Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

зъбен

Chou R, Cantor A, Zakher B, et al. Превенция на зъбен кариес при деца на възраст под 5 години: Систематичен преглед за актуализиране на препоръката на Работната група на САЩ за превантивни услуги [Интернет]. Rockville (MD): Агенция за здравни изследвания и качество (САЩ); 2014 май. (Синтез на доказателства, № 104.)

Превенция на зъбен кариес при деца на възраст под 5 години: Систематичен преглед за актуализиране на препоръката на Работната група на САЩ за превантивни услуги [Интернет].

Предназначение и предишна препоръка на Работната група за превантивни услуги в САЩ

Този доклад е поръчан от Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF), за да актуализира препоръката си от 2004 г. за предотвратяване на зъбен кариес от медицински клиници за първична помощ при деца на възраст под 5 години. 1

През 2004 г. USPSTF препоръча на клиницистите в първичната медицинска помощ да предписват хранителни добавки с флуор на деца на възраст над 6 месеца, чийто основен източник на вода е с дефицит на флуор (препоръка B). 1 Тази препоръка се основава на достоверни доказателства, че при малки деца с ниска експозиция на флуор, предписването на хранителни добавки с флуор от клиницистите в първичната медицинска помощ е свързано с намален риск от зъбен кариес, който надвишава потенциалните вреди от емайловата флуороза, което в Съединените щати се проявява предимно като леко козметично обезцветяване на зъбите. 2

През 2004 г. USPSTF също стигна до заключението, че доказателствата са недостатъчни, за да се препоръча за или срещу рутинна оценка на риска на деца под 5-годишна възраст от клиницисти за първична помощ за профилактика на стоматологични заболявания (препоръчвам). USPSTF не откри валидирани инструменти за оценка на риска или алгоритми за оценка на риска от зъбни заболявания от клиницисти в първичната помощ и малко доказателства за точността на клиницистите в първичната помощ при оценка на риска от зъбни заболявания или при извършване на орални прегледи. 3 Освен това USPSTF намери малко доказателства за ефективността на консултирането на родителите или насочването на високорискови деца към доставчици на стоматологични грижи за намаляване на риска от кариес и свързани зъбни заболявания. Следователно USPSTF стигна до заключението, че няма достатъчно доказателства за определяне на баланса между ползите и вредите от рутинната оценка на риска за предотвратяване на зъбни заболявания при деца на възраст под 5 години.

Определения на условията

Зъбният кариес или кариесът е инфекциозен процес, включващ разрушаване на зъбния емайл. Кариесът се образува чрез сложно взаимодействие между бактериите, произвеждащи кариогенна киселина, в комбинация с ферментиращи въглехидрати и други диетични, генетични, поведенчески, социални и културни фактори. 3 - 5

Децата са податливи на кариес веднага след появата на първите зъби, което обикновено се случва около 6-месечна възраст. Ранният детски кариес се дефинира като наличие на един или повече развалени (некавитирани или кавитирани), липсващи (поради кариес) или запълнени повърхности на зъбите (dmf) при деца в предучилищна възраст. 6 Съкращението dmfs се отнася до развалени, липсващи или запълнени повърхности на първичен зъб, а dmft се отнася до развалени, липсващи или запълнени първични зъби (един зъб може да има повече от една засегната повърхност).

Разпространение и тежест на болестта

Зъбният кариес е най-често срещаното хронично заболяване на децата в Съединените щати и нараства разпространението сред малките деца. 7, 8 Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) установи, че разпространението на кариес в първичните зъби при 2- до 5-годишните се е увеличило от приблизително 24 до 28 процента между периодите 1988 до 1994 и 1999 до 2004 9 Приблизително три четвърти от децата с кариес не са получили лечение за това състояние.

Зъбният кариес непропорционално засяга малцинствата и децата в неравностойно положение. NHANES установи, че 54 процента от децата на възраст от 2 до 11 години в семейства под федералния праг на бедност са имали зъбен кариес на първичен зъб, в сравнение с една трета от децата в семейства с доходи над 200 процента от прага на бедността. 9 мексиканско-американски деца са по-склонни да получат зъбен кариес в първичните зъби (55%), отколкото чернокожите деца (43%) или белите деца (39%) и са по-склонни да имат нелекуван зъбен кариес (33, 28 и Съответно 20%). В допълнение към по-голямото разпространение, тежестта на зъбния кариес също е по-голяма при деца в неравностойно положение и малцинства. 9

