Мононевропатия на междуребрените нерви: изследване на 14 случая

Mononeuropatia de nervo intercostal: estudo de 14 casos

Пауло Серджо С. дос Сантос I; Луис Антонио Лима Ресенде II; Роналдо Г. Фонсека II; L. Lemônica I; Раул Лопес Руиз младши III; Антонио Хосе М. Катанео III

I Служба по анестезиология, Медицински факултет на Botucatu, Unesp, Botucatu SP, Бразилия
II служба по неврология, Медицинска гимназия Botucatu, Unesp, Botucatu SP, Бразилия
III Служба по гръдна хирургия, Медицинска гимназия Botucatu, Unesp, SP Botucatu, Бразилия

Това ретроспективно проучване описва 14 случая на мононевропатия на междуребрените нерви (INM), открити при 5560 изпити за електромиография (EMG), проведени между януари 1991 г. и юни 2004 г. в нашата университетска болница. Бяха прегледани медицинските карти на всички пациенти с анамнеза за гръдна болка и ЕМГ диагностика на интеркостална мононевропатия. INM е открит при 14 пациенти; етиология е гръдна хирургия при 6 (43%), пост-херпетична невропатия при 4 (28%), вероятна междуребрена неврит при 2 (14%), белодробна неоплазия при 1 (7%) и радикулопатия при 1 (7%). От това проучване травмата и инфекцията са основните етиологии при развитието на междуребрена невропатична болка. Трицикличните антидепресанти и антиконвулсанти са най-често използваните терапевтични лекарства.

Ключови думи: междуребрена мононевропатия, ЕМГ, етиология.

Este trabalho apresenta estudo retrospectivo de 14 pacientes com mononeuropatia de nervo intercostal (MNI), obtidos dentre 5.560 изпити eletromiográficos, realizados de janeiro de 1991 até junho de 2004, em nosso Hospital Universitário. MNI foi encontrada em 14 pacientes, tendo como causas prováveis ​​intervenções cirúrgicas torácicas em 6 (43%), neuropatia por herpes-zoster em 4 (28%), provável neurite de nervo intercostal em 2 (14%), neoplasia pulmonar em 1 ( 7%) e радикулопатия em 1 (7%). Като principais causas de MNI de nosso Serviço são similares às da literatura. Os antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes foram os fármacos mais utilizados no controle da dor.

Palavras-chave: мононевропатия междуребрие, ЕМГ, етиология.

Първите описания на мононевропатията на междуребрените нерви (INM) са докладвани от армейските хирурзи на САЩ, лекуващи пациенти с хронична болка след торакотомия в резултат на гръдна травма по време на Втората световна война 1. Изчислено е 11 до 80% честота на хронична болка след торакотомия 2, но хроничната болка има тенденция да намалява с течение на времето 3. Високите дози аналгетици, консумирани през първата седмица след операцията, могат да бъдат рисков фактор за болка след торакотомия 3. Въпреки това, лечението с ниски дози на постхирургична болка предизвиква освобождаване на свързани със стреса химически медиатори, които могат да причинят белодробни, сърдечно-съдови, метаболитни и невроендохринни нарушения 4. Въпреки тези клинични проблеми, междуребрените нерви са прехвърлени в брахиалния плексус за лечение на травматична брахиална плексопатия с минимални ефекти върху белодробната функция 5 .

Първите клинични описания, свързани с варицела зостер, са през XIX век 6. Инфекцията от Varicella zoster също е често срещана причина за INM 7, обикновено се представя като едностранно везикулозно изригване в коланно разпределение главно върху гръдните сензорни дерматоми, повечето случаи предшествани от болка и парестезии. Прогнозата обикновено е добра, повечето случаи представляват пълно възстановяване или значително подобрение 7. Нетипични клинични прояви са описани при имуносупресирани пациенти 7 .

Целта на нашето проучване е да опише INM, намерен в нашата услуга, диагностициран чрез електромиография (EMG).

Направено е ретроспективно проучване на всички пациенти, диагностицирани с INM от EMG между януари 1991 г. и юни 2004 г. Пациенти с недостатъчна клинична история и данни за физически преглед са изключени.

