Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински университет в Южна Каролина, Чарлстън, Южна Каролина

Адриан Рубен, MBBS, FRCP, FACG, FAASLD, почетен професор, Медицински университет в Южна Каролина, Отдел по гастроентерология и хепатология, Suite 249 MSC 702, 114 Doughty Street, Charleston SC 29425. E-mail: [email protected] Търсене на още статии от този автор

Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински университет в Южна Каролина, Чарлстън, Южна Каролина

Адриан Рубен, MBBS, FRCP, FACG, FAASLD, почетен професор, Медицински университет в Южна Каролина, Катедра по гастроентерология и хепатология, Suite 249 MSC 702, 114 Doughty Street, Charleston SC 29425. E-mail: [email protected] Търсене за още статии от този автор

Потенциален конфликт на интереси: Няма какво да се докладва.

Резюме

Гледайте видео презентация на тази статия

Гледайте интервюто с автора

Инспекция

Трябва да се търси наличието и разпространението на разширени вени на коремната стена и по-късно да се изследва посоката на техния кръвен поток. Фините съдове на горната коремна стена с цефаладен поток (фиг. 1А) са параумбиликални вени, които обикновено се наблюдават при цироза и други причини за портална хипертония. Извитите вени, излъчващи се нагоре и надолу от пъпа, със съответния цефаладен и каудаден поток, може да са поразителният, но доста необичаен caput Medusæ (фиг. 2А), който произтича от хепатофугален кръвен поток - може би в рамките на реканализирана пъпна вена, но по-вероятно в нова параумбиликална вени, във фалциформен лигамент - което е свързано с обструкция или хипертония на порталната вена. Разширените вени на коремната стена с цефаладен поток, преминаващ през крайбрежния ръб, се появяват при долна кавална обструкция (фиг. 2Б) и са сравними с подобни повърхностни варици с каудаден поток, които се наблюдават при тромбоза на горната куха вена. Портосистемните шунтове при портална хипертония обикновено са скрити в лумена на червата, особено в хранопровода и стомаха, но такива варици могат да бъдат видими и на коремната стена, когато чревната лигавица е екстериоризирана като илеостомия или колостома (Фиг. 3).

изследване

Кожни изригвания могат да се появят на корема и изискват дерматологична диагностика. Разпределението на лезии на шарка може да разграничи централното местоположение на вариола и периферното разпределение на варицела, докато местоположението на зостер е дерматомално. Паяковите невуси са необичайни за корема, обикновено се намират в горната част на гърдите, гърба, лицето и ръцете, но отделни небланширащи червени макули или папули, които се състоят от пролифериращи капиляри и посткапиларни венули, известни като петна от Campbell De Morgan (фиг. 4), често се срещат навсякъде по корема и са свързани с възрастта. Тези черешови ангиомати, считани някога за интраабдоминално злокачествено заболяване, нямат клинично значение.

Аускултация

Аускултацията, която се препоръчва да предшества палпацията, за да не се стимулира или потиска активността на червата в покой, се извършва чрез поставяне на диафрагмата на стетоскопа леко в близък контакт с коремната стена. Като парентета, хитростта да притиснете здраво стетоскопа, докато се преструвате, че слушате, може да бъде използвана тайно, за да се провери дали нищо неподозиращият, разсеян пациент наистина има коремна нежност.

Коремната аускултация също е критикувана, че не се основава на доказателства9, но практиката й трябва да продължи, докато не се покаже категорично, че дължи повече на традицията и носталгията, отколкото на клиничната наука.

