Този месец, Д-р Цу-Фей Уанг, и Marc Carrier, MD, MSc, прегледа антикоагулационните стратегии за пациенти със затлъстяване и следователно с риск от венозна тромбоемболия, предсърдно мъждене и сърдечно-съдови заболявания. По-долу обобщаваме техния подход.

накратко

Този материал е преназначен от „Как лекувам пациенти със затлъстяване с орални антикоагуланти“, публикувано в изданието на Blood от 19 март 2020 г.

Бързи факти

  • Затлъстяването е известен рисков фактор за VTE, AF и сърдечно-съдови заболявания.
  • Използването на DOACs трябва да се избягва при пациенти след бариатрична хирургия,
    в очакване на по-нататъшни клинични изпитвания.
  • Стандартни дози за превенция на VTE от DOACs могат да се използват при пациенти със затлъстяване и нужда от тромбопрофилактика след операция.
  • Извън клиничните проучвания нивата на DOAC в популацията със затлъстяване не се наблюдават рутинно.
  • Стандартни терапевтични дози DOAC могат да се използват при пациенти с VTE или AF и които имат телесно тегло по-голямо от 120 kg или BMI над 40 kg/m 2, стига да има споделено вземане на решения след информирано обсъждане на наличните доказателства

Затлъстяването бързо се увеличава в световен мащаб, с разпространение от 39,8% и 30%, съответно сред възрастните в САЩ и Канада, през 2015 г. до 2016 г. През 2016 г. се изчислява, че в световен мащаб над 1,9 милиарда възрастни са с наднормено тегло и над 650 милиона са били със затлъстяване. Затлъстяването е известен рисков фактор за нови и повтарящи се венозни тромбоемболии (VTE), предсърдно мъждене (AF) и сърдечно-съдови заболявания. Механизмите, чрез които затлъстяването и VTE могат да бъдат свързани, включват повишени плазмени нива на прокоагулантни фактори, тромбоцитна и ендотелна дисфункция, хипофибринолиза, венозен застой и повишено възпаление. Освен това мастната тъкан секретира хормони като лептин, резистин и различни цитокини, които усилват регулирането на експресията на тъканния фактор, което води до протромботично състояние. Затлъстяването е силно свързано с неалкохолна мастна чернодробна болест, което е свързано с повишени нива на много протромботични фактори и повишена честота на сърдечно-съдови заболявания и VTE.

Обясненията за връзката между затлъстяването и ФП могат да включват увеличения обем и размер на лявото предсърдие и увеличена диастолна дисфункция на лявата камера.

Затлъстяването може да повлияе на фармакокинетиката на лекарствата чрез увеличаване на обема на разпределение и промяна
клирънс на лекарството, както и други фармакодинамични ефекти. Традиционните антикоагуланти се дозират или въз основа на лабораторни тестове (какъвто е случаят с антагонистите на витамин К [VKAs]) или тегловни (какъвто е случаят с хепарин или хепарин с ниско молекулно тегло [LMWH]). По този начин, когато директните перорални антикоагуланти с фиксирана доза (DOAC) се превърнат в основата на антикоагулацията, много клиницисти са загрижени за тяхната ефикасност и безопасност при пациенти със затлъстяване, тъй като дозирането не се основава на теглото и лабораторното наблюдение не се извършва често.

Случай 1: Антикоагулация за остра ВТЕ при пациент със затлъстяване

48-годишен мъж е получил новопоявили се болки и подуване на десния крайник. Доплер ултразвук показа остра дълбока венозна тромбоза (DVT), включваща дясната обща бедрена, бедрена, подколенна и задна тибиална вени. Пациентът не е претърпял скорошна операция, продължително пътуване, обездвижване или травма. Неговата медицинска история включва болестно затлъстяване (тегло = 140 kg, индекс на телесна маса [BMI] = 48 kg/m 2), хипертония, хиперлипидемия и диабет тип 2. Бъбречната функция е нормална с изчисления креатининов клирънс от 90 ml/min по формулата на Cockcroft-Gault. Какъв тип антикоагулант трябва да се препоръча за този индивид?

