- Обширната работа при мъжете на средна възраст в крайна сметка дава диагноза за рядко състояние

от Кейт Кнайсел, автор на публикации, MedPage Днес 25 февруари 2019 г.

диария

59-годишен мъж от бяла раса се представя на спешното отделение с повръщане и диария. Той обяснява, че симптомите му постепенно се влошават, тъй като са започнали преди 3 седмици. Той ви казва, че в момента не е в състояние да задържа нито храна, нито вода. Освен това той има неумолими спазми в корема и ежедневно предава повече от 10 изхождания. Симптомите му не са облекчени чрез лечение без рецепта или гладуване, или чрез изхождане.

Той отбелязва, че е загубил и 25 килограма. Той обяснява, че има високо кръвно налягане, хипотиреоидизъм и киселинен рефлукс. Лечението, което той предприема за проблемите, включва метопролол сукцинат, амлодипин, олмесартан, левотироксин и лансопразол.

Пациентът показва признаци на дехидратация. Физическият преглед на корема му не забелязва аномалии, без предпазване или скованост. Сканиране на коремна компютърна томография разкрива неспецифични нива на разпръснат въздух с неразширени цикли на малки и големи черва.

Въз основа на тези констатации клиницистите на ЕД подозират ентероколит.

Обработката

Лабораторните тестове показват, че пациентът има хипокалиемия (3,4 meq/dL) и нивото на креатинина му е 1,85 mg/dL. Анализът на изпражненията не открива доказателства за яйцеклетки, паразити, Clostridium difficile или други инфекции.

Той е приет в болницата поради дехидратация и започва лечение с интравенозни течности и антиеметици. Продължава да отделя изпражнения и се консултира с болничния гастроентеролог.

Находките от колоноскопия са незабележителни, без данни за възпалителни или неопластични промени. Случайните биопсии идентифицират лимфоцитен колит във възходящото и дисталното низходящо дебело черво.

Пациентът е тестван за цьолиакия, което се изключва от резултатите от лабораторните тестове: неговият IgA е 257 mg/dL, а неговите тъканни трансглутаминазни антитела са по-малко от 20 единици.

В деня след колоноскопията си пациентът е диагностициран с микроцитичен/лимфоцитен колит и е изписан от болницата. Той е резервиран за амбулаторно проследяване в клиниката по гастроентерология.

Неговата коремна болка, гадене, повръщане и диария продължават и той остава неразрешим за антидиарейни агенти.

Последващо посещение включва ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт (UGIE) с незабележителни находки. Извършват се биопсии - стомашната тъкан показва лимфоцитен гастрит, а случайни проби от дванадесетопръстника показват подчертан хроничен дуоденит с почти пълно затупване на вилозата.

Диагностика и проследяване

След това клиницистите извършват подробен преглед на лекарствата на пациента в детайли. Въз основа на симптомите и резултатите от патологията се предполага, че симптомите му могат да бъдат свързани с антихипертензивното му лечение с олмесартан, което е прекратено.

Симптомите на пациента постепенно отзвучават в седмиците след спиране на приема на олмесартан. Когато се завръща в гастроентерологичната клиника за последващо UGIE няколко месеца по-късно, биопсията на дванадесетопръстника показва, че тънкочревната лигавица се е нормализирала.

Дискусия

Този доклад за случая 1 добавя към предишни наблюдения на подобна на спру ентеропатия, свързана с лечението с олмесартан. Средството за блокиране на ангиотензиновите рецептори (ARB) олмесартан медоксомил се използва в целия свят за лечение на хипертония; той е одобрен за това показание в САЩ през 2002 г. Най-често съобщаваните нежелани ефекти на това лекарство включват главоболие, грипоподобни симптоми и световъртеж. 2

Десет години след одобрението му, олмесартан е свързан със спру-подобна ентеропатия, която по-специално се разрешава с прекратяване на лечението - в резултат на това FDA издава предупреждение за безопасност през 2013 г. 3 По-специално, четирите усложнения, изброени в случай Предизвикателство 2, могат понякога водят до хоспитализация. 4

Въпреки че последващият анализ на базата данни на рандомизираното проучване на Olmesartan and Diabetes Micro Albuminuria Prevention (ROADMAP) не успя да открие подобен ефект, подобен на целиакия, 5,6 клиницисти, докладващи този случай, отбелязват, че продължават да се появяват доклади за това, което сега се нарича OAE.

