Казус

Софи е едногодишно стерилизиран женски кафяв сиамски микс, който първоначално е бил представен на службата по вътрешни болести за по-нататъшна оценка на анорексията и летаргията с продължителност от една седмица. Приблизително 5 дни преди представянето Софи е била оценена от нейния ветеринарен лекар за първична грижа по това време за 4-дневна история на анорексия и летаргия.

Софи беше

Софи беше фебрилна при физически преглед при 103,5. Кръвната работа, извършена при това посещение, разкрива повишен общ калций при 14,2 mg/dL (референция 8-11,8), лека хиперкалиемия от 5,9 mmol/L (референция 3,7-5,8) и повишени общи протеини от 8,3 g/dL (референция 5,4-8,2 ) с високо нормален албумин и глобулин. CBC разкрива хемоконцентрация с PCV от 45% и иначе е незабележима. Извършени са рентгенографии на корема, които разкриват възможен запек. Софи беше лекувана с SQ течности, Церения и инжекция Convenia и започна да се храни по-късно на следващия ден, въпреки че нейната анорексия и летаргия се върнаха в рамките на 2-3 дни от първоначалното й посещение във ветеринарната медицина.

При представяне пред вътрешната медицина тя беше афебрилна, но се изчислява на около 3-5% дехидратирана. Първо, направихме I-stat, който потвърди тежка йонизирана хиперкалциемия от 2,14 mmol/L (справка 1,2-1,32), предполагаемата причина за нейните симптоми.

В разговора със собственика не е имало очевиден източник на интоксикация с витамин D. Направихме ултразвук на корема и паращитовидната жлеза - и двата незабележителни - и изключихме азотемия при лабораторна работа.

И накрая, в Мичиган беше представен и панел за хиперкалциемия на злокачествените заболявания, който тества за паратиреоиден хормон и свързан с паратиреоиден хормон протеин във връзка с йонизиран калций. Тестовете за инфекциозни болести за токсоплазмоза и FIP бяха обсъдени и отхвърлени. Предвид младата възраст на Софи, нормалния ултразвук и нормалните стойности на бъбреците, включително фосфор, подозирах идиопатична хиперкалциемия.

Софи беше лекувана с SQ течности и единична интрамускулна доза дексаметазон в болница. Започнала е перорален преднизолон, добавки с фибри и диета Royal Canin SO. Апетитът й се върна бързо. Резултатите от нейния панел за хиперкалциемия се върнаха. Нейният PTH от 0,5 pmol/L (референция 0,4-2,5) и отрицателният PTHrp изключват първичен хиперпаратиреоидизъм и правят неоплазията малко вероятна.

Първата проверка на Софи беше около 2 седмици по-късно. Беше се справяла изключително добре вкъщи. Нейният йонизиран калций се подобри драстично при 1,35 mmol/L (преди това 2,14). Нейната доза преднизон беше намалена.

В периода от първоначалната си диагноза собственикът на Софи беше научил за национално изземване на бившата марка за храни за котки на Софи поради излишък на витамин D във формулата. Успяхме да добавим ниво на витамин D към нейния кръвен панел, изпратен преди това в лабораторията, което потвърди излишъка на витамин D. Говорих с представителя на ветеринарния лекар от производителя на котешка храна на Софи, който възстанови на собственика си всичките й диагностика и лечение. Тъй като витамин D е мастноразтворим витамин, продължихме да наблюдаваме нейния калций в продължение на няколко месеца, докато отбивахме нейния преднизолон.

Около три месеца след първоначалната си диагноза калцийът на Софи остава леко повишен над нормата при 1,36 mmol/L (справка 1,2-1,32); затова продължихме с Royal Canin SO с добавени фибри за съмнителна идиопатична хиперкалциемия.

Бележка за хранителната токсичност на витамин D при котки

В литературата има само два доклада за интоксикация с витамин D при поглъщане на търговска храна за котки. Първият японски доклад, публикуван през 1995 г., е проучване на некропсията, което заключава, че котките, хранени с диета, съдържаща 10 пъти препоръчителния дневен прием, са отбелязали полисистемно калциране на белите дробове, трахеята, бъбреците, сърцето, аортата, стомашно-чревния тракт, кожата и костите.

