• Относно JDAPM
  • Редакционна колегия
  • Информация за списанието
  • Текущ брой
  • Архив
  • JDAPM включен
  • JDAPM включен
  • Най-четените
  • Най-цитирани
  • Инструкции за автори
  • Свържете се с нас
  • Търсене на пълен текст

journal

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за нетърговско признание Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by- nc/4.0 /), която позволява неограничено нетърговско използване, разпространение и възпроизвеждане в всеки носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана.

Неправилното прилагане на анестетик по време на локална анестезия е една от най-важните причини за симптоми на болка при пациенти, планирани за стоматологични процедури. Настоящото проучване оценява тежестта на увреждането на пародонталната тъкан след различни темпове на приложение на анестезия.

Изследването е проведено върху 50 безплодни мъжки плъхове с телесна маса 180–240 g. Използваната упойка е 1% артикаин.

Резултатите показват, че прилагането на упойката с бързи темпове причинява структурно увреждане на пародонталната тъкан. Освен това се забелязват признаци на нарушена микроциркулация при всички нива на приложение. Биохимичните проучвания показват промени в нивото на глюкозата и ензимите с бързото въвеждане на упойката, което показва силен системен отговор на стреса на тялото.

Инжектирането на локален анестетик при всяка скорост на въвеждане предизвиква съдова конгестия в микроциркулаторния кръвоток и ексудативни реакции. Бързото въвеждане на анестетик причинява прогресиране на структурните промени в венечната тъкан.

Стоматологичните или медицински интервенции в лицево-челюстната област или устната кухина, които могат да предизвикат болка, са индикация за локална анестезия. Администрирането на локални анестетици дава възможност на зъболекаря да извършва почти безболезнено цялата дентална манипулация. Прилагането на само упойка обаче се възприема като най-болезнения етап от лечението от повечето пациенти. Нещо повече, такива усещания често са толкова изразени, че причиняват забавяне или отмяна на стоматологичната среща [1, 2, 3, 4]. Прилагането на местна упойка без болка, дискомфорт или опасение може също да предотврати системни усложнения като повишено кръвно налягане или вазовагален синкоп [5].

Понастоящем се предлагат цяла гама от допълнителни методи, предназначени да неутрализират болезнените ефекти от прилагането на упойка, включително анестетици за приложение, модифицирани игли и спринцовки, както и различни методи за успокояване [6]. Въпреки това, докато ефективността на много от тези методи (като гелове за нанасяне, атравматични игли) не е доказана [7], прилагането на други (седация) не винаги е икономически или методологично жизнеспособно.

Болката при инжектиране на анестетик може да възникне, както следва: първоначално проникване на иглата в тъканите [8, 9], движение на иглата до мястото на инжектиране на упойка и подуване на тъканите, причинено от инжектирането на упойка [10]. Индивидуалните характеристики на пациента могат също да подчертаят болката по време на прилагането на локална анестезия [2]. Отделно от това, симптомите на болка по време на прилагането на локална анестезия се определят чрез механично подуване на тъканите след повишено вътретканево налягане през първите няколко секунди на инжектиране [11] и влошаване на доставката на разтвор [12]. Въпреки че съществуващите насоки за анестезиологичните техники препоръчват бавно въвеждане на упойката, за да се сведе до минимум болката, това може да не е винаги осъществимо в клиничната практика [13, 14, 15, 16].

Няколко проучвания оценяват скоростта на приложение на анестетичен разтвор в клиничната практика. Съобщава се, че лекар успява гладко да прилага упойка само в 14% от случаите, а скоростта на прилагане на упойка зависи от пола (мъжете прилагат упойка по-бързо), опита (зъболекари с по-голям опит прилагат по-бързо от учениците) и иглата параметри (с игла 30 калибър, времето на приложение на упойка над 1 минута е отбелязано в 75% случаи, докато е отбелязано само в 47,9% случая с игла 27 калибър) [17, 18]. При всички манипулации не се постига квалифицирано приложение, необходимо за безболезнено инжектиране. Нередности като неспазване на правотата по време на въвеждането се появяват през първите три секунди от прилагането в повечето случаи (75%), което е видно от значителните усилия, направени от зъболекаря за преместване на буталото [11]. Освен това, инжекционното налягане при прилагане на анестезия варира от 17 061 до 34 122 mm Hg, в зависимост от вида на тъканта и индивидуалния опит [19, 20].

