Резюме

  • Клинична нефрология
  • Хронично бъбречно заболяване
  • хронично бъбречно заболяване
  • Диета
  • Бързо хранене
  • Плодове
  • Хипертония
  • Нефролитиаза
  • Остеопороза
  • Растителни протеини
  • калий
  • Удар
  • Зеленчуци

Въведение

Калият (К +), най-разпространеният вътреклетъчен катион, се намира във вътреклетъчното пространство (98%) и в извънклетъчното пространство (2%). K + хомеостазата се постига чрез съпоставяне на приема с екскрецията и чрез осигуряване на правилно разпределение между екстра- и вътреклетъчните течни отделения. Бъбрекът и в много по-малка степен дебелото черво са отговорни за поддържането на общото съдържание на K + в тялото (1 ⇓ –3) (Фигура 1). Нормалните нива на K + в кръвта варират от 3,5 до 5,0 mEq/L, въпреки че има вариабилност в тези нива между индивидите в зависимост от наличието на съпътстващи заболявания като ХБН, диабет и сърдечна недостатъчност (СН); както и мускулна маса; и/или разлики в инсулиновата чувствителност.

калиева

Преглед на калий хомеостаза. При типичен 70-килограмов мъж има приблизително 3500 mEq от общия телесен калий (K +), 98% от който се намира във вътреклетъчното пространство, а 2% е в извънклетъчното пространство. Бъбрекът е основният орган, отговорен за поддържането на общото съдържание на K + в тялото, а стомашно-чревният тракт, предимно дебелото черво, е отговорен за 10% от секрецията на K +. Секрецията на дебелото черво K + значително се увеличава с напредване на ХБН. Най-важните детерминанти на разпределението на К + между вътреклетъчното и извънклетъчното пространство са стимулацията на инсулина и β-адренергичните рецептори. Cl-, хлорид; Na +, натрий; NKCC, Na-K-Cl котранспортер.

Повишената К + в кръвта или хиперкалиемия може да бъде летална. Рисковите фактори включват напреднала възраст, ХБН, захарен диабет, СН и употреба на лекарства, които блокират ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) (4 ⇓ –6). Хиперкалиемията също е свързана с повишен риск от хоспитализация, по-дълъг престой след приемане и по-широко използване на здравни ресурси (6 ⇓ –8). Ето защо е важно да се приложат мерки за свеждане до минимум на появата на това разстройство.

Този преглед обсъжда най-честата практика, използвана от клиницистите, когато пациентите имат хиперкалиемия, която е да намали приема на K + с храната. Ние обсъждаме връзката между хранителния K + и серумния K + (което не е толкова ясно, както мнозина вярват), обосновката за диетичното ограничение на K + и се фокусираме върху факта, че тази обосновка е получена от наблюдателни проучвания, демонстриращи само слаби връзки между хранителен прием и нива на K +. Заключваме, като препоръчваме ограничаването на K + в диетата не трябва да бъде подход, подходящ за всички, а трябва да бъде индивидуализиран. Обсъждаме нови стратегии, които могат да позволят на пациентите с риск от хиперкалиемия да либерализират диетата си и да получат ползите за здравето, свързани с консумацията на храни с високо съдържание на К + .

Ползи за здравето от диетичния прием на K +

Съществува изключителен капацитет за здравия/нормалния бъбрек да отделя K +, особено когато се спазват диети с високо съдържание на K +. Тази способност може да се е развила от праисторическия човек, който е консумирал диети, съдържащи приблизително 15 000 mg/d K +, което е почти четири пъти по-високо от настоящите хранителни препоръки за K + (4700 mg/d) (9). Диетите в индустриалните общества са не само по-ниски в K + в сравнение с нашите праисторически предци, но в момента са по-ниски в диетичните K + от препоръчаните насоки. В допълнение, диетите в индустриалното общество надвишават препоръките на натриев (Na +) хлорид и са приблизително три пъти по-високи в Na + от дневния прием на K + на моларна основа (10). Предполага се, че относителната липса на K +, комбинирана с излишната консумация на Na +, може да бъде етиологично свързана с повишения риск от заболявания като затлъстяване, сърдечно-съдови заболявания, инсулт и ХБН (11).