ЕМГ изследвания са извършени а) в паравертебралните мускули, съответстващи на дерматома или миотома, където са докладвани или открити клинични промени при изследване. Концентрични иглени електроди бяха вкарани на 1 см странично от задния спинозен израстък на съответния прешлен; или б) в междуребрените мускули, дистално от хирургичния белег или друга видима кожна лезия. Поставянето на електрод беше бавно, изпитващият слушаше звуците на свиване на дихателните мускули и прогресията на електродите беше спряна, когато бяха забелязани и изслушани първите ясни двигателни единици при набиране, за да се избегне пневмотораксът. Времето за анализ беше зададено на 10 ms/cm, пропускането на лентата на филтъра на 10-10 000 Hz, чувствителността до 20 m V/cm (в покой), 200 m V/cm (леко усилие) и 1 mV/cm (максимално усилие) . Изпитите са получени с помощта на 2-канален Nihon-Kohden Neuropack 2.

Критериите за EMG за неврогенен процес в междуребрените мускули бяха а) в покой: наличие на фибрилации, положителни остри вълни и/или фасукулации; б) леко усилие: удължена продължителност на потенциала на двигателната единица; и в) максимално усилие: увеличена амплитуда на потенциалите на двигателния агрегат (над 5 mV) и различни степени на разреждане на интерференционния модел.

Има 14 случая на INM, диагностицирани от 5560 EMG изпити (0,25%). Вероятни етиологични диагнози са а) торакотомия (6 пациенти), постхерпетична инфекция (4), интеркостални нервни неврити (2), белодробна неоплазия (1) и радикулопатия (1). За пациента с белодробна неоплазия увреждането на костите, мускулите и междуребрените нерви се дължи на съседство. При някои пациенти с INM след торакотомия, увреждането на междуребрените нерви е на повече от едно ниво, което води до множествена мононевропатия (Фигура 1). Двама пациенти са били диабетици, но не е установена етиологична връзка между тяхната INM и диабета.

случая

Най-често използваните лекарства за лечение на болка са трицикличните антидепресанти (амитриптилин) и антиепилептиците (карбамазепин). Използвани са други лекарства; те включват нестероидни противовъзпалителни средства, дипирон и трамадол. В един случай е необходимо обезболяване, контролирано от пациента; е бил използван фентанил.

Увреждане на междуребрените нерви може да възникне при често срещани клинични състояния като диабет 8, по-рядко срещани патологии като неоплазии, възникващи в междуребрените нерви 9, или при редки заболявания, като саркоидоза 10. Диабетната торакоабдоминална невропатия обикновено се проявява през 5-то и 6-то десетилетие, проявява се предимно като болка по единични или множество междуребрени нерви и може да имитира различни състояния като коронарна артериална болест или апандиситит Наскоро беше публикуван вторият бразилски случай на INM от доброкачествен шванном, при пациент с експанзивна нодуларна лезия на седмата артериална дъга, издаваща се в левия хемиторакс 12 .

Най-честите етиологии на INM, открити при нашите пациенти, са торакотомия (43%) и херпес зостер (28%); това е в съгласие с литературата 2,3,7,13,14. Не се изисква директно увреждане на междуребрения нерв по време на гръдна хирургия, за да се появят симптоми, използването на рачести ребра за разпространение може да предизвика INM на известно разстояние от мястото на хирургията 13. Основният клиничен проблем, свързан с INM, е хроничната болка, която може да стане изтощителна, изискваща мултидисциплинарно внимание 15. Последни публикувани статии подчертават ефикасността на анестетичния блок на междуребрените нерви при остра профилактика на болка 16,17 или хронична 18. При нашите пациенти контрол на болката е възможен с помощта на обичайни лекарства (амитриптин и карбамазепин). Само в 1 случай е необходимо аналгетиране, контролирано от пациента.

Доколкото ни е известно, това е първото описание на INM у нас, което е потвърдено от EMG. Този сериозен клиничен проблем, който често е недееспособен, е пренебрегнат в Бразилия. Трябва да се обърне повече внимание на този проблем. Мултидисциплинарен подход, включващ невролози, специалисти по болка и гръдни хирурзи, може да подобри качеството на живот на нашите пациенти с INM.