Ранният детски кариес е свързан с болка и загуба на зъби, както и с нарушен растеж, намалено наддаване на тегло и отрицателни ефекти върху качеството на живот. 3, 10 Поправянето или екстракцията на кариозни зъби може да бъде травмиращо преживяване за малки деца и от време на време да доведе до сериозни усложнения. Ранният детски кариес също е свързан с неуспех за процъфтяване; може да повлияе на външния вид, самочувствието, речта и училищните резултати; и е свързан с бъдещ кариес както в първичната, така и в постоянната зъбна редица. 11 Преждевременната загуба на първични молари поради кариес в ранна детска възраст може да доведе до загуба на пространство на свода, което да доведе до струпване на постоянните зъби, да повлияе на естетиката и потенциално да изисква ортодонтска корекция. 3 През 2000 г. американският генерален хирург изчислява, че над 50 милиона учебни часа се губят всяка година на национално ниво поради проблеми, свързани със зъбите. 8 По-нови данни показват, че повече от 4 милиона учебни часа се губят всяка година поради стоматологични грижи в щата Северна Каролина, като над 700 000 от тези часове са загубени поради зъбна болка или инфекция. 12

Етиология и естествена история

Зъбният кариес е заболяване, което се появява, когато бактериите, предимно Streptococcus mutans, колонизират зъбната повърхност и метаболизират хранителните въглехидрати (особено рафинираните захари), за да произвеждат млечна и други киселини, което води до деминерализация на зъбите. 3, 13 При деца на възраст от 12 до 30 месеца кариесът първоначално засяга максиларните първични резци и първите първични молари, отразявайки модела на изригване. Зъбният кариес се проявява първо като лезии на бели петна, които са малки зони на деминерализация под повърхността на емайла. На този етап кариесната лезия обикновено е обратима. Ако състоянието на устната кухина не се подобри, деминерализацията напредва и в крайна сметка води до необратими кухини, със загуба на нормалната форма и контур на зъбите. Продължаващото прогресиране на кариесния процес води до пулпит и загуба на зъби и може да бъде свързано с усложнения като целулит на лицето и системни инфекции. 13, 14

Рискови фактори и показатели

Рисковите фактори за зъбен кариес при малки деца включват високи нива на кариогенна бактериална колонизация, често излагане на диетична захар и рафинирани въглехидрати, неподходящо хранене с бутилка, ниска скорост на потока на слюнката, дефекти в развитието на зъбния емайл, нисък социално-икономически статус, предишен кариес, кариес на майката, високи нива на кариогенни бактерии при майката и лоша хигиена на устната кухина на майката. 13, 15 Други рискови фактори включват липса на достъп до стоматологична помощ, ниски нива на флуорид в водата в общината, неадекватно миене на зъби или неадекватно използване на флуоросъдържащи пасти за зъби и липса на родителски познания относно здравето на устната кухина. 8

Обосновка за скрининг и скринингови стратегии

Скринингът за зъбен кариес и риск от кариес при малки деца преди влизане в училище може да идентифицира кариеса на по-ранен и обратим етап и да доведе до интервенции за лечение на съществуващ кариес, предотвратяване прогресирането на кариеса и намаляване на честотата на бъдещи лезии. Скрининговите стратегии обикновено включват оценка на риска за здравето на устната кухина и визуален преглед за идентифициране на деца с висок риск, включително тези, които вече имат кариес. Клиницистите в първичната медицинска помощ могат да играят важна роля при скрининга за зъбен кариес, тъй като много малки деца рутинно посещават доставчик на първична помощ малко след раждането, но не посещават зъболекар, докато не станат по-големи. 16 Приблизително три четвърти от децата на възраст под 6 години не са имали поне едно посещение на зъболекар през предходната година, въпреки че делът на посещението се е увеличил от 21 процента през 1996 г. на 25 процента през 2004 г. 17 Достъпът до стоматологична помощ е ограничен от много фактори, включително недостиг на зъболекари, лекуващи малки деца, особено деца, които не са осигурени или които са публично осигурени. 18 След като децата влязат в училище, има допълнителни възможности за скрининг и лечение. 19.

Интервенции и лечение

При малки деца, изложени на риск от зъбен кариес, интервенциите се фокусират върху намаляване на тежестта на бактериите, намаляване на приема на рафинирани захари и увеличаване на устойчивостта на зъбите към развитието на кариес. 3, 15 Стратегии за намаляване на тежестта на бактериите включват използването на флуорид, родителски консултации за подобряване на хигиената на устната кухина, ксилитол и локални антимикробни средства като хлорхексидин или повидон-йод. Образователните и поведенчески интервенции могат да намалят приема на рафинирани захари чрез промени в диетата и хранителните практики. Деца с кариес или с риск от кариес също могат да бъдат насочени за необходимата стоматологична помощ.

