лечение

Язвен колит - профилактика и лечение с растителна диета

Резюме

Лечението на улцерозен колит (UC) може да бъде разочароващо както за лекарите, така и за пациентите. Следователно практикуването на профилактика с това заболяване е особено желателно. Значителни промени в хранителния прием през последните десетилетия са свързани с увеличаването на честотата на UC. Мета-анализ на седем епидемиологични проучвания установи, че приемът на месо повишава риска от улцерозен колит с 47%. Установено е, че консумацията на плодове и зеленчуци значително намалява риска.

Растителната диета може значително да намали риска или рецидив при пациенти с улцерозен колит, почти толкова ефективно, колкото водещото лекарство, Mesalamine. Промените в чревния микробиом могат да бъдат потенциална прогностична характеристика. Подобреното биоразнообразие при консумация на пребиотични растителни храни доведе до значително увеличение на нивата на фекален бутират. Не е установено, че добавките с рибено масло и есенциални мастни киселини са ефективни при лечението и/или поддържането на ремисия при улцерозен колит.

Лечението на пациент с улцерозен колит с растителна диета няма противопоказания или нежелани реакции, достъпно е и може да предотврати и лекува често срещани съпътстващи заболявания като диабет тип 2 и коронарна артериална болест. Недостигът на витамин D е често срещан при хора с улцерозен колит и може да бъде фактор, допринасящ за развитието на болестта, и трябва да бъде част от всяка работа.

Позоваване на тази статия: Rose S, Strombom A. Язвен колит - профилактика и лечение с растителна диета. Adv Res Gastroentero Hepatol. 2020; 15 (2): 555908

Въведение

Самюел Уилкс за първи път описва улцерозен колит (UC) през 1859 г. (1) Язвеният колит е вид възпалително заболяване на червата (IBD). Характеризира се с непрекъснато и дифузно възпаление, което е ограничено до лигавицата на дебелото черво и се простира проксимално от ректума. Болестта се развива най-често през второто или третото десетилетие от живота. Класическите симптоми са кървава диария, коремна болка и тенезми. (2) Тъй като естествената история на заболяването е периоди на ремисия и обостряния, в повечето случаи се използват лекарства за предизвикване и поддържане на дългосрочна ремисия без кортикостероиди. Въпреки наличните медицински лечения, приблизително 15% от пациентите ще се нуждаят от операция за своето заболяване. (3) (4)

Епидемиология

Генетичните фактори се приписват на риска от развитие на болестта, придружен от дефекти на епителната бариера и фактори на околната среда. В момента са идентифицирани редица генетични и екологични фактори, които увеличават риска от развитие на UC. (5) Западният начин на живот и диета, включително спиране на употребата на тютюн, консумация на животински продукти, стрес, употреба на лекарства и висок социално-икономически статус, са свързани с развитието на IBD. (6) Сред много от тези фактори тютюнопушенето и апендектомията са свързани с по-леко заболяване, по-малко хоспитализации и намалена честота на UC, но обратното е вярно за болестта на Crohn. (7) (8)

Значителни промени в хранителния прием през последните десетилетия са свързани с увеличаването на честотата на UC. Връзката между диетата и развитието на UC е посочена в няколко епидемиологични проучвания. (9)

Едно проучване установи значителна връзка между приема на месо, по-специално червеното месо и риска от UC. Този мета-анализ на седем епидемиологични проучвания установи, че приемът на месо повишава риска от улцерозен колит с 47%. (10) Друго проучване установи, че високият прием на мазнини е свързан с повишен риск за UC; това беше особено отбелязано за животинските мазнини, които утроиха риска от улцерозен колит. (11) Мета-анализ на консумацията на плодове и зеленчуци установи, че плодовете и зеленчуците са свързани със значително намален риск от язвен колит. (12)

Интервенционални проучвания

Проведено е едногодишно проспективно кохортно проучване с пациенти с UC в ремисия, които са били проследявани в продължение на една година, за да се определи ефектът от обичайната диета върху рецидив. Високият прием на сяра или сулфат увеличава риска от рецидив 2,7 пъти. (13)