Независимо от това, олмесартан продължава да се използва широко поради своята ефективност при лечение на хипертония и липсата на взаимодействие с други лекарства. По този начин осведомеността на клинициста може да помогне да се избегне продължителен диагностичен процес.

OAE има тенденция да се среща при хора на 60 и повече години, засягайки еднакво мъжете и жените. Това може да се случи в рамките на месеци или години след започване на лечението с олмесартан - средното време до появата на симптомите е 3 години. 7

Много състояния се проявяват със симптоми, подобни на тези при ОАЕ - некървава диария, характеризираща се с многобройни течни изпражнения всеки ден, болки в корема, повръщане и загуба на тегло. 8

Характеристики на OAE

Честите лабораторни аномалии, наблюдавани при пациенти с ОАЕ, включват нормоцитна нормохромна анемия, хипоалбуминемия, повишени трансаминази и електролитни дисбаланси, включително хипокалиемия и хипокалциемия. 7,9,10

Ендоскопията показва различни степени на вилозна атрофия в дванадесетопръстника, заедно с интраепителна лимфоцитоза (IEL) (61%) и отлагане на субепителен колаген (22%). 7

Подход към диагностиката

При пациенти с хронична диария е важно да се изключат инфекциозни разстройства като колит на C. difficile, бактериален свръхрастеж в тънките черва (SIBO), чревни лимфоми и комбинирано заболяване с променлива имунна недостатъчност. 8,11,12

Лабораторните тестове и находките от хистопатологията могат да помогнат за разграничаването на ОАЕ от състояния, които се проявяват със сходни характеристики - като цьолиакия, тропическа спру, автоимунна ентеропатия и много индуцирани от лекарства ентеропатии. 8,11

По-специално, OAE и целиакия споделят симптоми и имунопатогенни пътища, включително увеличен брой CD8 + клетки и свръхекспресия на IL15 от епителни клетки. Взети заедно, олмесартан предизвиква реакция от чревни епителни клетки, подобно на вродения ефект на глутен върху епителните клетки при цьолиакия. 13

Забележително е, че при пациенти с ентеропатия, дължаща се на олмесартан, констатациите за селиация на целиакия - включително анти-трансглутаминаза, анти-глиадин или анти-ендомизиални антитела - са винаги отрицателни. Някои пациенти са демонстрирали анти-ентероцитни/антинуклеарни антитела. 9

Характеристики, които помагат да се разграничат други етиологии на ентеропатията от OAE 7,10, са следните:

  • За тропическия спру, запазена архитектура на вили и срещаща се предимно в крайния илеум спрямо дванадесетопръстника
  • За автоимунната ентеропатия клиничната история е ключът към диференциацията от ОАЕ

Други лекарства, свързани с ентеропатии, включват микофенолат мофетил, метотрексат, азатиоприн, колхицин и нестероидни противовъзпалителни лекарства. Съобщена е и подобна на ентеропатия при ARB телмисартан, 14 въпреки че не е известно дали това е ефективен клас на лекарствата с ARB.

Авторите на практически алгоритъм за обработка и лечение на пациенти със серонегативна ентеропатия отбелязват, че първата стъпка след теста за цьолиакия е подробен преглед на лекарствата на пациента. Пациентите, които остават симптоматични няколко седмици след отнемането на олмесартан, могат да се възползват от кратък курс на перорален будезонид или парентерални стероиди. 15

Заключение

Клиницистите, съобщаващи за този случай, заключават, че като се има предвид ясната връзка между олмесартан и серонегативна спру-подобна ентеропатия, трябва да се избягва задълбочено разследване за хронична диария при пациенти на олмесартан в полза на задълбочен преглед на лекарствата и обмисляне на пробно спиране на спирането на олмесартан.

1. Gonakoti S, et al "Olmesartan Associated Enteropathy: Рядка недостатъчно диагностицирана причина за диария и отслабване" Am J Case Rep 2019; 20: 111-116.