Флуорът повишава устойчивостта на зъбите към развитие на кариес. Излагането на флуор може да бъде локално (флуоридни средства за почистване на зъби, изплаквания, гелове, пяни, лакове) или системно (хранителни добавки с флуор). 3, 15 Ефектите на флуорирана вода са както актуални, така и системни. След излагане, флуоридът се вгражда в зъбната плака, слюнката и зъбния емайл и повишава устойчивостта на зъбите срещу разпадане на киселини, действа като резервоар за реминерализация на кариесните лезии и инхибира кариогенните бактерии. 3, 14 Потенциална вреда от прекомерно системно излагане на флуорид е флуорозата на емайла, видима промяна в непрозрачността на емайла поради променена минерализация. Тежестта на промяната зависи от дозата, продължителността и времето на приема на флуорид и е най-силно свързана с кумулативния прием по време на развитието на емайла. Леката флуороза се проявява като малки непрозрачни бели ивици или петна в зъбния емайл. 2 Тежката флуороза води до обезцветяване и обезкостен или груб емайл. 14 Разпространението на тежката флуороза на емайла в Съединените щати е оценено на по-малко от 1% в периода 1999 до 2004 г. 2

Локалният флуорид обикновено се прилага като лак при малки деца. За разлика от флуоридните гелове, които често се използват при по-големи деца в училищна възраст, флуоридният лак не изисква специализирани стоматологични устройства или оборудване и може да се прилага бързо, без рискът детето да погълне големи количества, което може да причини преходно дразнене на стомаха. 3 В сравнение с други локални методи за нанасяне на флуорид (като подкислен фосфатен флуорид или натриев флуориден гел), системната експозиция на флуорид е ниска след нанасяне на флуориден лак. 20, 21 Лакът води до удължено време на контакт между флуорида и повърхността на зъба, засилва включването в зъбните повърхностни слоеве и по-продължително освобождаване. Флуорният лак обикновено се предлага в САЩ като 5-процентов натриев флуорид (2,26% флуорид).

Ксилитолът е естествено срещаща се захар със свойства, които намаляват нивата на образуващи кариес мутани стрептококи в плаката и слюнката. 22 При малки деца ксилитолът може да се прилага като сироп или локално чрез кърпички. При по-големи деца ксилитолът може да се прилага и във венци, таблетки за смучене или закуски. Други локални антимикробни средства като хлорхексидинов лак и измивания с повидон-йод не се използват често при малки деца в Съединените щати или не се предлагат, както в случая с хлорхексидинов лак.

Настояща клинична практика

След публикуването на доклада на хирурга за здравето на устната кухина през 2000 г., 8 много организации подчертаха значението на превантивните грижи за устната кухина за малки деца, особено в първичната помощ. Американската академия по педиатрия (AAP) разработи инструмент за оценка на риска за здравето на устната кухина за използване в заведения за първична грижа, започвайки от 6-месечното посещение, заедно с предложените интервенции за деца в риск. 23 Американската академия по детска стоматология (AAPD) разработи Инструмента за оценка на риска от кариес (CAT), предназначен за използване от дентален и недентален персонал. 24 Въпреки че по-голямата част от педиатрите са съгласни с препоръките за орален здравен скрининг, само около половината съобщават, че изследват зъбите на повече от половината от пациентите си на възраст от 0 до 3 години, а малко (4%) съобщават, че редовно прилагат флуориден лак. 18.

Препоръки на други групи

Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията препоръчват на клиницистите да съветват родителите относно подходящото използване на флуоридна паста за зъби, особено при деца на възраст под 2 години; предписвайте хранителни флуорни добавки при деца с висок риск от зъбен кариес, чиято питейна вода липсва адекватно на флуорид, и ограничете употребата на продукти с висока концентрация на флуор, като лак и гел, до лица с висок риск. 14 Той препоръчва на клиницистите да вземат предвид общото поглъщане на флуорид чрез диета, питейна вода и други източници и да вземат предвид риска от зъбна флуороза, преди да предписват добавки или да прилагат продукти с висока концентрация на флуорид.

AAPD препоръчва използването на ксилитол в подходящи за възрастта формулировки за деца с умерен и висок риск. 22 ADA препоръчва ксилитол при деца на възраст 5 или повече години, препоръчва да не се използва хлорхексидинов лак и откри недостатъчни доказателства за определяне на ефективността на повидон-йод. 33