Ползите за здравето, свързани с храни, обогатени с K +, могат да бъдат проследени до тяхната алкалност, фибри, микроелементи (витамини и минерали, включително K +) и фитохимично съдържание (12,13). Консумацията на храни с високо съдържание на K + намалява риска от сърдечно-съдови заболявания, инсулт, образуване на камъни в бъбреците и подобрява киселинно-алкалния баланс, като всички те ще бъдат разгледани по-подробно по-долу (14,15) (Таблица 1). И обратно, недостатъчният прием на K + увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания и инсулт (16).

Ползи от увеличения хранителен прием на калий

Кардиоренални ползи и намаляване на АН

В проучване на 17 000 възрастни, които са участвали в проучването на NHANES III, приемът на K + в храната е свързан с по-нисък BP (17). Подобни констатации са докладвани в проучването за диетични подходи за спиране на хипертонията (DASH), което сравнява диетите, състоящи се от 3,5 порции на ден плодове и зеленчуци и съдържащи 1700 mg/ден K + с диетата DASH, която включва 8,5 порции на ден плодове и зеленчуци и съдържа 4100 mg/ден K + (18). Диетата с висок K + е свързана с по-нисък АН със средно 2,8/1,1 mm Hg при всички пациенти и със средно 7,2/2,8 mm Hg при тези с хипертония. В допълнителен мета-анализ на 33 рандомизирани контролирани проучвания, включващи 2609 индивида, увеличеният прием на K + (2300–3900 mg/d) значително намалява АН със средно 1,8/1,0 mm Hg при нормотензивни пациенти, докато АТ спада с 4,4/2,5 mm Hg при тези с хипертония (19). Ефектите за понижаване на АН при диетите с високо съдържание на K + се влияят от расата, тъй като ефектът е по-силно изразен при чернокожите индивиди, особено тези, които поглъщат по-големи количества Na + .

Намаляване на риска от инсулт

Няколко големи епидемиологични проучвания показват обратна връзка между приема на K + с храната и риска от инсулт. По-конкретно, в едно проучване, 43 000 мъже са били проследявани в продължение на 8 години и тези, които са имали най-висок прием на хранителен K + (среден прием, 4300 mg/d), са имали намален риск (62%) от инсулт в сравнение с пациенти с най-нисък K + прием (среден прием, 2400 mg/d) (20). Освен това имаше анализ на 11 кохортни проучвания на 127 038 участници, където приемът на K + отново беше фокусът. В този доклад тези с най-висок прием на K + (90–120 mmol/d) отново са имали най-ниския относителен риск от инсулт (относителен риск, 0,79; 95% CI, 0,68 до 0,93) (20,21). За разлика от това, хората, приемащи диети с ниско съдържание на K + (+ приемът е свързан с по-нисък риск от исхемичен инсулт (23). В обобщение, тези епидемиологични данни показват, че диетите, обогатени с K +, намаляват риска от инсулт, особено при тези с хипертония и/или при тези, които се хранят с диети, които имат по-малко K +. Доказано е, че ползите от K + в диетата намаляват образуването на атеросклеротични лезии, намаляват образуването на свободни радикали и агрегацията на тромбоцитите и намаляват пролиферацията и миграцията на съдови гладкомускулни клетки (24).

Намаляване на риска от нефролитиаза и благоприятни ефекти върху киселинно-алкалния баланс

Храните, богати на K +, съдържат прекурсори за бикарбонат, които буферират киселините в тялото. Съвременната западна диета е с относително ниско съдържание на алкални източници (храни с високо съдържание на K + като плодове и зеленчуци), докато е с високо съдържание на киселини (риба, месо и сирена). Когато количеството на основата е недостатъчно, за да поддържа нормално рН, тялото мобилизира алкални калциеви соли от костта, за да неутрализира киселините, консумирани в храната и генерирани от метаболизма. Високото натоварване с диетични киселини може да допринесе за метаболитна ацидоза и да причини вредни ефекти, включително деминерализация на костите, разграждане на протеини и образуване на камъни в бъбреците (25,26). Повишената консумация на плодове и зеленчуци намалява нетното съдържание на киселина в диетата и може да запази калция в костите, който иначе може да бъде мобилизиран за поддържане на нормален киселинно-алкален баланс (27 ⇓ –29). Освен това диетите, богати на плодове и зеленчуци, повишават нивата на цитрат в урината и намаляват отделянето на калций в урината, като и двете намаляват риска от образуване на камъни от калциев оксалат (28).

