Гебран Кнайзер

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет на Университета Сейнт Луис, Сейнт Луис, Мисури, САЩ

Ахмад Ал-Таее

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет на университета Сейнт Луис, Сейнт Луис, Мисури, САЩ

Meher S Mallick

2 Saint Louis Nephrology Associates, Сейнт Луис, Мисури, САЩ

Бахар Бастани

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет на университета Сейнт Луис, Сейнт Луис, Мисури, САЩ

Резюме

Заден план:

Хипероксалурията се свързва с нефролитиаза, както и с остри и хронични бъбречни заболявания. Представяме случай на краен стадий на бъбречна недостатъчност, причинен от прекомерен прием на диетичен оксалат в режим на диетично отслабване.

Представяне на казус:

Последици за здравната политика/практика/изследвания/медицинско образование:

Клиницистите трябва да са запознати с диетичната оксалатна нефропатия в условията на нарастваща употреба на диетични режими за отслабване с високо съдържание на оксалат.

1. Въведение

Хипероксалурията, която се определя като прекомерна екскреция на оксалат с урината, е свързана с нефролитиаза и остро или хронично бъбречно увреждане. Въпреки че има достатъчно литература за връзката между хипероксалурия и нефролитиаза, има оскъдни съобщения за диетична оксалатна връзка с бъбречно заболяване (1). С това представяме случай на тежко бъбречно заболяване, причинено от прекомерен прием на диетичен оксалат.

2. Представяне на казус

51-годишен мъж от Кавказка с минала медицинска история на захарен диабет тип 2 с продължителност 2 години, хиперурикемия и подагра, хипертония и болезнено затлъстяване реши да приложи интензивна промяна в начина на живот, включително диетични и физически упражнения 7 месеца преди представянето. Беше на строга диета, състояща се от 6 хранения спанак, кейл, плодове и ядки. Освен това той започва редовен режим на аеробни упражнения 5 пъти седмично. С всички тези интервенции той успя успешно да свали около 36 кг.

Треньорът му във фитнеса забеляза, че е пребледнял и е по-лесно уморен, след което е насочен към клиника за първична помощ. Жизнените признаци са забележими за кръвно налягане от 188/93 mm Hg и тегло от 145 kg. Физикалният преглед разкрива хлътнали очи и сухи слузни мембрани. Лабораторната работа беше забележителна за азот на урея в кръвта от 122 mg/dL, креатинин от 12 mg/dL и изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) от 4,4 ml/min/1,73 m 2. Пациентът е преместен в близкото спешно отделение, където е започнал с интравенозни течности. Лекарствата включват ежедневно аспирин, метопролол и метформин. Пациентът отрича да е имал анамнеза за бъбречни заболявания или бъбречни камъни или да е използвал тютюн, алкохол, етиленгликол (антифриз) или незаконни наркотици. Той също така отрече да приема билкови продукти, нестероидни противовъзпалителни лекарства или какъвто и да е вид „хапчета за отслабване“. Фамилната анамнеза не е забележителна за бъбречни или сърдечно-съдови заболявания. Пациентът е започнал на поддържаща хемодиализа 3 пъти седмично.

Обработката за бъбречна недостатъчност включваше бъбречен ултразвук, забележителен за бъбреци с дължина 11-12 cm, повишена двустранна паренхимна ехогенност, съвместима с хронично бъбречно паренхимно заболяване, и без твърда бъбречна маса или хидронефроза. Изходът на урина по време на заболяването е бил около 1 до 2 L/d. Пациентът е подложен на бъбречна биопсия, която разкрива множество поляризирани оксалатни кристали в тубули и интерстициум, интерстициално възпаление и леко мезангиално разширение, предполагащо диабетна нефропатия клас IIA. Два от 6 гломерула показват глобална гломерулосклероза с 30% тубулна атрофия и 50% интерстициална фиброза. В този момент пациентът е инструктиран да приеме диета с ниско съдържание на оксалат и да продължи хемодиализата 3 пъти седмично.

нефропатия

Горе вляво (H&E Stain) показва канал в бъбречна кора, пълна с оксалатни кристали. Горе вдясно показва поляризираната картина на същото поле. Долу вляво (поляризирана светлина) показва изобилие от оксалатни кристали в бъбречната кора. Долу вдясно (трихромовото оцветяване на Masson’s) показва степента на интерстициална фиброза и тубуларна атрофия в бъбречната кора.