През 2013 г. серия от случаи, публикувана в JFMS, описва три немски котки с интоксикация с витамин D, причинени от котешка храна с търговска цел (марка Almo). Две от трите котки са развили азотемия вследствие на тежка хиперкалциемия (едната е евтаназирана; една е развила хронично бъбречно заболяване) и трите котки са развили генерализиран милиарен интерстициален белодробен модел. Тези котки са лекувани с IV физиологичен разтвор, стесняващ се курс на стероиди и фуроземид. Две от трите котки оцеляха и се справиха добре при дългосрочно проследяване.

В началото на 2000-те грешка във формулирането на храна за котки на Royal Canin доведе до голямо огнище на хипервитаминоза D при котки в Америка, въпреки че резултатите от този инцидент (над 20 котки) никога не бяха публикувани. През 2016 г. възникна грешка във формулирането на витамин D в марката котешка храна на Рейчъл Рей Нутриш (Ainsworth Pet Nutrition), а в края на 2018 г. грешка във формулирането доведе до масово изземване на различни марки храни за домашни любимци, продавани в хранителни магазини в цялата страна.

Към момента нито една от данните, събрани от Ainsworth Pet Nutrition през 2016 г., не е била и не е известно дали ще бъдат публикувани данни от последните интоксикации през 2018 г. С нарастващия пазар на ветеринарни храни за домашни любимци винаги трябва да се има предвид хранителна интоксикация. Събирането на задълбочена история на диетата е важна част от ветеринарното посещение, както за здравето, така и за заболяването. Актуалната информация за изземване на храни и лекарства е достъпна на уебсайта на FDA. https://www.fda.gov/Safety/Recalls

Полуживотът на калцидиол в кръвта е 15 дни. Въпреки това, калцитриолът, основният биологично активен метаболит на витамин D, е мастноразтворим витамин, който се метаболизира бавно след съхранение. По този начин, полуживотът на токсичност от излагане на витамин D е дълъг и труден за прогнозиране. Клиничните последици от интоксикацията, особено в случай на системно излагане, могат да бъдат удължени.

Точки за вкъщи

Първата стъпка при оценката на всеки пациент с повишен общ калций е да се потвърди или изключи йонизираната хиперкалциемия. Йонизираният калций е биологично активната форма на калций в организма. Стойността му не се влияе от нивата на албумин. Само йонизираната хиперкалциемия е клинично значима.

Има кратък списък с различни причини за хиперкалциемия както при кучета, така и при котки. Диференциалите включват бъбречна недостатъчност (присъща или вторична за токсична обида); неоплазия (от които лимфомът и апокринната жлеза аденокарцином са най-често срещаните); интоксикация с витамин D (витамин D, съдържащ родентицид, кремове за кожа с рецепта, диета); първичен хиперпаратиреоидизъм идиопатичен (само при котки); хронични грануломатозни възпалителни/инфекциозни заболявания като токсоплазмоза и котешки инфекциозен перитонит (при котки); и хронични гъбични заболявания или шистозомно нападение и при двата вида.

Първоначалната изходна база за хиперкалциемия трябва да включва задълбочена оценка на лекарствата и възможното излагане на токсини, CBC/химия, анализ на урината, ректално изследване и измерване на паратиреоиден хормон и йонизиран калций. Когато диагнозата все още е неуловима, следващите стъпки включват рентгенография на гръдния кош, ултразвук на корема и паращитовидната жлеза, аспират на лимфните възли и понякога оценка на костния мозък.

Котките с идиопатична хиперкалциемия и кучетата с първичен хиперпаратиреоидизъм рядко се чувстват зле. За разлика от тях, кучетата и котките с хиперкалциемия, вторична на неоплазия или бъбречна недостатъчност, често са доста болни.

Идиопатичната хиперкалциемия е най-честата причина за йонизирана хиперкалциемия при млади и на средна възраст котки. Това е слабо разбрана болест, вероятно грешка в метаболизма. Най-честите клинични признаци на идиопатична хиперкалциемия при котките са запек (вторичен след дехидратация) или долни пикочни признаци вторичен за камъни в пикочния мехур. По този начин йонизиран калций се препоръчва при обработката на всяка котка със запек или пикочни камъни.

Първата стъпка в лечението е диетичната манипулация. Добавянето на фибри към диетата ще ускори времето за чревен транзит и ще забави ГИ абсорбцията на калций. Пикочните диети, като Royal Canin SO, са с ниско съдържание на калций. Ако ефектът от диетата и фибрите не контролира калция, тогава са необходими перорални лекарства като стероиди (за насърчаване на отделянето на калций в урината) или перорални бисфосфонати (за инхибиране на костната резорбция на калция в кръвния поток).