Алкалното съдържание на диети, обогатени с K +, може да бъде от особена полза за пациентите с ХБН, тъй като те имат намален капацитет за нетна екскреция на киселина и са склонни към развитие на метаболитна ацидоза. Настоящите насоки показват, че метаболитната ацидоза трябва да се лекува и най-често използваната терапия е перорален натриев бикарбонат (NaHCO3). Потенциален недостатък на това лечение е Na + натоварването, което може да доведе до обемно претоварване и хипертония. Алтернативен подход е да се осигури алкал, получен от повишено поглъщане на плодове и зеленчуци. В едно проучване в проучването са включени 71 пациенти с ХБН в стадий 4 и серумен бикарбонат + ≤4,6 mEq/L.

Подобряване на фосфорната хомеостаза

Някои храни, съдържащи K + - включително ядки, бобови растения, боб и млечни продукти - също съдържат фосфор. Фосфорът се среща в две форми: органична (като фосфати) и неорганична (като соли). Органичният фосфор се намира естествено в храната, докато неорганичните фосфорни соли се добавят към храните с цел задържане на влага, по-дълъг срок на годност и подобрен вкус (30 30 –32). Органичният фосфор в храните на растителна основа се среща предимно под формата на съхранение на фитати или фитинова киселина и хората нямат ензима, необходим за разграждане на фитатите или фитиновата киселина. По този начин бионаличността на фосфора от растителни източници е +, в това проучване няма случаи на хиперкалиемия.

Забавя прогресията на ХБН

Няколко проучвания показват, че рискът от ХБН и скоростта на намаляване на бъбречната функция е по-ниска при поглъщане на богати на растения диети. Придържането към диета в средиземноморски стил (богата на бобови растения, плодове, зеленчуци, зърнени храни и риба) или диета, използвана в проучването DASH, може да доведе до по-малък риск от инцидент на ХБН (34,35). Подобна полза от богата на растения диета при риск от ХБН наскоро беше демонстрирана в кохорта от възрастни в Съединените щати в общността, което предполага, че тази полза е обобщаваща за населението (36). Тъй като богатите на растения диети са обогатени с K +, проучванията използват измерването на екскрецията на K + в урината като заместител за поглъщане на богата на растения диета, за да се преодолеят ограниченията при припомнянето на диети. Отново се установява, че по-високата екскреция на K + с урината е свързана с по-бавна кумулативна честота на прогресия на ХБН, както и с по-ниска честота на сърдечно-съдови усложнения (37).

Механизмът, чрез който богатите на растения диети оказват благоприятен ефект върху бъбречните заболявания и сърдечно-съдовите резултати, е многофакторен. Богатите на растения диети обикновено са с високо съдържание на фибри и микроелементи и осигуряват много по-ниско киселинно натоварване в сравнение с диети с по-високо съдържание на месо. При 14-годишно проследяване на 1468 възрастни пациенти с ХБН в проучването NHANES III, по-високото хранително натоварване с киселина е силен предиктор за ESKD (38). Има обратна връзка между приема на фибри и инцидента на ХБН, което предполага, че съдържанието на фибри в богатите на растения диети може да допринесе за защитни ефекти върху бъбречната функция (39). Високият прием на фибри е свързан с подобрен гликемичен контрол, благоприятни ефекти върху контрола на АН и намаляване на телесното тегло. Микронутриентите, съдържащи се в богатите на растения диети, могат да предпазват бъбреците, като оказват благоприятно въздействие върху ендотелната функция, намаляват възпалението и намаляват оксидативния стрес.

