MDNG: Кои пациенти трябва да получат метаболитна обработка на камъни в бъбреците? Защо това е важно? GP: Ние се опитваме да основаваме необходимостта от цялостна метаболитна оценка на риска на пациента за бъбречен камък.

mdng

Д-р Глен М. Премингер, професор по урологична хирургия, директор на Всеобхватния център за бъбречни камъни, Медицински център на университета Дюк

MDNG: Кои пациенти трябва да получат метаболитна обработка на камъни в бъбреците? Защо това е важно?

личен лекар: Опитваме се да основаваме необходимостта от цялостна метаболитна оценка на риска на пациента за образуване на камъни в бъбреците. Тъй като типичният камък е мъж на средна възраст, бял мъж, някой, който попада извън това определение, може да се възползва от цялостна метаболитна оценка. В допълнение, пациенти, които вече са образували предишни камъни, пациенти със силна фамилна анамнеза за камъни или пациенти със свързани медицински заболявания, които могат да увеличат риска от камъни като пациенти с костни заболявания, стомашно-чревни заболявания или други ендокринни проблеми. добри кандидати да преминат цялостна метаболитна оценка.

MDNG: Какви са разликите между опростените метаболитни оценки и обширните метаболитни оценки?

личен лекар: По принцип пациентите събират две 24-часови проби от урината при обичайната си диета и след това, в някои случаи, трета 24-часова проба от урина на диета, която е ограничена в натрия и калция. При някои от нашите пациенти ние също правим „тест за калций на гладно“, при който пациентът събира четиричасови проби от пикочен материал на гладно и след това изчислява съотношението калций към креатинин. Въз основа на тази информация ние сме в състояние да разработим селективна програма за лечение, която насочва медицинската терапия към основния метаболитен проблем на пациента.

Опростена оценка би била тази, при която се събира само един образец на урина за 24 часа; в някои случаи може изобщо дори да не съберем такъв. Такъв е случаят при пациенти с камъни с пикочна киселина, тъй като вече знаем, че основната им метаболитна диагноза ще бъде подагра диатеза; можем да ги започнем емпирично на алкална терапия, обикновено под формата на калиев цитрат, за да предотвратим повтарящи се камъни с пикочна киселина.

MDNG: Какво значение играе анализът на камъните при диагностиката и профилактиката на образуването на камъни?

личен лекар: Анализът на камъни често е много полезен при определяне на основната причина за камъните. Някои каменни състави биха били специфични насоки към метаболитната етиология. Например, пациенти с камъни с пикочна киселина по дефиниция имат подагрозен диатез като поне една от основните им аномалии. Ако пациентът има калциев фосфатен камък, в повечето случаи бихме очаквали, че пациентът вероятно има или бъбречна тубулна ацидоза, или хиперпаратиреоидизъм, тъй като това са двете най-чести причини за калциево-фосфатни камъни. Въпреки това, ако пациентът има „каскаден оксалат монохидрат“ или „калциев оксалат дихидрат“, проблемът е, че има безброй потенциални основни причини за образуването на камъни. Тъй като 80% от пациентите ще образуват камъни от калциев оксалат, е много по-трудно да се използва този анализ на камъни за определяне на метаболитната етиология; така че при повечето пациенти определено ще събираме 24-часови проби от урина.

MDNG: Каква роля играе диетата при образуването на камъни, по-конкретно нивата на прием на калций, натрий и течности и как диетичните модификации могат да повлияят на рецидивите на камъните?

личен лекар: Диетата е фактор, който наистина не е получил достатъчно внимание, но през последните няколко години има редица проучвания, които предполагат, че диетата трябва да се обърне, когато лекарят седне с пациента, за да обсъди възможностите за профилактика на камъни. В миналото се смяташе, че диетичното ограничение на калция ще бъде от полза за пациенти с калциеви камъни; през последните 10 години обаче виждаме все повече доказателства, които показват, че нормалният прием на калций е най-добрата препоръка за хранене, която човек може да предостави на пациента.

По-важно от ограничаването на хранителния калций при човек, който образува калциеви камъни, е ограничаването на солта и протеините от червено месо. Всъщност имаше много важно проспективно, рандомизирано проучване, проведено преди около две години в Италия, което предполага, че диетата с нормално съдържание на калций, ниско съдържание на сол и ниско съдържание на протеини е значително по-ефективна за предотвратяване на повтарящи се каменни заболявания, отколкото с ниско съдържание на калций нормално-солена, нормално-протеинова диета. Така че, като цяло, нашата диетична препоръка към нашите пациенти е да поддържат нормален прием на калций, но да ограничат хранителния натрий, да ограничат протеините от червено месо и да избягват „оксалатното лакомия;“ тоест, стойте далеч от храни с високо съдържание на оксалати като спанак, чай, ядки и шоколад.

Приемът на течности е от съществено значение за предотвратяване на повтарящи се образувания на камъни и върви ръка за ръка с медицинската терапия. Освен приемането на определени медикаменти или спазването на диетични препоръки, наложително е пациентът да поддържа отделяне на урина над 2000 кубика на ден. Всъщност се опитваме пациентите ни да произвеждат отделяне на урина от над 2500 куб. См на ден, ако е възможно. Нашата обща препоръка към пациентите е, че те трябва да приемат най-малко 3000 ml (100 унции) течност. Ако успеем да накараме всички наши пациенти да пият по 100 унции течност на ден, тогава повечето от тях ще направят 2000 кубика урина.

MDNG: Въпреки че е установено, че диетичният калций е полезен за пациенти, борещи се с камъни, има и някои изследвания, които сочат, че добавките с калций всъщност са вредни за някои пациенти в менопауза, изложени на риск от развитие на камъни в бъбреците. Можете ли да изясните това безпокойство относно жените в менопауза, приемащи калциеви добавки?

личен лекар: Калциевите добавки представляват потенциален проблем при някои жени. Смята се, че при повечето жени в постменопауза калциевите добавки вероятно не са рисков фактор, тъй като повечето жени в постменопауза вече имат нарушено производство на витамин D и следователно нарушена абсорбция на калций от чревния тракт. Жените в пременопауза, които имат нормална абсорбция на калций в червата, може да са с леко повишен риск от образуване на камъни с калциеви добавки. Това, което бихме препоръчали, е след три или четири месеца на добавки с калций, ако има загриженост при тази конкретна жена, да се направи 24-часов образец на урина за оценка на отделянето на калций в урината. Ако пациентът е хиперкалциуричен, бихме препоръчали лечение с диуретици. Ако обаче калцият в урината е нормален, докато приемате добавки с калций, бихме препоръчали само висок прием на течности, за да поддържаме отделянето на урина от поне 2 500 ml на ден.

MDNG: При скала от 1-10, какво значение бихте отдали на хидратацията, модификацията на диетата и лекарствата при лечението и профилактиката на образуването на камъни?

личен лекар: Бих казал, че хидратацията вероятно е 10, лекарството вероятно е 8, а модификацията на диетата вероятно е 7.

MDNG: Разработеният от вас ресурс „ABCs of Medical Management of Stones“ е добро ръководство за рутинно използване от уролози? Каква стойност има за практикуващите в други специалности?

личен лекар: Мисля, че „ABCs“ е отлично ръководство за всеки, лекуващ пациенти с камъни в бъбреците. Той предоставя много ясна и лесна за разбиране дефиниция на различните метаболитни причини за камъни, предлага лесни за следване методи за оценка на пациента и преглежда много конкретни инструкции за управление на специфичните метаболитни аномалии, които могат да бъдат открити по време на оценката процес.