2. Norwood D, et al "Олмесартан медоксомил за хипертония: клиничен преглед" Прогноза за лекарства, 2002; 27: 611–618.

3. Комуникация за безопасност на лекарствата от FDA: „FDA одобрява промените на етикета, за да включва чревни проблеми (подобна на ентеропатия), свързани с лекарството за кръвно налягане олмесартан медоксомил“ (2013, 3 юли). Взето от https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM359496.pdf

4. Theophile H, et al "Пет случая на спру-подобна ентеропатия при пациенти, лекувани с олмесартан" Dig Liver Dis 2014; 46: 465–469.

5. Menne J, Haller H "Olmesartan и чревни неблагоприятни ефекти в ROADMAPStudy" Mayo Clin Proc 2012; 87: 1230–1231.

6. Greywoode R, et al "Олемсартан, други антихипертензивни средства и хронична диария сред пациенти, подложени на ендоскопски процедури: Проучване за контрол на случая" Mayo Clin Proc 2014; 89: 1239–1243.

7. Ianiro G, et al "Систематичен преглед: Sprue-подобна ентеропатия, свързана с олмесартан" Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 16–23.

8. Choi E-YK, McKenna BJ "Олмесартан-свързана ентеропатия: Преглед на клинични и хистологични находки" Arch Pathol Lab Med 2015; 139: 1242–1247.

9. Eusbio M, et al "Ентеропатия, предизвикана от олмесартан: необичайна причина за вилозна атрофия" GE Port J Gastroenterol 2016; 23: 91–95.

10. Marthey L, et al "Ентеропатия, свързана с Olmesartan: Резултати от национално проучване" Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 1103–1109.

11. Burbure N, et al "Свързана с Olmesartan sprue-подобна ентеропатия: систематичен преглед с акцент върху хистопатологията" Hum Pathol 2016; 50: 127–134.

12. Kamboj AK, Oxentenko AS "Клинични и хистологични имитатори на целиакия" Clin Transl Gastroenterol 2017; 8 (8): e114.

13. Marietta EV, et al "Имунопатогенеза на свързана с олмесартан ентеропатия" Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 1303-1314.

14. Negro A, et al "Случай на умерена спру-подобна ентеропатия, свързана с телмисартан" J Clin Med Res 2017; 9: 1022–1025.

15. Hujoel IA, Rubio-Tapia A „Sprue-подобна ентеропатия, свързана с олмесартан: Ново дете в ентеропатичния блок“ GE Port J Gastroenterol 2016; 23: 61–65.

Няма съобщения за разкриване.

  • относно
  • Помощен център
  • Карта на сайта
  • Условия за ползване
  • Политика за поверителност
  • Не продавайте моята лична информация
  • Рекламирайте с нас
  • AdChoices
  • Декларация за достъпност

Декларация за достъпност на уебсайтове (Последна редакция през октомври 2020 г.)

MedPage Today се ангажира да подобри достъпността за всички свои потребители и е отделил значителни ресурси, за да направи съдържанието ни достъпно за всички. Подобренията на достъпността, направени на нашите сайтове, се ръководят от Насоките за достъпност на уеб съдържание (WCAG), ниво AA. През MedPage Днес и неговия бизнес, цифровата достъпност е основен приоритет за нас през нашите фази на проектиране и развитие. Стремим се да направим цялото ни съдържание достъпно за всички потребители и непрекъснато работим за подобряване на различни функции на нашите сайтове. Такива подобрения на нашите сайтове включват добавяне на алтернативен текст, навигация чрез клавиатура и технология за четене на екрана, затворени надписи, цветови контраст и мащабиране, както и декларация за достъпност на всеки сайт с информация за контакт, така че потребителите да могат да ни предупреждават за всички трудности, които имат при достъпа до нашето съдържание.

MedPage Today вярва, че достъпността е непрекъснато усилие и ние непрекъснато подобряваме нашите уеб сайтове, услуги и продукти, за да осигурим оптимално изживяване за всички наши потребители и абонати. За да имате най-доброто изживяване на нашите сайтове, препоръчваме на потребителите да използват най-новите налични версии на уеб браузъри и помощни технологии. Също така разчитаме на нашата общност да ни съобщи, когато срещне проблем с някой от нашите сайтове, и обмисляме всички отзиви, които ни се предоставят.