Въведение

Въпреки глобалния спад в честотата на рак на стомаха през последните 3 десетилетия, той остава петият най-често диагностициран рак и третата най-честа причина за смъртност от рак в света. 1 В Съединените щати това е четвъртото най-често диагностицирано злокачествено заболяване на стомашно-чревния тракт, след колоректален, панкреасен и рак на черния дроб. Разпространението остава високо в Латинска Америка и Азия, което има последици в Съединените щати поради нарастващото испанско и азиатско население. 2,3 През последните години се наблюдава промяна в тенденцията на рак на стомаха сред неиспанските бели, особено при жени на възраст под 50 години. 4 Стомашно-чревната метаплазия е призната в световен мащаб като недостатъчен предшественик на рак на стомаха, но в момента има ограничени насоки в САЩ, което води до противоречия относно управлението на това състояние. 5

метаплазия

Етиология

Стомашните аденокарциноми са класифицирани в две подкатегории въз основа на местоположението (кардия и некардия) и хистологията (чревни и дифузни видове). 6,7 Атрофичният гастрит и стомашно-чревната метаплазия (GIM) се считат за предшественици на стомашно-чревния некардиен стомашен аденокарцином. Каскадата на Correa е общоприета предракова последователност за некардиален стомашен аденокарцином, която описва промени в лигавицата от възпаление до атрофия до метаплазия до интраепителна неоплазия и завършваща с карцином. 8,9 Забелязано е, че GIM може да бъде хистологичната промяна преди развитието на дисплазия и над 50% от пациентите с високостепенна дисплазия ще прогресират до аденокарцином. 10-12 В Съединените щати GIM има най-голямо разпространение сред афроамериканците, испанците и източните азиатци, като общото разпространение на GIM независимо от етническата принадлежност се отчита от 3,05% до 19,2%. 5,13

Рискови фактори и подкласификация

Замяната на фовеоларния и/или жлезистия епител в оксинтичната и антралната лигавица с чревен епител води до GIM. Тя може да бъде фокусна, когато е ограничена до една област на стомаха или обширна, когато са засегнати две или повече области. 14 Основните рискови фактори за развитието на GIM са инфекция с Helicobacter pylori, тютюн, консумация на алкохол, висок прием на сол и хроничен рефлукс на жлъчката. 15,16 Допълнителните рискове за развитие на рак на стомаха включват по-напреднала възраст, определени етнически групи и мъжки пол. 17

Д-р Диана Курас-Мартин

Щамовете CagA на H. pylori могат да стимулират канцерогенезата чрез индуциране на митогенен клетъчен отговор и понижаване на клетъчната адхезия. 18,19 По-малко канцерогенен риск е свързан с отрицателни щамове на H. pylori Cag-A; те обаче имат и онкогенен потенциал, медииран от експресия на babA2 и vacA гени. Следователно, комбинацията от множество вирулентни фактори, кодирани в babA2, CagA и vacA гени, е свързана с повишен риск от GIM, възпаление и развитие на рак на стомаха. 15 Клиничната полезност на генотипирането на щамове на H. pylori специално за изследване на предракови стомашни лезии остава да се види поради липсата на достатъчно клинични проучвания. В допълнение, генотипирането на H. pylori не се извършва често като част от клиничната практика.

Загубата на париетални клетки, наблюдавана при атрофичен гастрит поради хронична инфекция с H. pylori, е свързана с развитието на метаплазия поради възможна загуба на фактори, стимулиращи диференциацията. В резултат на това се появяват метапластични клетки, които експресират спазмолитичен полипептид (SP или TFF2); следователно този тип метаплазия се нарича метабозия, изразяваща спазмолитичен полипептид (SPEM). Клетъчният механизъм, който може да обясни ролята на предшественик на SPEM в развитието на GIM, остава неизвестен. 14 Втора конкурентна теория за развитието на GIM е клоновото разширяване на стволови клетки в стомашния провлак, което може да доведе до дисплазия и развитие на рак. 14.

Д-р Сузана Гонзалес

Въз основа на хистологичните прилики с тънките черва или дебелото черво епител, GIM може допълнително да се класифицира в пълна или непълна чревна метаплазия. 21 Пълната чревна метаплазия най-много прилича на тънкочревен епител с четка и бокалови клетки. Непълната чревна метаплазия прилича на епител на дебелото черво и липсва четка. Втора класификация допълнително класифицира GIM в три подтипа: Тип I съдържа несекреторни абсорбиращи клетки и бокаловидни клетки, секретиращи сиаломуцин; тип II има малко абсорбиращи клетки, колоновидни клетки, секретиращи сиаломуцин, чашевидни клетки, секретиращи предимно сиаломуцин, но малко сулфомуцин и наличие на клетки на Панет; и тип III се състои от колоновидни клетки, секретиращи предимно сулфомуцин, чашевидни клетки, секретиращи сиаломуцин или сулфомуцин, и липса на клетки на Панет. 15,22 В тази подкласификация тип I GIM е известен като пълен GIM, а тип II и III като непълен GIM. 23-25

Многобройни проучвания, проведени извън Съединените щати, показват по-висок риск от прогресия на стомашния аденокарцином при непълна чревна метаплазия или чревна метаплазия тип III. 26-32 Също така е доказано, че рискът от рак на стомаха е по-висок при пациенти с по-голяма площ на метаплазия и обширна чревна метаплазия, определена като GIM както в антрума, така и в корпуса. 33,34 Следователно степента на метаплазия, определена с картографиране на биопсии, независимо от подтипа, също трябва да бъде включена в оценката на риска на пациента. Понастоящем основното ограничение в Съединените щати е стандартизиран метод за патологично докладване, включително подкласификация на непълна спрямо пълна чревна метаплазия.