Пациентите с ХБН обикновено се поставят на диети, ограничени с K +

Дали тези K + ограничения излагат пациентите с ХБН на риск от липса на основни витамини и минерали, които обикновено се съдържат в обогатени с K + хранителни източници, и лишават ги от сърдечно-съдовите ползи, осигурени от такава диета? В проучване на 9757 пациенти от европейски и южноамерикански страни в диетичния прием, смърт и хоспитализация при възрастни с ESKD, лекувани с HD изследване, авторите установяват по-висок прием на плодове и зеленчуци (17 порции всяка седмица или 2-3 на ден) е свързано с по-ниска смъртност от всички причини и намаляване на смъртността поради некардиоваскуларни причини (50). Като се има предвид оскъдността на доказателствата, показващи пряка връзка между приема на K + и серумните нива в HD популацията, обичайните препоръки за диета за ограничаване на консумацията на плодове и зеленчуци за предотвратяване на хиперкалиемия може да не са оправдани и всъщност да лишат тази популация от потенциални ползи за здравето от консумацията на храни, обогатени с K +. Необходими са рандомизирани проучвания, оценяващи потенциалните ползи и вреди от увеличения прием на плодове и зеленчуци в популацията с ХБН, за да се предоставят по-силни, основани на факти диетични препоръки.

Храните, обогатени с K +, се различават по способността си да повишават серума K +

Обичайните храни с високо съдържание на K + включват листни зеленчуци (зеле, зеле, спанак), плодове от лозови растения (краставици, патладжан, тиква, домати, тиквички), кореноплодни зеленчуци (моркови, лук, репички), боб и грах (нахут, зелен фасул, боб, грах, соя), дървесни плодове (портокали, банани, грозде, ягоди), грудки (картофи, сладки картофи, ямс) и мляко и кисело мляко. Това, което може би е недооценено, е, че животинските протеини също са с високо съдържание на K +, особено тези от месо от органи и говеда.

Характеристики на диета, обогатена с плодове и зеленчуци, които минимизират хиперкалиемията

Преработените храни са скрит източник на K +

Преходът от сурови към преработени храни започна преди около 10 000 години с началото на земеделието. Обработката на храни е увеличила количеството Na + и в някои случаи е намалила количеството на приема на K +. Както беше обсъдено по-рано, неадекватната консумация на K +, съчетана с прекомерен прием на Na +, се смята, че допринася за патофизиологията на различни хронични заболявания като затлъстяване, хипертония, диабет, камъни в бъбреците и костни заболявания. Тъй като потребителите и здравните агенции настояваха да намалят количеството Na + в преработените храни, хранителната индустрия започна да използва хранителни добавки и консерванти, които са скрити източници на K +. Тези добавки могат значително да допринесат за общото дневно съдържание на K + в храните, тъй като някои консерванти в месото могат да добавят 300–575 mg K + на 100 g прием (52 ⇓ ⇓ –55). Освен това има продукти, използвани за подобряване на вкуса, които са на основата на KCl и включват заместители на солта, където 20% сол се заменя с KCl, което добавя приблизително 12 mmol/d (0,45 g/d) към обичайния прием на K + (56). В много случаи продуктите с ниско съдържание на K + могат да бъдат с високо съдържание на Na +, което затруднява пациентите с ХБН да се придържат едновременно към хранителни селекции с ниско съдържание на K + и ниско съдържание на Na + на хронична основа (57).

Растителните алтернативи за месо (PBMA) стават все по-достъпни и популярни на пазара на храни. Тези храни не съдържат месо и твърдят, че имат подобни ползи за здравето като тези на естествените плодове и зеленчуци. Понастоящем точните здравни резултати не са добре проучени, за да се определи дали PBMA всъщност са еквивалентни на яденето на плодове и зеленчуци или дори ако предлагат дългосрочни ползи за здравето, когато заместват приема на месо. PBMA са преработени храни и съдържат Na + товар, неподходящ за пациенти на диети с ниско съдържание на сол. Съдържанието на K + не е валидирано изцяло във всички PBMA, което прави официални препоръки за консумация на пациенти с преждевременно ХБН (58).

