насилниците понякога не се развиват в CP [5, 27]. Ако AP е свързан със злоупотреба с алкохол, пациентът може, поради психологически причини поради тежестта на острия епизод, да спре да пие и понякога дори да спре да пуши, както се наблюдава и от нашия опит [5]. Въздържането от алкохол в много ранна фаза на ХП може евентуално да промени хода на заболяването; спиране на прогресията на панкреатографски откритите аномалии на главния канал всъщност е документирано наскоро след въздържане от алкохол при пациенти със съмнение за начална CP [28]. Освен това трябва да се подчертае, че в повечето проучвания не е взето предвид пушенето на цигари, което изглежда ще играе по-важна роля, отколкото се смяташе преди за патогенезата [29] и развитието [30] на CP; В нашата собствена поредица всъщност е доста рядко непушач да развие CP [31].

Следователно, въпреки трудността на достъпа до панкреаса за експериментални наблюдения при човека и недостига на животински модели, можем да заключим, че съществува връзка между тези две заболявания на панкреаса, въпреки че може да има различни физиопатологични обяснения на тази връзка, включващи, във всички вероятност, няколко патогенетични механизма.

Връзка между хроничен панкреатит и рак на панкреаса

Рак на панкреаса като причина за хроничен панкреатит

От самото начало трябва да се подчертае, че ракът на панкреаса е способен да причини запушване на каналите, което води до вторична CP, което е добре документирано в анатомо-патологични термини [32-34]. Представените симптоми на рак на панкреаса в началото могат да имитират тези на CP [35] и именно поради тази причина, във всички проучвания, изследващи риска от рак на панкреаса в хода на CP, тези случаи, при които ракът на панкреаса е диагностициран малко след диагнозата на CP винаги е била изключена [36-39]. Всъщност връзката между рака на панкреаса и ХП е сравнително рядка, изчисленията показват, че само приблизително 5% от целия рак на панкреаса възниква при пациенти, страдащи от ХП за дълги периоди [36, 38, 40].

Според нашия опит ракът на панкреаса може да е бил неправилно диагностициран в приблизително 1% от нашите диагнози CP [41]. Това означава, че приблизително една трета от всички диагнози на рак на панкреаса след диагностициране на CP вероятно са късни диагнози на тумор.

Освен това, не само ракът на панкреаса, но също така и интрадукталните тумори на панкреаса могат да се проявят със симптоми и, което е още по-важно, изображения на изображения, които са доста подобни и могат лесно да бъдат объркани с тези на CP. По-специално, ако интрадукталният тумор засяга каналите на главата на панкреаса, е възможна картина на хроничен обструктивен панкреатит над тумора, поради, наред с други неща, високия вискозитет на панкреатичния секрет; ако такива тумори не бъдат открити и лекувани, има вероятност те да се дегенерират в инвазивен рак [42-44].

Хроничен панкреатит като причина за рак на панкреаса

При много заболявания, характеризиращи се с хронично възпаление (напр. Хроничен гастрит, язвен ректоколит, болест на Crohn, хранопровод на Барет и др.), Има повишен риск от рак на засегнатия орган. Причината е най-вероятно свързана с увеличения клетъчен оборот и/или увреждане на генома, предизвикано от възпалението [45]. Изглежда, че това е вярно и за CP, за които сега различни проучвания показват, че са свързани с повишен риск от рак на панкреаса.

Първият доклад за повишена честота на рак на панкреаса в хода на CP е от Rocca et al. през 1987 г. [46]. След дебат, продължил няколко години, настоящата оценка на риска в западното население се основава на многоцентровото проучване на Lowenfels et al. [38]: приблизително 4% от пациентите с CP развиват рак на панкреаса в рамките на 20 години от началото на заболяването, т.е. със скорост, която е 15 до 16 пъти по-голяма от тази на общата популация. Що се отнася до италианското население, прогнозният повишен риск е приблизително 13,3 пъти по-голям от този на общото население [39]. Във всички кохортни проучвания, проведени до момента [39, 46-53], тази констатация неизменно е потвърдена с доста сходни стойности, вариращи от минимум 0,8%, както съобщават Levy et al. [49] до цифрата от 8,3%, съобщена от Августин и сътр. [50].

Проучванията от типа „контрол на случая“, въпреки че са далеч по-малко надеждни в тази област поради по-големия брой източници на потенциални пристрастия, на които са обект, потвърдиха съществено тази връзка [36, 40]; изследванията на Ekbom et al. [37] и последващото удължаване от Karlson et al. [54], представят доста различни стойности [55]. В по-новото от двете проучвания всъщност ранното откриване на рак на панкреаса е често (стандартизирано съотношение на честотата 22.2; доверителен интервал 16.2-29.6), докато 10 години след диагностицирането на CP има малко или никакво увеличение (стандартизирана честота) Съотношение 2.2; Доверителен интервал 0.9-4.4).

Етиологията на CP е фактор, обуславящ риска от рак на панкреаса. При CP от тропически тип, чиято патогенеза все още не е дефинирана, но вероятно е свързана с недохранване, рискът от рак на панкреаса е много по-висок, засягайки 8,3% от пациентите [50] с приблизително 100-кратно увеличена честота в сравнение с общата популация [53 ]. В това последно проучване честотата е все още много висока, дори при изключване на пациенти без хистологична диагноза рак на панкреаса. При наследствения ХП рискът е изключително висок: приблизително 40% от пациентите развиват рак на панкреаса до 70-годишна възраст [56]. Това откритие вероятно се обяснява с ранната възраст на настъпване на наследствения ХП, което поражда продължителна продължителност на заболяването и пропорционално увеличаване на риска от неопластична дегенерация.

Допреди няколко години муковисцидозата, автозомно-рецесивно заболяване, за което наскоро беше доказано, че е свързана с CP [57, 58], предлагаше само кратка продължителност на живота. През последните години, в резултат на подобрения в познанията за болестта и в терапевтичните методи, продължителността на живота се увеличи значително и сега може да достигне до 50 години при субекти с ограничени прояви на заболяването. Повишен риск от рак на панкреаса е установен и при муковисцидоза [59, 60]. Тъй като не се наблюдава повишаване на екстрапанкреатичните тумори, рискът трябва да се разглежда като специфичен за органите.