3. Дискусия

Хипероксалурията се развива в резултат на прекомерно производство на ендогенни оксалати (първична хипероксалурия) или прекомерна абсорбция на оксалат от стомашно-чревния тракт. По-късното може да бъде свързано с ентерична хипероксалурия от малабсорбция на мазнини, например при пациенти с операция на стомашен байпас на Roux-en-Y (2), операция за байпас на еюноилеал (3), болест на Crohn (4), спру (5) или прием на лекарства като орлистат, който причинява малабсорбция на мазнини (6). Други потенциални виновници за прекомерното усвояване на оксалати включват или прекомерен хранителен прием на оксалат или неговия субстрат (витамин С), или диетичен дефицит на калций или магнезий (1,7).

Диагнозата на диетичната хипероксалурия се основава на следните критерии: Първо, трябва да се изключат други потенциални причини за хипероксалурия, т.е. първична хипероксалурия (наследствена) и ентерична хипероксалурия (малабсорбция на мазнини). Второ, документиране на прекомерен прием на продукти с високо съдържание на оксалат. Трето, нормализиране на хипероксалурията след прекратяване на прекомерния прием на диетичен оксалат (1). В представения случай диагнозата на диетичната хипероксалурия е предложена от прекомерния прием на спанак и ядки на пациента. Първичната хипероксалурия е изключена от неоткриваемо ниво на серумен оксалат, докато пациентът е бил на хемодиализа.

Съобщава се за диетична хипероксалурия след поглъщане на големи количества хранителни продукти с високо съдържание на оксалат за медицински, козметични или загуба на тегло. Най-често засегнатите зеленчуци и плодове са фъстъци (8), Averrhoa bilimbi (известен като bilimbi или краставица) (9,10), целина, моркови, магданоз, цвекло и спанак (11,12).

Въпреки че тези хранителни продукти са повсеместни в много диети, има малко съобщения за бъбречно паренхимно заболяване, вторично вследствие на диетичната хипероксалурия (1). Bakul et al са описали поредица от случаи на 10 пациенти, които са развили остра бъбречна недостатъчност след консумация на плодов сок от A. bilimbi (9). Седем пациенти се нуждаят от хемодиализа, докато 3 случая възстановяват бъбречната функция с консервативно лечение. Докато техните серумни стойности на креатинин по време на диагнозата варират от 5,5 до 12,3 mg/dL, всички 10 пациенти се възстановяват в рамките на 2 до 6 седмици. Техните серумни нива на креатинин при възстановяване варират между 0,8 и 2,1 mg/dL. Друг доклад за 2 случая на остра оксалатна нефропатия след поглъщане на сок от A. bilimbi е описан от Nair et al (10). Докато единият от случаите се управляваше консервативно, другият претърпя 4 сесии на хемодиализа, заедно с 3-дневен курс на метилпреднизолон. Бъбречната функция на двамата пациенти се възстановява 3 седмици след представяне със серумен креатинин при 1,4 и 2,1 mg/dL.

Доколкото ни е известно, настоящият случай е първият доклад в литературата за тежка необратима бъбречна недостатъчност поради диетична оксалурия от диета за намаляване на теглото, богата на оксалат (спанак и ядки). Нашият случай е уникален и с това, че за разлика от повечето съобщени случаи на диетична оксалатна нефропатия, бъбречната му функция е прогресирала до краен стадий на бъбречна недостатъчност по време на представянето.

Тъй като въздействието на хранителните навици върху нефролитиазата е добре установено (13), клиницистите трябва да вземат предвид ролята на хранителните навици при оценка на пациенти с остри или хронични бъбречни заболявания.

4. Заключения

Клиницистите трябва да поддържат висок индекс на подозрение за диетична хипероксалурия като потенциална етиология на остри или хронични бъбречни заболявания, особено при пациенти, провеждащи интензивна диетична интервенция за отслабване. Запитването за хранителните навици, като част от анамнезата, е силно препоръчително за диагностициране на диетична хипероксалурия.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на д-р Дейвид Бринк, нефропатолог от Университетската болница Сейнт Луис, за прегледа на патологичните диапозитиви.

Принос на авторите

Всички автори допринесоха еднакво за изготвянето на доклада за случая.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.

Финансиране/подкрепа

Няма източник на финансиране за тази публикация.

Бележки

Моля, цитирайте тази статия като: Khneizer G, Al-Taee A, Mallick MS, Bastani B. Хронична диетична оксалатна нефропатия след интензивен хранителен режим за отслабване. J Нефропатол. 2017; 6 (3): 126-129. DOI: 10.15171/jnp.2017.21.