Do Youn Park, Gregory Y. Lauwers; Стомашни полипи: Класификация и управление. Arch Pathol Lab Med 1 април 2008 г .; 132 (4): 633–640. doi: https://doi.org/10.1043/1543-2165(2008)132[633:GPCAM]2.0.CO;2

патология

Изтеглете файла с цитат:

Резюме

Стомашните полипи могат да бъдат широко дефинирани като луминални лезии, издаващи се над равнината на лигавичната повърхност. Те са сравнително чести в рутинната патологична практика, където основната цел е да се изключи възможността за злокачествено заболяване. Разпознават се различни подтипове стомашни полипи и обикновено се разделят на неонепластични и неопластични. Тук ще разгледаме само ограничен набор от стомашни полипи, представляващи най-често срещаните или понякога предизвикателни.

Повечето стомашни полипи се откриват случайно в около 2% от горните ендоскопии, повечето се извършват по несвързани причини.1 Понякога те се възпаляват и ерозират, а кървенето е необичайно. Стомашната обструкция също е необичайно събитие, свързано с големи дистални лезии.

Ендоскопският външен вид на стомашните полипи е променлив, вариращ от леко повдигнати плаки до меки многослойни възли до по-рядко широки или приседнали лезии. Въпреки че различните видове полипи не могат да бъдат разграничени със сигурност въз основа на ендоскопския външен вид, няколко характеристики могат да помогнат на ендоскопистите да предскажат диагнозата с известна увереност. Топографията е важна, тъй като някои видове полипи се намират предимно в една част на стомаха. Например, полипите на фундалната жлеза никога не са антрални, докато аденомите имат отчетлива тенденция да бъдат антрални. Някои полипи имат тенденция да бъдат множествени. Това се отнася особено за хиперпластични полипи, полипи на фундалната жлеза, карциноиди и метастази. Цветът е с малка стойност, тъй като най-често срещаните полипи са на вид сьомга/розов цвят.

Описанието на всички полипоидни лезии на стомаха надхвърля обхвата на този преглед (Таблица). Въпреки това, през последните няколко години многобройни морфологични проучвания са усъвършенствали диагностичните характеристики на често срещаните лезии. Те ще бъдат обсъдени тук.

Класификация на стомашни полипи

НЕОНЕОПЛАСТИЧНИ ПОЛИПИ

Хиперпластични полипи

Тези доброкачествени лезии са вторият най-често срещан тип полип на стомаха след полипи на фундалната жлеза.2–5 Те са приседнали или надупчени и съставени от удължени и изкривени ямки, облицовани с фовеоларен епител, много малко, ако има такива, и възпалена, оточна ламина собствена . Рядко се наблюдават пилорични (антрални жлези), главни клетки и париетални клетки

Клинични и ендоскопски находки

Стомашните хиперпластични полипи се разпределят произволно в стомаха. Те имат широко разпространение на възрастовия диапазон, но са по-чести с увеличаване на възрастта (средна възраст 65,5–75 години). Леко предразположение се наблюдава при жени, които представляват между 58% и 70,5% от пациентите. Хиперпластични полипи могат да се видят в целия стомах. Общо 24% до 60% от хиперпластичните полипи са разположени в антрума, 29% до 56,3% са в дъното на тялото и само около 2,5% са в кардията.

Хиперпластичните полипи са единични в около две трети от случаите. Според една серия повечето измерват по-малко от 1 cm, а полипите по-големи от 2 cm представляват само 10% от случаите.7 Въпреки това, малките полипи трябва да се различават от фовеоларната хиперплазия.8,9 Малките лезии имат гладка повърхност с форма на купол . По-големите полипи, някои с размери до 13 см, обикновено са лобулирани, а понякога и надупчени. Често се получава повърхностна ерозия при по-големи случаи. Когато са дистални, по-големите полипи могат да се проявят и със запушване на стомашния изход. Има и редки съобщения за хиперпластични полипи, пролапирали в дванадесетопръстника с запушване на ампулата на Ватер и вторичен панкреатит.