Случай 2: Антикоагулация за ФП при пациент, който е болестно затлъстял

76-годишна жена с хипертония и диабет е доведена в спешното отделение с палпитации, двустранно подуване на долните крайници и задух. При оценка беше установено, че тя има ново начало на ФП с бърза камерна честота, както и застойна сърдечна недостатъчност с фракция на изтласкване от 35%. Изчисленият й креатининов клирънс е 50 ml/min по формулата на Cockcroft-Gault. Започнаха множество медицински интервенции и се препоръчва антикоагулация, като се има предвид високата оценка на CHADS -VASc от 6. Нейното тегло е 125 kg и нейният ИТМ е 41 kg/m 2. Кой антикоагулант би бил препоръчан за този пациент?

Случай 2 Коментар: Пациентът беше изписан с апиксабан 5 mg два пъти дневно за профилактика на инсулт и се справяше добре без данни за тромбоемболитни събития или кървене при 6-месечно проследяване. Post hoc анализът на проспективни проучвания на AF с повече от 2000 пациенти с AF, които имат ИТМ по-голям от 40 kg/m 2, не показва доказателства за по-ниска ефикасност или безопасност с DOAC в сравнение с VKA. В проучването ARISTOTLE, сред 982 пациенти с тегло 120 kg или повече, рискът от инсулт, системна емболия и голямо кървене са сравними при пациентите, получаващи апиксабан и VKA. Сред 258 пациенти с тегло над 140 kg рискът е бил числено по-висок, но не е статистически значим.

Случай 3: Антикоагулация след бариатрична хирургия

49-годишна жена е получила болка в гърдите и задух 10 дни след операция на сливане на гръбначния стълб и е установено, че има остра белодробна емболия (PE) при сканиране с компютърна томография (CT). Пациентът е имал анамнеза за болестно затлъстяване и е претърпял гастректомия на ръкава преди 5 години. От операцията е загубила 50 кг. Настоящото й тегло е 121 кг, а ИТМ е 39 кг/м 2. Какъв вариант на антикоагулант ще й бъде препоръчан?

Случай 3 Коментар: Има малко доказателства за ефикасността и безопасността на DOAC при пациенти, претърпели бариатрична операция. Различните видове бариатрични операции водят до различни ефекти върху абсорбцията на лекарството, в зависимост от мястото на стомашно-чревния байпас и основните места на абсорбция на DOAC. С обосновката на променената абсорбция на DOAC при пациенти след бариатрична хирургия, ограничени доказателства, потвърждаващи, че това може да е вярно, и липсата на проучвания, докладващи клинични резултати при тази популация, избягваме употребата на DOAC след бариатрични хирургически операции. Използването или на VKA, където може да се наблюдава международно нормализирано съотношение, или НМГ, което избягва стомашно-чревната система, остава предпочитаният от нас избор в тази популация. Пациентът в този случай се съгласи с лечението с варфарин, завърши 3 месеца антикоагулация без кръвоизливи за провокираната от нея ПЕ, спря антикоагулацията и няма данни за рецидив на ВТЕ на 1 година.

Случай 4: Антикоагулация като VTE профилактика при пациенти със затлъстяване

60-годишен мъж представя за цялостно заместване на тазобедрената става при хроничен остеоартрит на дясното коляно. Неговата медицинска история включва затлъстяване с тегло 130 kg и BMI 45 kg/m 2, хипертония, хиперлипидемия и анамнеза за следоперативен DVT преди 3 години след смяна на лявото коляно. Неговият ортопедичен хирург иска препоръки за периоперативна тромбопрофилактика. Какъв режим трябва да се използва?

Упътвания за бъдещето

При пациенти със затлъстяване с тегло под 120 kg или BMI по-малко от 40 kg/m 2, данните от големи рандомизирани контролирани проучвания са успокояващи за ефикасността и безопасността на DOACs и ние ги използваме както при възрастни с неблагополучие. И все пак, доказателствата за употребата на DOAC при популацията със затлъстяване със затлъстяване остават ограничени (но се натрупват), особено при популацията на VTE и до момента няма рандомизирани контролирани проучвания. Бъдещите проучвания трябва да се съсредоточат върху оценката на ефикасността и безопасността на DOAC в популацията със затлъстяване, особено при VTE. Различните DOAC агенти могат да имат различни фармакокинетични профили и трябва да бъдат изследвани индивидуално. Необходими са специални проучвания при пациенти със затлъстяване и заболявания със затлъстяване, за да се преодолее тази разлика в знанията и да се определи оптималната грижа за тези пациенти. Дотогава трябва да се проведе информирана дискусия с пациентите, за да се даде възможност за индивидуално вземане на решения.