В проучване на пациенти с лек UC или UC в ремисия, които не се нуждаят от незабавно лечение, през двуседмичен период е предоставена жилищна програма, включваща растителна диета и диетични насоки. По-голямата част (77%) от пациентите са имали подобрения в симптомите и лабораторните данни по време на лечението. След това същите пациенти са били проследявани в продължение на 5 години и на 1, 2, 3, 4 и 5 години честотата на рецидивите е била съответно 2%, 4%, 7%, 19% и 19%. (14) Тези проценти на рецидиви са далеч по-добри от тези, съобщени по-рано. Например, проучване на пациенти, лекувани с аминосалицилати, показва процент на рецидив от 16% само след една година. (15) Други проучвания, без лечение с растителна диета, също показват по-високи нива на рецидив. (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Проучване, характеризиращо чревния микробиом в голяма група от педиатрични пациенти с тежък UC, е първото, което описва промените в чревния микробиом като потенциална прогностична характеристика. (23) Богатството, равномерността и биологичното разнообразие на чревния микробиом бяха забележително намалени при деца с UC в сравнение със здравите контроли. Деца, които не реагират на стероиди, съдържат микробиом, който е дори по-малко богат от стероидните отговори.

Пребиотиците се определят като несмилаеми хранителни съставки, които благоприятно въздействат върху гостоприемника чрез селективно стимулиране на растежа или активността на бактериални видове, които вече се намират в червата. Пребиотици, като псилиум, се намират в растителните храни. (24) Тъй като ферментацията на дебелото черво на семената Plantago ovata (psyllium) подпомага бактериите, които произвеждат бутират, може да има ефективност при лечението на улцерозен колит. В едногодишно проучване консумацията на 10 mg BID семена Plantago ovata е почти толкова ефективна, колкото Mesalamine за поддържане на ремисия. След приложението на семена от Plantago ovata се наблюдава значително увеличение на нивата на фекален бутират, като по този начин се намалява възпалението. (25)

Не е установено, че добавките с рибено масло и есенциални мастни киселини са ефективни при лечението и/или поддържането на ремисия при улцерозен колит. (26) Пет плацебо-контролирани двойно-сляпи проучвания не откриват обща убедителна клинична полза от добавките с диетично рибено масло в продължение на 4–12 месеца при лечението на пациенти с активно UC. (27) (28) (29) (30) (31)

Патофизиология

Мултифакторната патофизиология на UC включва генетично предразположение, дефекти на епителната бариера, нерегулиран имунен отговор, микробна дисбиоза и фактори на околната среда. (32) (33)

Диетичните фактори могат да бъдат свързани с UC патогенезата или протичането на заболяването чрез директни ефекти върху гостоприемника или чрез непреки ефекти чрез модулация на състава или функцията на чревната микробиота. Диетата играе основна роля при оформянето на чревния микробен състав (34) (35) Въпреки че точните патофизиологични механизми, при които диетата играе роля в развитието на улцерозен колит, остават неизвестни, предложени са няколко правдоподобни обяснения, включително нейните ефекти върху състава на чревната микробиота, производство на микробни метаболити, промени в лигавичния имунитет и лигавичната бариерна функция (36)

Растителната диета произвежда по-голямо количество бутират и други късоверижни мастни киселини, както и снабдява фитохимикалите с противовъзпалителни свойства. Диетичните модели на растителна основа могат да насърчат по-благоприятен микробен профил на червата. Такива диети имат високо съдържание на диетични фибри и ферментиращ субстрат (т.е. несмилаеми или неусвоени въглехидрати), които са източници на метаболитно гориво за микробна ферментация в червата и от своя страна водят до крайни продукти, които могат да бъдат използвани от гостоприемника (т.е. киселини като бутират). Тези крайни продукти могат да имат пряко или косвено въздействие върху модулирането на здравето на техния домакин. (37)

Естествените вещества в растителните храни с противовъзпалително действие върху червата включват фитохимикали, антиоксиданти, диетични фибри и липиди. Литературата посочва, че много от тези съединения на растителни храни оказват своето благотворно действие, като променят производството на цитокини. По-конкретно, фитохимикалите като полифеноли или флавоноиди са най-разпространените, естествено срещащи се противовъзпалителни вещества. Ефектите на фитохимикалите са свързани с модулиране на нивата на туморния фактор некроза α (TNF-α), интерлевкин (IL) -1, IL-6, индуцируема азотна оксидна синтаза и миелопероксид. Антиулцеративните ефекти на диетичните фибри се медиират главно чрез активиран от пероксизома пролифератор рецептор-γ, TNF-α, азотен оксид и IL-2, докато ефектите на млечнокиселите бактерии влияят върху интерферон-γ, IL-6, IL-12, TNF-α и ядрен фактор-к усилвател на леката верига на активирани В клетки. Тези резултати предполагат, че анти-IBD ефектите, проявявани от природните продукти, се дължат главно на способността им да модулират производството на цитокини. (38)