Етиология и патогенеза

Дразнителите, отговорни за развитието на хиперпластични полипи, не са известни. Обикновено се смята, че те са резултат от прекомерна регенерация след увреждане на лигавицата и следователно често се срещат при хроничен гастрит, свързан с Helicobacter pylori (25% от случаите), при пернициозна анемия, в непосредствена близост до язви и ерозии или в местата на гастроентеростомия. 12,13 По-голямата част се развива в стомашната лигавица, показваща известна степен на хроничен атрофичен гастрит и чревна метаплазия. Те се срещат и при стомашна кардия/гастроезофагеален кръстопът на пациенти с хроничен езофагеален рефлукс.

Хистопатология

Хистологично хиперпластичните полипи се характеризират с подчертано удължаване на ямките с разклоняване, което води до появата на тирбушон или до кистозна дилатация на фовеолите (Фигура 1). Друга характеристика е излишъкът на оточна ламина проприа, инфилтрирана от плазмени клетки, лимфоцити, еозинофили, мастоцити, макрофаги и променлив брой неутрофили. Разпръснати гънки от гладкомускулни влакна се наблюдават доста често между стомашните ями и възникват от удебелени и разцепени мускулни лигавици. Стомашните жлези обикновено не участват в образуването на полипи.16 Фовеолите са облицовани от един слой хиперпластичен фовеоларен тип епител, въпреки че могат да бъдат намерени пилорни жлези, главни клетки, париетални клетки и огнища на чревна метаплазия.

Хиперпластичен стомашен полип. A, полипът с гладка повърхност се характеризира с фовеоларно удължаване и кистозна дилатация. Този пример се характеризира с подчертана ерозия на повърхността (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 20). B, По-голямо увеличение демонстрира цитологично нормални, но архитектурно деформирани фовеоли. Обърнете внимание на забележимата оточна ламина собствена с разпръснато хронично възпаление (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 100). Фигура 2. Възпалителен миомен полип. А, пролиферацията на вретеновите клетки разширява най-дълбокия аспект на лигавицата (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 40). B, По-голямо увеличение показва характерните къси, меки вретеновидни клетки, смесени с хронични възпалителни клетки (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 400). Фигура 3. Полип на фундалната жлеза. A, Лезията е съставена от кистично разширени жлези (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 20). B, По-голямо увеличение показва нормален жлезист компонент с главни клетки и париетални клетки (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 200).

Хиперпластичен стомашен полип. A, полипът с гладка повърхност се характеризира с фовеоларно удължаване и кистозна дилатация. Този пример се характеризира с подчертана ерозия на повърхността (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 20). B, По-голямо увеличение демонстрира цитологично нормални, но архитектурно деформирани фовеоли. Обърнете внимание на забележимата оточна ламина проприа с разпръснато хронично възпаление (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 100). Фигура 2. Възпалителен миомен полип. А, пролиферацията на вретеновите клетки разширява най-дълбокия аспект на лигавицата (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 40). B, по-голямо увеличение показва характерните къси, меки вретеновидни клетки, смесени с хронични възпалителни клетки (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 400). Фигура 3. Полип на фундалната жлеза. A, Лезията е съставена от кистично разширени жлези (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 20). B, По-голямо увеличение показва нормален жлезист компонент с главни клетки и париетални клетки (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 200).

Повърхността на полипите може да бъде улцерирана и остро възпалена, показвайки регенеративна атипия на епителни и стромални клетки с понякога забележима репаративна гранулационна тъкан. Също така може да има инвагинация на повърхностната лигавица с пъпки, което може да доведе до поява на гръб до гръб, както и поява на псевдоинвазия.17 Тези промени могат да причинят големи диагностични проблеми, тъй като истинският карцином може да бъде открит в хиперпластичните полипи. 18.

Малка част от стомашните аденоми показват морфологични и муцинови хистохимични характеристики на стомашния фовеоларен или пилорен епител на жлеза (Фигура 5), а други имат комбинирани характеристики на стомашен и чревен тип. 52,65 Пилорните аденоми са характерно съставени от къс колонен епител, показващ базални ядра и бледа еозинофилна цитоплазма. Те са по-чести при по-възрастни пациенти и са по-чести при жените, отколкото при мъжете. Интересното е, че те изглежда също са по-често диагностицирани в лигавицата на фундала на тялото. В голяма поредица от случаи 26% от аденомите на пилорната жлеза показват доказателства за злокачествена трансформация.66 Друг рядък вариант, „аденом на клетъчните клетки на Панет“, е съставен предимно от клетки на Панет.67

