Резюме

—Уилям Т. Чефалу

аналози

Главен редактор, Диабетна грижа

Въведение

Аналоговите инсулини имат няколко допълнителни предимства пред човешките инсулини: Доказано е, че тяхната употреба подобрява придържането към лечението и удовлетворението от лечението поради по-малко инжекции, гъвкавост при определяне на времето на базалните аналози, по-малък страх от корекции на дозата, прием на храна на прандиални аналози по време на хранене -удобни инжекционни устройства. Въпреки преобладаващите мнения, има и доказателства за фармакоекономическо предимство с инсулинови аналози главно поради намаляване на претенциите, свързани с хипогликемия и по-ниски разходи за болнични стационари.

За пациент с интензивен режим на инжектиране на инсулин, това са изборите през 2014 г .: 1) инжектирайте базален инсулин веднъж дневно, независимо от времето на деня и инжектирайте прандиален инсулин непосредствено преди (или дори непосредствено след) всяко хранене въз основа на съдържание на въглехидрати или калории в храната или 2) инжектирайте междинно действащ инсулин най-малко два пъти на ден и редовен инсулин 30–45 минути преди хранене, като същевременно се страхувате от късна постпрандиална и нощна хипогликемия и трябва да ядете лека закуска преди лягане, за да предотвратите последното (не е точно физиологично и не е полезно при продължаващата епидемия от затлъстяване). Човек би си помислил, че това би представлявало лесен избор. Дестилиран до дъното, този дебат по точка-контрапункт се върти около един единствен въпрос: струва ли си предполагаемата по-висока „цена“ на аналозите на инсулина?

Трябва да навлезем в басейна на „цената“ на терапията. Как човек наистина оценява въпроса? Ние имаме работа с разходите за отделни лица, техните семейства, работодатели, застрахователни компании и обществото като цяло през целия си живот (тъй като може безопасно да се предположи, че повечето от тези пациенти ще се нуждаят от инсулин до края на живота си). По този начин човек трябва да се съсредоточи не върху силно завишените разходи на дребно на следващата рецепта за инсулин в местната аптека, а върху общата картина. Тази картина по необходимост трябва да включва общите разходи за медицинско обслужване, процента на отсъствия, загуба на производителност, както и придържането, удовлетворението от лечението и удовлетворението от начина на живот, наложени на индивида от изискванията на това сложно заболяване. Тъй като голямата картина е толкова трудна за проучване и раздвижване, повечето специалисти залагат на разликата в цената на дребно между човешки и аналогови инсулини и стигат до заключението, че допълнителните разходи „не си заслужават“, тъй като все още няма данни, че хората на аналогови инсулините водят по-евтин, по-дълъг и по-щастлив живот!

Безсмислието на обсъждането на „разходите“ на страниците на медицинско списание е документирано в проучване на Health Action International (13), оценяващо цената на дребно за флакон с 10 ml редовен човешки инсулин на същия ден (11 май 2010 г.) 60 различни държави: пациентите в Иран плащат 1,55 долара, докато тези в Австрия плащат 76,69 долара! Ситуацията не е по-различна и с аналоговите инсулини: флакон с гларжин в Малайзия в момента е 14,83 долара, докато в Индия 10-милилитров флакон с Basalog (генеричен гларгин, произведен от Biocon [Бангалор, Индия]) е 23,88 долара и флакон с автентичен Lantus ( Sanofi, Bridgewater, NJ) е $ 41,08 (14); в САЩ същият флакон се продава на дребно за 180–200 долара (13). За инсулиновите писалки 5 аспарта FlexPens (Novo Nordisk, Plainsboro, NJ) са $ 26,52, а 5 lispro KwikPens (Eli Lilly, Indianapolis, IN) са $ 40,48 в Индия (14); в САЩ те са съответно 310 и 391 долара (14). Ясно е, че пациентите плащат за играта между правителствените регулаторни органи и голямата фармацевтична политика.

Когато бяха направени по-образовани опити за оценка на тези разходи, се появи различна картина. Palmer et al. (18) използва публикуван и валидиран компютърен симулационен модел и установи, че лечението с аналогов инсулин (детемир + аспарт) е свързано с намалена честота на дългосрочни усложнения на диабета, подобрена продължителност на живота, коригирана с качество, и само малко по-високи разходи (2713 долара над живот) от човешкия инсулинов режим (NPH + редовен). Brixner et al. (19) публикува анализ на разходната ефективност на инсулиновите аналози спрямо човешките инсулини. В техния ретроспективен анализ на разходите, използващ компютъризирани бази данни (от Здравната администрация на ветераните, Medicaid, Medi-Cal и различни американски здравни планове и регионални планове за управление на САЩ), е показана ефективността на разходите на аналозите, главно поради по-ниската разходи за лечение на хипогликемия и в няколко случая за намаляване на стационарните разходи. Meece (20) заключи по подобен начин фармакоекономическото предимство на инсулиновите аналози поради подобрен гликемичен контрол, подобрено придържане към терапията (по-малко страх от хипогликемия и наддаване на тегло) и по-ниски нива на хипогликемия.

В Испания средната обща цена на епизод на тежка хипогликемия е $ 494 (361 евро). С докладваното намаляване на някъде между 14 и 43 такива епизода на 100 пациенти годишно сред тези на lispro спрямо обикновения инсулин, Reviriego et al. (25) изчисли, че употребата на lispro може да се счита за рентабилна.

В различен подход по въпроса, Chen et al. (26) сравнява разходите между 6436 потребители на обикновени и лиспро инсулини в управлявана грижа в Калифорния. Поради по-малко хоспитализации за потребители на lispro и по този начин по-евтини медицински разходи, свързани с недиабет, общите разходи са сходни за потребителите на човешки и аналогов инсулин.

Има малко проучвания за придържане, но в два примера по-ниският възприет страх от нощна хипогликемия е по-малък при гларгин, отколкото при NPH инсулин и пациентите са по-склонни да коригират инсулина, за да титрират нивата на глюкозата на гладно (27,28). Удовлетворението от лечението се повишава, докато се лекува с инсулинови аналози сред тийнейджъри и възрастни на lispro, които намират справянето с диабета по-трудно, отколкото при обикновения инсулин. Съобщава се за по-малко негативен ефект върху качеството на живот и по-малко притеснения за диабета при lispro, отколкото при обикновения инсулин (29–32). Същото наблюдение е съобщено сред 944 японски деца и юноши с диабет тип 1, при които бързодействащата аналогова терапия е свързана с по-голяма гъвкавост и подобрено качество на живот (33). Резултатите за качество на живота, свързани със здравето, се повишиха значително при пациенти, прилагащи какъвто и да е режим на аналог на инсулин (независимо дали започва или преминава към) в 24-седмично проспективно проучване сред 66 726 пациенти в Индия (34).

В обобщение, за пациентите на интензивни инсулинови схеми аналоговите инсулини си заслужават.