Лора Брасиър

От Американската диабетна асоциация

обиколка

НЮ ЙОРК - На неотдавнашна среща на Американската диабетна асоциация, д-р Майкъл Дженсън, професор по медицина в Медицинския колеж на Мейо в Рочестър, Мин, разработи текущия дебат в медицинската общност за най-доброто измерване за оценка на излишната заболеваемост и смъртност при лица с наднормено тегло.

Индексът на излишната телесна маса (ИТМ) е добре известен предиктор за заболеваемост и смъртност, казва д-р Йенсен, но мнозина сега предполагат, че обиколката на талията е по-полезна мярка. „Имаше много шум относно разпределението на телесните мазнини, особено централното затлъстяване, като друг независим предиктор.“ Въпросът е, казва д-р Йенсен, дали трябва да използваме обиколката на талията, когато вземаме решения относно грижите за пациентите.

Когато се добави към ИТМ, обиколката на талията може да предостави допълнителна информация, но за практически цели, в обстановката за първична грижа, той подчертава, „ИТМ - височина и тегло - е най-лесно, защото това вече се прави рутинно ... Полезността на талията обиколката е, че се предполага, че това е добавена стойност, тоест, макар и да не е независим предиктор за свързаното със затлъстяването заболяване, поне частичен предиктор. " Въпреки че както ИТМ, така и обиколката на талията корелират добре с общите телесни мазнини, те не корелират също така „с процента телесни мазнини“.

Предимството на обиколката на талията е, че тя по-добре предсказва количеството интраабдоминална или висцерална мастна тъкан, което е „важно при определяне на риска на пациента за свързано със затлъстяването заболяване“. Излишната интраабдоминална мастна тъкан е свързана с по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания и смъртност от всички причини.

Обиколката на талията е „приблизително два пъти по-добра при предсказването на бъдеща коронарна болест на сърцето, отколкото само ИТМ“, казва д-р Йенсен. И доказателствата показват, че използването на ИТМ и обиколката на талията „е по-добър предиктор за риска от диабет тип 2, отколкото само ИТМ.“ По този начин използването на 2 измервания заедно е по-добро при прогнозиране на заболеваемост и риск от смъртност, отколкото само ИТМ, но измерването на обиколката на талията не е толкова просто и не е практично в първичната медицинска помощ.

Измерването на обиколката на талията е добре, казва той, „ако имате човек, който не е имал деца.“ За разлика от тях жените често изглеждат с нормална или ниска обиколка на талията, когато се изправят, но когато им измервате обиколката на талията, докато те лежат, „доста очевидно е, че имат тежко коремно затлъстяване.“

Освен това повечето лекари могат лесно да определят теглото и височината на своите пациенти, така че изчисляването на техния ИТМ е съвсем просто. За разлика от това, има различни начини за измерване на обиколката на талията. „Някои го измерват по средата между най-ниското ребро и илиачния гребен; други ще го измерват при пъпа. Някои хора го измерват най-тясно, други най-широко “, казва той.

Решението да се използва обиколката на талията като критерий за оценка на риска ще изисква положителен отговор на въпроса - „Дали измерванията на обиколката на талията ще идентифицират нетривиален брой пациенти, които биха били с повишен кардиометаболитен риск и за които иначе не бихте подозирали само на ИТМ? "

Въз основа на доказателствата от клинични проучвания, само около 3% до 4% от жените и по-малко от 1% от мъжете с нормален ИТМ ще имат висока обиколка на талията. "Така че, ако измервате обиколката на талията при хора с ИТМ 25 или по-малко, ще измервате много обиколки на талията, за да вземете много малко хора с висок риск", казва д-р Дженсън.

При ИТМ между 25 и 30 kg/m 2, изследванията показват, че около 15% до 20% от жените и 4% до 10% от мъжете ще отговарят на критериите за обиколка на талията с висок риск от> 88 cm при жените и> 102 см при мъжете. Въпреки това, повече от 99% от мъжете и 98% от жените биха били третирани по един и същи начин, ако следвате препоръките на Националния експертен панел за сърцето, белите дробове и кръвта за управление на затлъстяването, независимо от обиколката на талията им.

„С изключение на ИТМ между около 27 и 35, обиколката на талията е малко ценна. Дори в тези диапазони измерването на обиколката на талията няма да помогне, освен ако стойността не е на диаграмата за бърз преглед на лекаря и не е свързана с подкани за проверка на рискови фактори, като липиди и ниво на глюкоза “, казва д-р Йенсен.

Добавянето на ниска обиколка на талията може да осигури успокоение, ако пациентите имат ИТМ в „диапазона на риска“, казва той, тъй като това може да подсказва, че пациентът „не е човек, за когото трябва да се намесите агресивно, за да намалите сърдечно-съдовия риск“. Но това не е полезно за тези, които вече са със затлъстяване, при които обиколката на талията е очевидно висока.

И накрая, нови констатации от австралийско проучване, което се очаква да бъде публикувано по-късно тази година, показват, че измерването на съотношението между талията и ханша може да бъде по-добър предиктор за бъдещата смъртност, отколкото само обиколката на талията.

