ВЪВЕДЕНИЕ

Локум сега, работя в кабинети на други хора. Може да бъде най-поучително. При една операция установих, че много отдаден партньор със специален интерес към диабета връща мъж на средна възраст с диабет тип 2 за месечни посещения. Всеки път захарите му бяха високи и всеки път тя повишаваше инсулина му. Всеки, който е ръководил клиника за диабет, ще бъде запознат с този сценарий. Повишаването на инсулина не успява да понижи кръвната захар; това просто прави един вече пухкав мъж на средна възраст по-дебел и по-дебел. Но защо, ми мина през ума, инсулинът прави хората дебели?

британски

Всички сме на инсулин, независимо дали ендогенен, или, както в случая на този пациент, инжектиран. Така че въпросът е: „Как се различава инсулинът, инжектиран периферно и подкожно, от инсулина, освободен в порталната циркулация?“

За да се отговори на този въпрос, трябва да се отговори на два допълнителни въпроса. Първо, отделя ли се инсулинът в порталната циркулация по различен начин от този, който се инжектира подкожно? Второ, стига ли инсулинът до мозъка стимулира апетита?

ИНСУЛИН, НЕГОВИЯТ МЕТАБОЛИЗЪМ И НЕГОВИЯТ ЕФЕКТ НА АПЕТИТ

Започвайки с първата, е добре установено, че инсулинът, освободен в порталната циркулация, се разгражда 60% в черния дроб и 40% в бъбреците. С инжектиран подкожно инсулин пропорцията се обръща. 1 Това е малка, но значителна разлика. Ако повече от същата доза инсулин достигне мозъка и инсулинът стимулира апетита, тогава ще имаме обяснение защо инжектираният инсулин има тенденция да ви напълнява. (Възможно е също така, че инсулинът, достигащ черния дроб, води до повече глюконеогенеза, а не до повишен апетит, и че инжектираният инсулин има по-голям ефект върху периферната мастна тъкан.)

Преминавайки към втората стъпка, ние знаем много за контрола на апетита, както описва прегледът. 2 Съществуват редица ядра и пътища, контролиращи апетита в хипоталамуса и инсулинът има ефект върху много от тях. Тогава инсулинът има стимулиращ, макар и незначителен ефект върху апетита по няколко различни пътища в мозъка.

ПЕРИТОНАЛЕН ДИАЛИЗ

Ако инжектираният периферно инсулин повишава апетита повече от същата доза инсулин, освободен в порталната система, защо не всички пациенти с диабет се лекуват с инсулинова мазнина? Много, наистина повечето млади пациенти с диабет тип 1 не са дебели. Бих искал да отговоря на този въпрос в две части.

Първо, като нещо като естествен експеримент, на значителен брой пациенти с диабет на инсулин (макар и малка част от цялото население от пациенти с диабет на инсулин) терапевтичният инсулин се доставя чрез порталната система. Тук имам предвид пациентите с диабет на перитонеална диализа, които получават инсулина интраперитонеално с диализната течност.

Ранните проучвания показват незначителни предимства при диабетния контрол с интраперитонеална инфузия. 3 На практика обаче за пациенти на перитонеална диализа се оказа, че както подкожната инжекция, така и инсулиновата инфузия с разтвор за перитонеална диализа работят перфектно и това е станало въпрос на избор за отделните пациенти.

В обобщение, този естествен експеримент показва, че интраперитонеалната инфузия има някои малки и измерими ползи, които са от незначително значение на практика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Причината, защо не всички пациенти с диабет се напълняват с инжектиран инсулин, е, че ефектите са малки, дори ако са измерими. Въпреки това, когато контролът на апетита вече е отслабен, както при нашия мъж със затлъстяване на средна възраст, допълнителният стимул на инжектирания инсулин може да бъде значителен и да доведе до прогресивно увеличаване на теглото, с други думи, до загуба на хомеостатичния контрол на теглото. При млад, годен и активен човек системите за контрол на апетита вероятно ще бъдат достатъчно здрави, за да компенсират лесно малкото допълнително предизвикателство на инжектирания инсулин.

Тогава инжектираният инсулин прави мазнини онези хора, които имат минимално ефективен контрол на апетита. Това е така, защото по-голямата част от инсулина достига до мозъка, когато се инжектира подкожно, отколкото когато спонтанно се освобождава в порталната система и инсулинът стимулира апетитните центрове в мозъка.