Следователно може да се предположи, че варирането в доставянето на анестезия е една от най-важните причини за болка, изпитвана от пациентите по време на прилагането на локална анестезия. Няма обаче изследвания, които да оценяват остротата на предизвиканите от стреса реакции и увреждане на устната лигавица в отговор на неправилна скорост на въвеждане на разтвор за анестезия.

Следователно целта на настоящото проучване е да се оцени тежестта на стресовата реакция и увреждането на пародонталната тъкан, следвайки различни скорости и техники на приложение (инфилтрация и интралигаментарна) на местна упойка.

Изследването е проведено върху здрави, полово зрели, нелинейни мъжки плъхове албиноси. Животните, използвани в тестовете, са поставени под карантина във вивариума на Института по имунология и физиология на Уралския отдел на RAS (Екатеринбург, Русия). Животните не показват симптоми на болест. Всички животни се държат в стандартни условия и се хранят според обичайния график. Всички животни, подложени на операция, са получили подобно ниво на грижи и внимание. По време на операцията са използвани асептична техника и стерилни инструменти.

Всички експериментални процедури, включващи животни, бяха одобрени от Института по грижа и употреба на животните към Института по имунология и физиология на Уралския отдел на RAS и бяха извършени в съответствие с принципите, формулирани в Европейската конвенция за защита на гръбначните животни, използвана за Експериментални и други научни цели (Страсбург, Франция, 18.03.1986 г.), Ръководните принципи на APS при грижите и използването на гръбначни животни в научните изследвания и обучението и Правилника за лабораторната практика на РФ (Министерство на общественото здраве № 267 от 19.06. 2003) [21, 22, 23].

Изследването е проведено върху 50 безплодни мъжки плъхове с телесна маса 180–240 g. Животните бяха категоризирани в 5 групи, както е описано по-долу, за да се получат статистически валидни резултати. Различията по отношение на първоначалната маса сред групите не надвишават 10%.

Експериментална група А (бързо въвеждане на упойка) се състоеше от 10 животни със средна маса 223 ± 15,0 g. Експериментална група В (бавно въвеждане на упойка) се състои от 10 животни със средна маса 256 ± 12,0 g. Експериментална група С (бързо интралигаментарно въвеждане на упойка) се състоеше от 10 животни със средна маса 232 ± 11 g. Експериментална група D (бавно интралигаментарно въвеждане на упойка в продължение на 1 минута) се състоеше от 10 животни със средна маса 240 ± 10 g. Контролната група I се състоеше от 10 животни със средна маса 220 g. Скоростта на инжектиране е избрана в съответствие с добре познатото устройство, Anaeject® от Septodont®, което се използва широко в клиниките по света. Времето за инжектиране беше около 30 секунди в група А, докато в група В беше около 1 минута (бавен режим на Anaeject®) [24].

Животните, които преди това са били упойвани с 40 mg/kg етаминал-натрий, прилагани интраперитонеално, са извадени от експеримента 1,5 часа след първоначалните манипулации.

Използваният анестетичен разтвор е 1% артикаин (състав: ултракаин D-S инжекционен разтвор в 2 ml ампула, инжекционен разтвор 1,7 ml: артикаин хидрохлорид ― 40 mg/ml; епинефрин хидрохлорид ― 6 mkg/ml). Въз основа на специфичния метаболизъм (ускорен в сравнение с човешкия) и масата на тялото на опитни животни (средно 240 g), 0,09–0,1 ml от разтвора се счита за обем на приложение.

Анестетикът се прилага със стандартна спринцовка с патрон с помощта на игла с дължина 12 mm, в съответствие с препоръките за локално приложение на анестезия (патрон за еднократна употреба A (инч) 0,3 × 12 mm, DEPO JECT Корея).