Проучванията, проведени с помощта на in vivo и in vitro модели, предоставят доказателства, че полифенолните съединения и естествените полифенолни растителни екстракти могат да модулират чревното възпаление. (39) По този начин полифенолите могат да се считат за способни да предотвратят или забавят прогресията на улцерозен колит, особено защото достигат по-високи концентрации в червата, отколкото в други тъкани. (40)

Смята се, че сулфидната токсичност може да е важна в патогенезата на UC. (41) (42) Първоначалните доказателства в това отношение бяха демонстрация, че експерименталното излагане на тъкан на дебелото черво на сулфид причинява инхибиране на употребата на бутират, дефект, подобен на този, наблюдаван при лигавични биопсии, получени от пациенти с UC. (43) Пациентите с UC имат значително по-високи луминални концентрации на сероводород, отколкото контролите, и активността на заболяването корелира със скоростта на производство на сулфид. (44) Водородният сулфид предизвиква хиперпролиферация на лигавицата на дебелото черво и този ефект се антагонизира от бутирата. (45) Доказано е, че лечението с 5-аминосалицилати и бисмутови субсалицилати намалява производството на сероводород в лумена на дебелото черво. (46)

Екзогенни източници, като червено месо, сирене, мляко, риба и яйца, допринасят за резерва на сяра в дебелото черво (26) (47) (48), докато ендогенните източници изглежда не допринасят значително за дебелото черво на сярата . (44) Основните екзогенни източници на сяра са сярните аминокиселини, съдържащи се в храни с високо съдържание на протеини и неорганичен сулфат (в зеленчуци от брасика и като консерванти в преработени храни, особено търговски хлябове, бира, колбаси и сушени плодове.) (49) Сяра аминокиселините и неорганичният сулфат достигат дебелото черво, където се превръщат в сулфиди чрез ферментация с бактерии на дебелото черво или от редуциращи сулфата бактерии. (50) (51) Концентрацията на фероводороден сулфид се увеличава, когато или съдържанието на сярна аминокиселина (като месо) (52) или съдържанието на сулфат (като добавки) в диетата се увеличава. (53) Генерирането на сероводород от сулфаторедуциращи бактерии е умерено в сравнение с общата концентрация на фекален сулфид, (47) (54), което предполага, че ферментацията на сярна аминокиселина може да бъде по-важният от двата механизма за генериране на сероводород.

Нивата на фекален сулфид се увеличават след консумация на нарастващи количества месо, (26) (47), предоставящи доказателства, че месото е важен субстрат за генериране на сулфид от бактериите в дебелото черво на човека. В пилотно проучване, при което приемът на сярна аминокиселина е ограничен, клинично подобрение по отношение на честотата на изпражненията е демонстрирано при пациенти с UC. (42)

Изглежда, че токсичните ефекти на съединенията, редуциращи сярата, особено на сероводорода, при концентрации, често срещани в лумена на човешкото дебело черво, се медиират чрез нарушено използване на бутирата от колоноцитите. (55) Установено е, че водородният сулфид причинява повишена епителна пропускливост, загуба на бариерна функция, (56) клетъчна пролиферация, (57) и хистологични промени в дебелото черво на плъхове, подобни на тези, наблюдавани при хора с UC. (45) Пациентите с UC имат значително по-високи луминални концентрации на сероводород от контролите (58) и активността на заболяването корелира със скоростта на производство на сулфид. (44)

Вегетарианците са склонни да имат по-висок прием на фибри (59), които биха могли да се метаболизират от микробиотата на дебелото черво вместо от аминокиселини, което води до намаляване на индоксил сулфата и р-крезил сулфата. Това осигурява друг механизъм, който да обясни защо вегетарианските източници на протеини изглеждат по-малко вредни от източниците на животински протеини.

Клинични съображения

Целите на лечението са индуциране на ремисия, последвано от поддържане на ремисия заедно с лечение без стероиди в дългосрочен план. (60)

Съвременната практика препоръчва доживотни медикаменти за профилактика на рецидив при IBD. (61) (62) (15) Съвременните лекарства, използвани за лечение на улцерозен колит, включват аминосалицилати, кортикостероиди, имуномодулатори и биологични препарати. Диетата обаче е от критично значение. Въпреки че медикаментите са необходими в активната фаза на улцерозен колит, диетата обикновено е по-важна от лекарството за поддържане на ремисия във фаза на покой. (15) Ако се установи подходяща диета като част от променящия се начин на живот, в крайна сметка може да не са необходими лекарства за поддържане на ремисия. (15)