Време е за промяна на парадигмата по отношение на диети, ограничени с K + при ХБН

Ограничителният характер на настоящата предписана диета за пациенти с ХБН и на диализа не е идеален, труден за поддържане и неспазването при такива пациенти е преобладаващо. Когато се добави към факта, че липсва яснота и обосновка за тежкото ограничение на K +, наложено на пациенти с ХБН и тези на диализа, има нарастващи данни, които предполагат, че настоящите диетични предписания могат да навредят на здравето като цяло и сърдечно-съдови резултати. Вероятно е да се предположи, че по-либерализирана диета, богата на растения, ще доведе до по-добро спазване и цялостно подобряване на здравето (59,60).

Една стратегия за коригиране на хроничната хиперкалиемия е използването на K + -свързващи агенти (Таблица 3). В продължение на> 50 години клиницистите са били зависими единствено от острата и хронична употреба на натриев полистирен сулфонат като единственото лечение на хиперкалиемия. Натриевият полистирол сулфонат свързва K + в стомашно-чревния тракт и подпомага незабавното разхлабване на червата със сорбитол. Тази терапия се понася зле в дългосрочен план и е свързана със стомашно-чревна токсичност, включително редки случаи на чревна некроза.

Подход за минимизиране на риска от хиперкалиемия при поглъщане на диета с високо съдържание на калий

Съществуват нови перорални съединения, патиромер и натриев циркониев циклосиликат (SZC), които са K + -свързващи съединения, доказани като ефективни при коригиране на хиперкалиемия. И двете лекарства показват добра стомашно-чревна поносимост и не са свързани със сериозни неблагоприятни ефекти. Patiromer е неабсорбиран полимер на калциева основа, който свързва K + в стомашно-чревния тракт, предимно в дебелото черво. Patiromer ефективно намалява серумните концентрации на K + при високорискови пациенти на RAAS блокери, включително тези с СН, ХБН и диабетна нефропатия (61). SZC свързва K + в стомашно-чревния тракт благодарение на неговата неасорбирана, микропореста структура. Това съединение има размер на порите, което му позволява да бъде силно селективен за K + йона. SZC зависи от дозата понижава плазмения K + и е най-ефективен при тези с най-високи серумни нива на K + (62,63). SZC може да причини оток при по-високи дози при някои индивиди, въпреки че този ефект е без промени в BP.

Диетичният прием на K + не е контролиран в клинични изпитвания. Интересно е да се спекулира дали тези нови свързващи агенти могат да позволят на пациентите с риск от хиперкалиемия да увеличат консумацията на плодове и зеленчуци, съдържащи K +, без да развият това усложнение. По същество тази полза би осигурила на високорисковите пациенти ползите за здравето, предлагани от диети, богати на плодове и зеленчуци.

Резюме и заключение

Ограничителният характер на настоящата диета за пациенти с ХБН и пациенти с HD не е идеален и е труден за поддържане. Освен това съществува прекъсване между ограничителното предписване на диета с ХБН и HD и това, което пациентите всъщност консумират. Освен това се препоръчват богати на растения диети за тяхното здравословно въздействие върху сърцето. Ние твърдим, че липсват данни в подкрепа на тежестта на ограничението K +, което в момента се използва при много пациенти с ХБН. Настоящата диетична рецепта може да лиши или, което е още по-лошо, да допринесе за развитието на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с ХБН. При пациенти, за които се установи, че са хиперкалиемични, не трябва рефлексивно да се налага диетично ограничаване на плодовете и зеленчуците. По-скоро трябва първо да се вземат предвид недиетичните фактори като метаболитна ацидоза, хипертонични състояния като лошо контролиран захарен диабет, повишен катаболизъм, разграждане на тъканите, запек и лекарства. Разбира се, диетичните консултации все още се изискват за лица, които приемат големи количества видове храни, обогатени с добавки K + и/или такива, които осигуряват големи количества натрий.

Разкриване

G. Colbert отчита лични такси от Astra Zeneca и лични такси от Relypsa извън представената работа. Д. Клег и Б. Палмър нямат какво да разкриват.

Принос на автора

Б. Палмър извърши официалния анализ и написа оригиналния проект; Б. Палмър, Г. Колбърт и Д. Клег пишат рецензията и редактират ръкописа.