Допълнителни коментари от д-р Йенсен

Обиколката на талията трябва да се измерва, докато пациентът лежи. Трябва да си представите какво ще покаже сканирането с компютърна томография (КТ) в областта, която измервате. „Кога за последен път видяхте някой да направи CT сканиране изправен? Не го правите ”, посочва д-р Йенсен. При някои пациенти с голяма обиколка на талията КТ ще покаже много подкожни мазнини; за други - много висцерална мазнина. Измерването на обиколката на талията добавя информация за количеството на интраабдоминалната мастна тъкан, което е важно за определяне на риска на пациента за съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването.

Повечето проучвания показват, че когато обиколката на талията се добави към ИТМ, можете по-добре да предскажете риска на пациента за диабет тип 2 (Фигури 1А и 1В) и за смъртност от всички причини. Обиколката на талията също е около два пъти по-добра при прогнозиране на бъдеща коронарна болест на сърцето, отколкото само ИТМ.

Някои изследвания показват, че по-ниските телесни мазнини са свързани с по-добро цялостно здраве. Колкото повече мазнини в долната част на тялото - независимо от количеството на мазнините в горната част на тялото - толкова по-малко вероятно е пациентът да развие сърдечно-съдова (CV) болест или диабет. „Така че мисля, че може да е по-сложно, отколкото просто да се каже„ мазнините в горната част на тялото са лоши “, казва д-р Йенсен. Това, което би било наистина лошо, е ако някой има мазнини в горната част на тялото, но почти няма мазнини в долната част на тялото. Хората вероятно са по-добре, ако имат както мазнини в горната част на тялото, така и щедро количество мазнини в долната част на тялото.

Подобно на ИТМ, значението на определена стойност на обиколката на талията може да варира в зависимост от пол, възраст и раса или етническа принадлежност. „Някои етнически групи изглежда имат много по-висок кардиометаболитен риск при по-нисък ИТМ и по-ниска обиколка на талията“, посочва д-р Йенсен. Включени са няколко въпроса. Правилно ли го измерихте? Каква е възрастта? Какъв е сексът? Каква е етническата принадлежност? „Става наистина сложно да се приложи това в тежък клиничен инструмент“, казва той.

Настоящите точки на изрязване на обиколката на талията от 102 см при мъжете и 88 см при жените се използват за определяне на рисковете за здравето.

Намаляването на обиколката на талията изглежда доста добър предиктор за здравния отговор на диетата и упражненията. Хората, чиято обиколка на талията намалява в отговор на интервенция в начина на живот, са тези, които най-вероятно ще се радват на подобрения в своя метаболитен рисков профил.

„Съобщението, което бих отнесъл у дома, е, че вероятно нямате нужда от обиколката на талията при хора с ИТМ под 25 години. Нямате нужда от нея, ако са над 35 години“, казва д-р Йенсен. „Ако вече имате всичките им лабораторни стойности и кръвното им налягане, седнали там пред вас, вероятно нямате нужда от това.“

3 хипотези, свързващи обиколката на талията и метаболитния риск

В момента има 3 основни хипотези за биологичния механизъм, лежащи в основата на връзката между голяма обиколка на талията и повишен метаболитен риск.

Хипотеза за свободни мастни киселини

Диетичните мазнини се превръщат в триглицериди, които се разграждат до мастни киселини, които след това се поемат от мастните клетки, където се съхраняват, докато са необходими като източници на гориво за повечето телесни тъкани, включително мускулите, черния дроб и сърцето. Хората, които наддават предимно в долната част на тялото, са склонни да имат нормален метаболизъм на мастните киселини, докато тези, които наддават на тегло във формата на ябълка и които имат голяма обиколка на талията, имат високи нива на свободни мастни киселини.

Показани са доказателства, че жените със затлъстяване в горната част на тялото са имали високи нива на свободни мастни киселини в кръвта, което предразполага към инсулинова резистентност.

Въпреки това, хората със същото количество мазнини, но с малка обиколка на талията, обикновено имат нормални нива на свободни мастни киселини в кръвта си и по-нормално здраве.

През последното десетилетие е установено, че мастната тъкан произвежда трите хормона лептин, резистин (който изглежда предизвиква инсулинова резистентност) и висфатин (инсулиносенсибилизиращ хормон). Хипотезата за адипокин предполага, че нарушаването на регулацията при освобождаването на някои от тези адипокини може да допринесе за неблагоприятните последици за здравето, свързани с голяма обиколка на талията. И, с изключение на лептина, нивата на тези хормони са по-необичайни при хора с голяма талия, отколкото при тези с големи бедра.

Не е установена обаче ясна връзка между който и да е от тези хормони и CV или метаболитни аномалии.

Хипотеза за нарушено съхранение на мазнини (извънматочна мазнина)

Третата хипотеза се концентрира около идеята, че хората с голяма обиколка на талията съхраняват мазнини в горната част на тялото си, защото не могат да ги съхраняват нормално в „по-безопасни депа“, като например в краката. Изследванията показват, че мазнините в краката могат да бъдат донякъде защитни срещу усложненията от затлъстяването. Ако мазнините не могат да се съхраняват в отделенията за краката, мястото за съхранение по подразбиране изглежда е подкожната област на горната част на тялото. И ако мазнините не могат да се съхраняват там (както може да се случи при затлъстели индивиди), тогава мазнините могат да се съхраняват в островните клетки на панкреаса, черния дроб и мускулите, което би допринесло за добре известните усложнения на затлъстяване.