Перкусии

Ключовата маневра при идентифициране на асцит, който не е нито масивен, нито минимален, е да се демонстрира „променяща се тъпота“ 16, 17 чрез повтаряне на перкусия след преобръщане на пациента на една страна и установяване, че сега има флакон, който е най-горният и едновременно повишена тъпота в хълбока зависимата страна. Потвърждение трябва да се получи чрез повторение на маневрата от другата страна. Тестът може да бъде положителен и при пациенти с диария и дори със затлъстяване, тъй като мазнините са течни при телесна температура, въпреки че се съдържат в адипоцити. Практиката за предизвикване на флуидна вълна трябва да се избягва, тъй като тя е нечувствителна и въпреки че се твърди, че положителните резултати са специфични, 16, 17 те обикновено се получават, когато асцитът е достатъчно обемен, за да бъде видим визуално и лесно се предизвиква променяща се тъпота. За да демонстрира флуидна вълна, изпитващият изисква трета ръка, за да обездвижи коремната стена, тъй като техниката на рязко потупване по единия фланг и усещането, че вълната удря с другия ръка в другия фланг рядко се изпълнява добре. Трябва също така да се избягва изцяло да се избягва така нареченият локвен знак на асцит, за да се спести на пациента безсмислено унижение и дискомфорт от прегледа, докато приклекне на четири крака.

Далакът, който е заден орган, разположен по протежение на 9-то до 11-то ребро, се увеличава отпред, където се открива в долната лява част на гръдния кош чрез тъпота вместо резонанс, над стомашния въздушен мехур, в най-ниското предно междуребрие, 14 или по-строго чрез странично изместване на полулунното пространство на Лудвиг Траубе (ограничено от лявото шесто ребро превъзходно, лявата средноаксиларна линия странично и лявото крайбрежно поле по-ниско). Подобна тъпота може да бъде причинена от плеврален излив.

Перкусията може да причини болка, която може да бъде генерализирана, когато има перитонит, или повече или по-малко локализирана в местата на основното увреждане и възпаление на органи, като опънатата капсула на задръстения/нагънат черен дроб, възпаленият жлъчен мехур от холецистит, 20, 21 и характерно до долния десен гръден кош в случаи на остър холангит; така нареченият знак за удар е погрешно наречен, тъй като ударът на пациента не се препоръчва.

Палпация

Палпацията при уголемен далак започва с ръката в десния долен квадрант, движейки се диагонално нагоре към левия крайбрежен ръб, по траекторията на разширяването на далака, докато се усети така нареченият връх на далака. Другата ръка дърпа задния гръден кош напред, за да представи задния легнал далак на палпиращата ръка (фиг. 7Б); отново дишането се използва за подобряване на достъпността и идентификацията. Усещането на далак е постижение, което малко специалисти вероятно ще постигнат. Бъбреците се изследват най-добре бимануално, като се използва и задната ръка, за да се приведат тези задни органи напред. За разлика от черния дроб и далака, теоретично е възможно да се палпират горните и долните полюси на бъбреците. Отбелязва се размерът и повърхностната възли на бъбреците. Всяка друга коремна маса, която се усеща, трябва да се картографира и да се охарактеризират нейният размер, повърхност, консистенция, чувствителност, подвижност, пулсираност и аускултативни находки; се забелязва видима перисталтика, ако е налице.

Коремната палпация е нечувствителна за откриване на всички, освен най-големите аортни аневризми, и има много фалшиви положителни резултати. 12, 13 Тръбна маса, която пръстите могат да се преобръщат, може да се усети навсякъде в разпределението на дебелото черво, причинена от изпражнения или по-зловещо удебеляване; цекулната или апендикуларната маса обикновено е кълбовидна.

Заключение

Изследването на корема е изкуство, свързано с наука. Скептиците поставят под въпрос диагностичната надеждност на физическите признаци на коремно заболяване. Оскъдността на добросъвестните доказателства за силата на физическата диагноза трябва да бъде призната до известна степен. И все пак, от революционното въвеждане на физически преглед през 19 век, опитни клиницисти откриха последователността на проверка, аускултация, перкусия, и палпация да бъде полезен и все пак да предоставя насоки за по-нататъшното разследване на коремните заболявания, използвайки сложни образи и други техники. Нещо повече, някои аспекти на нощното изследване не могат да бъдат заменени от изображения, като кожни аномалии, поведение на пациента в отговор на явна и скрита палпация, допълнителни доказателства за препоръчана болка и много други улики.