1. Blades B, Dugan DJ. Военни рани на гръдния кош, наблюдавани в Центъра за гръдна хирургия, Обща болница Уолтър Рийд. J Thorac Surg 1944; 13: 294-306. [Връзки]

2. Роджърс ML, Duffy JP. Хирургични алспекти на хронична болка след торакотомия. Eur J Cardio-Thor Surg 2000; 18: 711-716. [Връзки]

3. Perttunen K, Tasmuth T, Kalso E. Хронична болка след гръдна хирургия: последващо проучване. Acta Anesthesiol Scand 1999; 43: 563-567. [Връзки]

4. Barros GAM, Lemonica L. Considerações sobre analgesia controlada pelo paciente em bolnica universitário. Rev Bras Anestesiol 2003; 53: 69-82. [Връзки]

5. Krakauer JD, Wood MB. Трансфер на междуребрения нерв за брахиална плексопатия. J Hand Surg (Am) 1994; 19: 829-835. [Връзки]

6. Barensprung FGF. Die Gurtelkrankheit. Ан Чар-Кранкен (Берл) 1861; 9:40. [Връзки]

7. Baringer JR, Townsend JJ. Херпесвирусна инфекция на периферната нервна система. В Dyck P J, Thomas P K, Griffin J W, Low P A, Poduslo J F (eds) Периферна неврофатия, 3-то изд. Филаделфия: W B Saunders, 1993: 1336-1338. [Връзки]

8. Waxman SG, Sabin TD. Диабетна трънна полиневропатия. Arch Neurol 1981; 38: 46-47. [Връзки]

9. McClenathan JH, Bloom RJ. Ann Thorac Surg 2004; 78: 713-714. [Връзки]

10. Reshad K, Sekine T, Tanaka F, Miura H. Случай на междуребрена невропатия (Th 2-9) поради саркоидоза. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1993; 31: 462-467 (резюме). [Връзки]

11. Harati Y, Niaran E. Диабетна торакоабдоминална невропатия: причина за болка в гърдите и корема. Arch Intern Med 1986; 146: 1493-1494. [Връзки]

12. Родригес Калифорния, Munhoz AHN, Zampier JA, Silva APG, Fustes OH. Доброкачествен шванном на междуребрения нерв, симулиращ белодробна неоплазма: доклад за случая. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62: 1100-1103. [Връзки]

13. Роджърс ML, Хендерсън L, Mahajan RP, Дъфи JP. Предварителни констатации в неврофизиологичната оценка на увреждане на междуребрения нерв по време на торакотмия. Eur J Cardio-Thor Surg 2002; 21: 298-301. [Връзки]

14. Барон Р. Постхерпетичен случай на невралгия: оптимизиране на контрола на болката. Eur J Neurol 2004; 11S (Suppl. 1) S: 3-11. [Връзки]

15. Karmakar MK, Ho AM. Синдром на постхоракотомична болка. Thorac Surg Clin 2004; 14: 345-352. [Връзки]

16. Matsota P, Livanios S, Marinopoulou E. Интеркостален нервен блок с бупивакаин за облекчаване на болката след торакотомия при деца. Eur J Pediatr Surg 2001; 11: 219-222. [Връзки]

17. Takamori S, Yoshida S, Hayashi A, Matsuo T, Mitsuoka M, Shirouzu K. Интраоперативна блокада на междуребрените нерви за постторакотомична болка. Ann Throrac Surg 2002; 74: 338-341. [Връзки]

18. Doi K, Nikai T, Sakura S, Saito Y. Интеркостален нервен блок с 5% тетракаин за синдроми на хронична болка. J Clin Anesth 2002; 14: 39-41. [Връзки]

Получено на 22 декември 2004 г., получено в окончателен вид на 16 март 2005 г. Прието на 6 май 2005 г.

Д-р Луис Антонио Лима Ресенде - Катедра по неврология и психиатрия/Медицинска гимназия Ботукату - 18618 Ботукату СП - Бразилия. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution