Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ингвинална херния

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Мохамад Хамуд; Джефри Геркен .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 8 септември 2020 г. .

Въведение

Възстановяването на ингвинална херния е изключително често срещана операция, извършвана от хирурзи. Годишно се извършват над 800 000 ремонта. Ингвиналната херния е отвор в миофасциалната равнина на косите и трансверсалните мускули, който може да позволи херния на интраабдоминални или екстраперитонеални органи. Тези слабинни хернии могат да бъдат разделени на индиректни, директни и бедрени в зависимост от местоположението. Повечето пациенти имат издутина или болка в слабините. Здравните специалисти препоръчват да се поправят всички симптоматични хернии, за да се избегнат усложнения. Може да се използва открит или лапароскопски подход с цел затваряне на дефекти и ремонт без напрежение. Мрежата обикновено се използва за ремонт без напрежение. Когато мрежата е противопоказана, може да се извърши първичен ремонт на конци. [1] [2] [3] [4] [5]

Етиология

Смята се, че ингвиналните хернии имат както вроден, така и придобит компонент. Повечето възрастни хернии се считат за придобити. Съществуват обаче доказателства, които предполагат, че генетиката също играе роля. Пациентите с известна фамилна анамнеза за херния са поне 4 пъти по-склонни да имат ингвинална херния, отколкото пациенти с неизвестна фамилна анамнеза. Проучванията също така показват, че някои заболявания като хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), синдром на Ehlers-Danlos и синдром на Marfan допринасят за повишена честота на ингвинална херния. Също така се смята, че повишеното интраабдоминално налягане, както се наблюдава при затлъстяване, хронична кашлица, тежко повдигане и напрежение поради запек, също играе роля в развитието на ингвинална херния.

Епидемиология

Възстановяването на ингвинална херния е често срещана операция в САЩ. Смята се, че годишно се правят около 800 000 ингвинални хернии. Ингвиналната херния представлява 75% от всички хернии на коремната стена. Честотата на ингвиналните хернии има бимодално разпределение, с пикове около 5-годишна възраст и след 70-годишна възраст. Две трети от тези хернии са непреки, което прави индиректната херния най-често срещаната херния на слабините както при мъжете, така и при жените. Мъжете представляват около 90% от всички ингвинални хернии, а жените около 10%. Бедрените хернии представляват само 3% от всички ингвинални хернии и се наблюдават по-често при жени с жени, които представляват около 70% от всички бедрени хернии. Ингвинална херния ще засегне почти 25% от мъжете и по-малко от 2% от жените през целия си живот. Индиректната херния се появява по-често вдясно. Смята се, че това се дължи на по-бавното затваряне на патентен вагинален процес от дясната страна в сравнение с лявата.

Патофизиология

Проучванията показват, че пациентите с ингвинална херния са показали по-високи пропорции на колаген тип III в сравнение с тип I. Колагенът тип I е свързан с по-добра якост на опън от тип III. Проучванията също така показват, че патентен процес вагиналис предразполага към развитието на ингвинална херния в зряла възраст. Смята се, че по-голямата част от ингвиналните хернии на децата са вродени поради патентен процес вагиналис. По време на нормалното развитие тестисите се спускат от корема в скротума, оставяйки след себе си дивертикул, който излиза през ингвиналния канал и се превръща във processus vaginalis. При нормално развитие, вагиналният процес се затваря около 40 гестационни седмици, като елиминира перитонеалния отвор във вътрешния пръстен. Неспазването на това затваряне може да доведе до непряка херния в детската популация. Патентният вагинален процес не винаги води до ингвинална херния.

История и физика

Ингвиналната херния може да се прояви с множество различни симптоми. Повечето пациенти имат издутина в областта на слабините или болка в слабините. Някои ще опишат болката или издутината, която се влошава при физическа активност или кашлица. Симптомите могат да включват усещане за парене или прищипване в слабините. Тези усещания могат да излъчват в скротума или надолу по крака. Важно е да се извърши задълбочена физикална и анамнеза, за да се изключат други причини за болки в слабините. Понякога ингвиналната херния може да се прояви със силна болка или обструктивни симптоми, причинени от затваряне или удушаване на съдържанието на херния сак. [6] [7] [8] [9]

Оценка

Повечето ингвинални хернии се диагностицират със задълбочена анамнеза и физически преглед. Когато историята категорично предполага херния, но нито една не може да бъде предизвикана на изпит или в ситуации, при които телесният хабитус ограничава физическия преглед, тогава може да бъде оправдано радиологично изследване. Радиологичните модалности включват ултрасонография (US), компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI). Ултразвукът е най-малко инвазивната модалност, но до голяма степен зависи от уменията на проверяващия. Изследването трябва да се проведе с маневра на Valsalva, за да се увеличи интраабдоминалното налягане. Ултразвукът може да открие ингвинална херния с чувствителност 86% и специфичност 77%. КТ образите са полезни, когато диагнозата е неясна. КТ може по-добре да очертае анатомията на слабините и да помогне за откриване на други етиологии на слабинната маса или в случаи на усложнени хернии. КТ може да открие ингвинални хернии с чувствителност 80% и специфичност 65%. ЯМР има чувствителност 95% и специфичност 96% при откриване на ингвинална херния. ЯМР обаче е скъпа и рядко се използва за диагностика на ингвинална херния поради ограничения достъп. Когато е показано, ЯМР може да се използва за подпомагане на диференциацията на спортни наранявания спрямо ингвинални хернии.