Както при техните аналози на дебелото черво, рискът от злокачествено заболяване при стомашни аденоми е свързан с размера, степента на дисплазия и вилозията на модела на растеж. Малки, перкулирани аденоми с размери по-малко от 1 cm обикновено са съставени от нискостепенен тубуларен диспластичен епител. По-големите аденоми са по-често вилозни с високостепенна дисплазия и значителна част съдържа карциноматозна трансформация; честотата достига 40% до 50% от лезии, по-големи от 2 cm.52,68 Въпреки това е необходимо повишено внимание, тъй като фокус на аденокарцином може да се наблюдава при малки аденоми.68 Диагнозата на аденокарцином предполага наличието на инвазия на неопластичния епител в ламина проприа. В някои отношения разликата между чист стомашен аденом и аденокарцином при полип е чисто академична, тъй като рискът от метастатично разпространение от интрамукозен полипоиден аденокарцином, който е напълно изрязан, е незначителен и и двамата трябва да се управляват ендоскопски.

Клинично значение и лечение

Тъй като те са преинвазивни новообразувания с потенциал за прогресия до аденокарцином, 5,58,63 стомашни аденоми трябва да бъдат лекувани чрез локална ексцизия, обикновено ендоскопска полипектомия или ендоскопска резекция на лигавицата. Освен това, тъй като те могат да бъдат придружени от съпътстващ карцином другаде в стомаха, асоциация, която изглежда особено честа при мъжете, е необходима цялостна оценка на пълния стомах.

Стомашен карциноид

Стомашните карциноиди се определят от Световната здравна организация като добре диференцирани ендокринни новообразувания, съставени от нефункциониращи ентерохромафиноподобни клетки, възникващи в оксинтичната лигавица на корпуса или очното дъно.

Клинични и ендоскопски находки

Стомашните карциноиди са редки, представляващи по-малко от 0,5% от стомашната неоплазма и могат да бъдат наблюдавани в три различни клинични условия: пациенти с автоимунен атрофичен гастрит със съпътстващ синдром на Zollinger-Ellison и синдром на MEN-1 или спорадично. 70,71 В първите две те често се представят като множество широко базирани, жълтеникави, полипоидни лезии, обикновено по-малки от 2 см и подчертани от незабележима лигавица.71–73 В спорадичната обстановка туморите са по-големи и единични и могат да се представят с подобни характеристики до тези на карцином (т.е. стомашно-чревен кръвоизлив, обструкция или метастази) .74 Само рядко пациентите се срещат с атипичен карциноиден синдром с зачервяване или хиперсекреторни синдроми като синдром на Zollinger-Ellison или производство на ACTH.75

Етиология и патогенеза

В двете най-често срещани форми, стомашните карциноиди са свързани с лезии на предшественици, съставени от различни степени на ентерохромафиноподобна клетъчна пролиферация, класифицирани в четири групи като хиперплазия, аденоматоидна хиперплазия, дисплазия и неоплазия. Хиперплазията се дефинира като клъстери от няколко клетки, налични или в жлезите, или разположени в ламина проприа. Непосредствената близост на пет или повече хиперпластични възли представлява аденоматоидна хиперплазия. Сливането на аденоматоидни хиперпластични възли води до ентерохромафиноподобна клетъчна дисплазия (по-голяма от 150 μm). В крайна сметка интрамукозните лезии с диаметър над 0,5 mm ще съставляват интрамукозен карциноиден тумор, докато разширението извън лигавицата на мускулатурата ще отговаря на изискванията за инвазивен карциноид.72,76

Хистопатология

Стомашните карциноиди показват характерни панделки или трабекуларни шарки с периодични рози. Може да се види и изолирана организация. Ядрата обикновено са разположени централно и показват фино набразден хроматин (Фигура 6). Могат да се наблюдават малки ядра и рядка митоза. Понякога се съобщават различни хистологични прояви, вариращи от плазмоцитоиден вид до конфигурация на вретеновата клетка, рабдоидни характеристики или анапластичен вариант. В такива случаи в диференциалната диагноза може да влезе слабо диференциран аденокарцином, лимфом и по-рядко стомашно-чревен стромален тумор.