Подходящата диета трябва да съдържа високо съдържание на пребиотици. За щастие пребиотиците се срещат естествено в много растителни храни, защото са компоненти на несмилаеми растителни влакна. Някои растителни храни, които са добри източници на пребиотични фибри, включват цикория, чесън, праз, лук, аспержи и ерусалимски артишок. Те също се намират в по-малко количество в банани, пълнозърнесто пшенично месо, сладки картофи и сладки картофи. Тъй като адекватният прием на пребиотици е неопределен, диетата, която включва разнообразно разнообразие от богати на фибри плодове и зеленчуци, особено храни с високо съдържание на пребиотици, има най-голям потенциал за получаване на достатъчно количество. (63)

Дефицитът на витамин D е често срещан при хора с улцерозен колит, като разпространението е по-високо от общото население. (64) Недостигът на витамин D може също да бъде фактор, допринасящ за развитието на улцерозен колит (65). Витамин D като терапевтичен агент показа обещание за намаляване на честотата на рецидиви и подобряване на качеството на живот при пациенти с улцерозен колит. (66)

Витамин D е плейотропен хормон с разнообразна гама от ефекти, вариращи от имунна модулация до клетъчна диференциация и междуклетъчна адхезия. Няколко проучвания in vivo и in vitro са изследвали ролята на витамин D при имуно-медиирани заболявания като улцерозен колит. (67) (68) (69). Последиците от дефицита на витамин D върху стомашно-чревния тракт включват, но не се ограничават до, намален бактериален клирънс на дебелото черво (70), намалена експресия на стегнати връзки в чревния епител (71) и повишено възпаление, задвижвано от Th1 на нивото на червата (72).

Има все повече доказателства, че състоянието на витамин D може да повлияе на активността на заболяването. Като такива трябва да се обмисли скрининг и управление на дефицит на витамин D при тази група пациенти (73, 74). Тестването за дефицит на витамин D трябва да бъде част от всяка обработка на улцерозен колит.

Другата лабораторна работа трябва да включва B12 и, за потенциално анемични пациенти, хемоглобин. Както средният корпускуларен обем (MCV), така и средната концентрация на корпускуларен хемоглобин (MCHC) също ще имат стойности под нормалните граници за лабораторията, извършваща теста. Колоноскопия може да се извърши, както е посочено.

Растителната диета се сравнява благоприятно със стандартните лечения. Лечението с растителна основа може да отнеме малко повече време, за да стане очевидно. Лабораторната работа трябва да вземе това предвид. Също така е важно да се титрират дозите лекарства, тъй като ефектът от лечението на растителна диета става очевиден. Такъв е и случаят, ако пациентите се лекуват едновременно с антидиабетни, антихипертензивни и антихиперхолестеролемични средства.

Дискусия

Язвеният колит е заболяване през целия живот, което има дълбоко емоционално и социално въздействие върху засегнатите пациенти. Лечението на улцерозен колит може да бъде разочароващо както за лекаря, така и за пациента. Симптомите обикновено причиняват дискомфорт и много от лекарствата, използвани за лечение на заболяването, имат значителни странични ефекти. В допълнение, някои от лекарствата са доста скъпи, което води до финансова тежест за пациента. Следователно практикуването на профилактика на това заболяване е особено желателно.

Ако улцерозният колит се приеме за заболяване на начина на живот, причинено главно или изострено от западния режим, тогава настоящата практика трябва да се насочи към насърчаване на пациента да промени диетата си. Растителната диета естествено е с много по-високо съдържание на фибри от средната американска диета, като по този начин насърчава бактериалните видове в червата, които произвеждат бутират, което води до по-ниско възпаление.

Растителната диета може значително да намали риска или рецидив при пациенти с улцерозен колит, почти толкова ефективно, колкото водещото лекарство, Mesalamine. Може да се използва като монотерапия или като допълнение заедно с лекарства, които обикновено се предписват на пациенти с улцерозен колит.

Лечението на пациент с улцерозен колит с растителна диета има няколко предимства. Той няма противопоказания или нежелани реакции, е на достъпна цена и може да предотврати и лекува често срещани съпътстващи заболявания като диабет тип 2 и коронарна артериална болест. Той също така намалява риска от рак на дебелото черво, който се повишава при продължителни случаи на пациенти с улцерозен колит.

Диетите на растителна основа вече не са много необичайни, тъй като през последните години стават все по-популярни сред населението. Предвид всички предимства, растителната диета заслужава място сред възможностите за лечение на лекар при улцерозен колит.