Около 3 ml кръв се вземат за биохимичен анализ чрез кардиоцентеза с по-нататъшно центрофугиране и серумно разделяне. Пробите бяха оценени с помощта на стандартен биохимичен анализатор (BeckmanCoulter ImmunochemistrySystems, САЩ). Кръвната плазма е изследвана за следните биохимични фактори, които служат като неспецифични маркери на стресова реакция: ниво на глюкоза и ензимна сила на серумна глутаминова оксалацетна трансаминаза или AST и серумна глутаминова пирувична трансаминаза или ALT. За биохимични анализи бяха използвани готови комплекти реактиви (Vital Diagnostics; SPb, Русия). Хистологичните проби от пародонталната тъкан са приготвени в съответствие със стандартните практики и оцветени с хематоксилин и еозин [25, 26].

За анализ на данните е използван статистическият софтуерен пакет STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc. 2001). Данните са представени под формата на средна аритметична стойност (M) ± стандартна грешка на средната стойност (m). За да се тества хипотезата за хомогенност на две независими селекции, беше използван непараметричният U-тест на Ман-Уитни. При тестване на статистически хипотези се използва 5% точка на значимост.

1. Резултати от биохимични изследвания

Леко, но положително повишаване на нивото на глюкозата е отбелязано в група А 1,5 часа след бързото въвеждане на разтвор на артикаин в сравнение с всички останали групи (Таблица 1), което се различава от нивото на глюкозата при плъхове от група В (които преминават бавно въвеждане на лекарството) и контролната група. Индикаторът на глюкозата при животни от група С положително надвишава този на животните от контролната група и група D. Общоприето е, че ALT и AST са най-надеждните маркери за чернодробно увреждане и отразяват нараняване и повишаване на мембранната пропускливост на хепатоцитите . Увеличението на активността на серумната аминотрансфераза, освен увреждането на черния дроб, може да бъде причинено от няколко други фактора, включително стрес от тежки физически упражнения, драматична загуба на тегло и хемолиза [27].

Проверими промени в активността на ALT в кръвен серум не са регистрирани в никоя от групите.

Животните от група А показват положително увеличение на активността на AST (почти 1,7 пъти по-високо) в сравнение с непокътнати плъхове след бързо въвеждане на упойката, докато разликата на този фактор в група В от контролната група не е проверима. Животните от група С регистрират значително по-голямо увеличение на активността на този ензим в сравнение както с група D, така и с контролната група.

Повишено ниво на AST заедно с едновременно повишаване на съотношението AST/ALT (коефициент на DeRitis повече от 2) в групи A и C в сравнение със същите показатели в групи B, D и контролната група предполагат, че процесът на влошаване засяга различни телесни тъкани (Таблица 1) [28].

2. Резултати от хистологично изследване

Не са отбелязани структурни промени в лигавицата на венеца и интрамукозните структури на контролната група (Фиг. 1-1).

Обратно, нарушение на повърхността с ексудативна реакция, както е видно от инфилтрацията на епитела със сегментни левкоцити, е отбелязано в проби от група А (фиг. 1-2). В дълбоките тъкани е регистриран фокус на кръвоизлив и нарушения в микроциркулаторните кръвоносни съдове под формата на фокална адиемориза и подуване и десквамация на ендотелните клетки (Фиг. 1-3).

В експериментална група В (с бавното въвеждане на упойката) структурните промени в пародонталната тъкан са минимални, докато непрекъснатостта на епитела е запазена. Въпреки това се наблюдава фокална хиперемия в интрамукозните микроциркулаторни съдове (фиг. 1-4).

Признаци за интрагигивално увреждане на сухожилията с умерено подута съседна гингивална лигавица и субмукозен оток са отбелязани в група С (фиг. 2-1). Не са регистрирани структурни повреди в група D в сравнение с контролата. Въпреки това, в група D е регистриран умерен интерстициален оток на съединителната тъкан (фиг. 2-2).

В съответствие с резултатите от биохимичното изследване се наблюдава верифицирано изтичане на глюкоза при животни от групи А и С (които претърпяха бързо въвеждане на упойката в лигавицата или интралигаментарните тъкани) в сравнение с животните от контролната група I. Въпреки това не е отбелязано при животни от групи В и D. Изглежда, че подобно бягство от глюкоза с бързото въвеждане на упойката предполага развитието на стресова реакция, придружена от мобилизиране на енергийни ресурси в началните етапи [29].