Лечение/управление

Хирургичен ремонт

Хирургичният ремонт е окончателното лечение за ингвинална херния. Като общо правило, всички симптоматични ингвинални хернии трябва да се ремонтират, когато е възможно. При някои асимптоматични или минимално досадни хернии, внимателното изчакване може да бъде опция. Съществуват множество различни техники за възстановяване на херния с различни профили на усложнения и рецидиви.

Отворен подход

Ремонти на тъкани

Поправките на тъкани са поправки, при които естествената тъкан се използва за затваряне на херниалния дефект с шев и не се използва мрежа. Тези поправки се използват, когато оперативното поле е замърсено или при спешна хирургия, където жизнеспособността на съдържанието на херния е под въпрос. Трите основни основни възстановявания на тъкани са Bassini, Shouldice и McVay. The Shouldice има най-ниската честота на рецидиви, когато опитни хирурзи извършват възстановяване на тъкани. McVay е единствената техника, която може да се използва при възстановяване на бедрената херния. Всички хирурзи трябва добре да разбират техническите аспекти на тези ремонти, тъй като първичният ремонт вероятно ще бъде единствената възможност при замърсен случай. Протезните ремонти се предпочитат пред естествените тъканни репарации поради по-ниската честота на рецидиви.

Протезни ремонти

Протезните ремонти са ремонти без напрежение и по този начин те имат по-ниска честота на рецидив на херния в сравнение с ремонта на тъкани. Протезните ремонти са ремонт на Лихтенщайн без напрежение, щепсел и пластир и система за херния на пролен (PHS). Ремонтът на Лихтенщайн е най-популярният и използван най-много по света. Ремонтът на система Prolene Hernia е единственият от 3-те, който поставя мрежа в преперитонеалното пространство с отворен ремонт. Ремонтите на мрежи са противопоказани в замърсено поле поради високата степен на заразяване.

Лапароскопски ремонти

Трансабдоминална преперитонеална процедура (TAPP)

Трансабдоминалната преперитонеална процедура TAPP е техника, при която хернията се възстановява чрез интраперитонеален подход. TAPP може да бъде полезен при двустранно възстановяване на херния, големи херниални дефекти и рецидиви след открит ремонт. При този подход може да се постави голяма мрежа, покриваща преките, косвените и бедрените пространства. Недостатъкът на този подход е усложнение на други интраперитонеални вътрешности и структури. Пациентът трябва да може да понася пневмоперитонеум за лапароскопски подходи.

Обща екстраперитонеална процедура (TEP)

Лапароскопската екстраперитонеална процедура е техника, при която възстановяването на херния се завършва без интраперитонеална инфилтрация. Това свежда до минимум рисковете от нараняване на интраперитонеални вътрешности и структури в сравнение с ремонт на TAPP. Процедурата TEP също така избягва интраперитонеални сраствания от предишна операция, което прави дисекцията по-бърза и по-лесна. Недостатъкът на TEP процедурата е, че хирургът е ограничен до ограничено пространство по време на дисекция. Визуализацията на околната анатомия е ограничена в сравнение с ремонта на TAPP. Ако перитонеумът е нарушен по време на процедурата, тогава може да бъде оправдано превръщането в TAPP.

Лапароскопските ремонти в сравнение с откритите ремонти имат еквивалентни честоти на повторение. Доказано е, че лапароскопският подход подобрява постоперативната болка и пациентите могат да възобновят нормалните си дейности по-рано в сравнение с открития ремонт. Лапароскопският ремонт обаче е свързан с по-високи оперативни разходи и е трудно да се постигне техническа компетентност. Някои проучвания предполагат, че са необходими до 250 лапароскопски ремонти на херния, за да може хирургът да достигне оптимална квалификация.

Диференциална диагноза

Диференциалните диагнози за изпъкналост на слабините включват херния, лимфаденопатия, лимфом, метастатична неоплазма, хидроцеле, епидидимит, торзия на тестисите, абсцес, хематом, аневризма на бедрената артерия и/или неспаднал тестис.

Постановка

Херниите на слабините са категоризирани в 2 основни категории: ингвинална и бедрена. Ингвиналната херния допълнително се подразделя на пряка и непряка. Индиректна херния възниква, когато коремното съдържание изпъкне през вътрешния ингвинален пръстен и в ингвиналния канал. Това се случва странично на долните епигастрални съдове. Съдържанието на херния може да се простира в скротума. Директната ингвинална херния е изпъкване на коремното съдържимо през фасацията на трансверсалиса в триъгълника на Hesselbach. Границите на триъгълника на Hesselbach са долните епигастрални съдове суперолатерално, ректусната обвивка медиално и ингвиналната връзка по-ниско. Феморалната херния е изпъкналост във феморалния пръстен. Границите на бедрения пръстен са феморалната вена странично, връзката на Купър отзад, илиопубисният тракт/ингвиналната връзка отпред и лакунарната връзка медиално.

Класификация

Има няколко класификации за ингвинална херния. Понастоящем няма универсална система за класификация на ингвиналните хернии. Една проста и широко използвана класификация е класификацията на Nyhus, която класифицира херниалните дефекти по размер, местоположение и тип.