Промените в нивото на глюкозата, очевидно, не могат да се обяснят с повишаване на серумните нива на катехоламин [30], тъй като той зависи от дозата и се проявява в продължение на няколко минути до половин час [31], докато биохимичният анализ е проведен след 1,5 часа . Изглежда, че това е симптом на прогресиращата реакция на стрес, както се доказва и от промени в активността на ензимите AST и увеличаване на коефициента на DeRitis [28]. Установено е, че AST е компонент на сърцето, черния дроб, бъбреците, скелетните мускули, нервните тъкани и този на панкреасната жлеза, далака и белите дробове, в по-малка степен. Следователно повишаването на нивото на този ензим в кръвта предполага прогресия на началния етап на генерализирана реакция на стрес [32].

Според хистологичните резултати са регистрирани признаци на нарушена микроциркулация при всякаква скорост на въвеждане на упойка, което е доказателство за прогресиращ адаптационен синдром [33]. Възможна причина за тези нарушения обаче може да бъде наличието на вазоконстрикторни средства (епинефрин хидрохлорид), използвани широко в местните анестетици.

Вазоконстрикторните средства обикновено се интегрират в анестетичните разтвори, за да улеснят спазма на съдовете на мястото на инжектиране, което от своя страна предотвратява бързото намаляване на анестетика, като по този начин усилва неговата функция. Освен това тези агенти водят до удължаване и засилване на аналгетичния ефект поради инхибиторното действие върху миелинизираните влакна [34, 35]. Използването на вазоконстриктивни компоненти също позволява намаляване на общата концентрация на упойката в организма и предотвратява прогресирането на централните токсични реакции [34, 35].

Независимо от това, на мястото на инжектиране се забелязват морфологични промени, независимо от количеството на въведеното лекарство (с вазоконстриктор), което предполага прогресия на асептичната коагулационна некроза заедно с прогресивно реактивно възпаление в областта на въвеждането на медикамента [36].

Въпреки това, както е отбелязано в настоящото проучване, прогресията на некрозата не е била задължителна и е зависела от скоростта на въвеждане на упойката. При бавна скорост на въвеждане на анестетичен разтвор се регистрират минимални признаци на реакция на реакция под формата на капилярни съдове и образувания на еритроцитни „утайкови комплекси“ (агрегация и аглутинация на червените кръвни клетки) (група В, фиг. 1-4).

Такива промени в микроциркулаторния кръвен поток са регистрирани и от други изследователи, които предполагат, че при концентрация на адреналин 1: 50 000, пълна адиемориза настъпва на мястото на въвеждане, която прогресира за 20–30 s и продължава 15–20 минути [37, 38]. Независимо от това, нарушаване на повърхностния епител с развитие на ексудативна реакция се наблюдава само при бързото въвеждане на анестетик в настоящото проучване.

Наличието или отсъствието на симптоми на некроза след въвеждането на упойката, освен от скоростта на инфузията, също зависи от вида на субикулума и налягането на инжектирането на разтвор [37, 38]. Следователно, появата на некротичните промени в местата на въвеждане на анестетици с вазоконстриктори, както е описано в литературата [36], може да се обясни с неадекватността на модела, използван от авторите (анестетикът се инжектира в мускулната тъкан, а не в лигавицата или дентогингивала) лигамент).

По същия начин, при прилагане на интралигаментарна анестезия, независимо от скоростта на въвеждане на упойката (групи С и D, фиг. 1 и 2), се наблюдава разрушаване на зъбно-венечния лигамент, което може да се отдаде на разкъсване на тъкани поради висока налягане на разтвора, отбелязано по време на прилагането на този вид анестезия.

В заключение, инжектирането на локален анестетик при всяка скорост на въвеждане предизвиква реакция под формата на съдова конгестия в микроциркулаторния кръвоток и ексудативни реакции.

Бързото въвеждане на анестетик причинява прогресия на структурните нарушения на венечната тъкан.

Промените в нивата на глюкоза и ензими след бързо въвеждане на местни анестетици означават тежката системна реакция на стрес на организма с този вид въвеждане.