Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM

Катедра по ветеринарни клинични науки

полиартрит

Нетравматичното възпалително ставно заболяване е сравнително честа, но недостатъчно призната причина за треска и заболеваемост при кучета. В един преглед на 66 кучета, изпратени за треска с неизвестен произход във ветеринарна болница, приблизително 8% са диагностицирани с имунно-медииран полиартрит.

Нетравматичното възпалително ставно заболяване е сравнително честа, но недостатъчно призната причина за треска и заболеваемост при кучета. В един преглед на 66 кучета, изпратени за треска с неизвестен произход във ветеринарна болница, приблизително 8% са диагностицирани с имунно-медииран полиартрит. В допълнение към имуно-медиирания полиартрит (т.е. възпалително ставно заболяване при липса на основна генетична, инфекциозна или друга вторична причина), има редица допълнителни синдроми, които са разпознати при кучета и котки. Тази лекция ще разгледа общия подход към нетравматичните ставни заболявания при пациенти с малки животни, диференциалните диагнози, срещани при кучета и котки, и след това ще направи подробен преглед на клиничните характеристики и лечението на имунно-медиирания полиартрит.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Полиартритът се определя като възпаление в две или повече стави. Въпреки че всяка става може да бъде засегната, включително междупрешленните стави, големите проксимални стави на крайниците и малките дистални стави на крайниците, обикновено са най-тежко засегнати ставите на задушната, карпалната и тарзалната става. В допълнение, подуването поради излив е най-лесно да се оцени в тези три групи стави. Първичният имунно медииран полиартрит е нарушение на свръхчувствителността от тип III - циркулиращите имунни комплекси се отлагат в синовиалната мембрана и инициират възпаление, набиране на възпалителни клетки, освобождаване на цитокини и протеолитични ензими, включително металопротеинази, с произтичаща болка, образуване на излишна течност в ставите и евентуален хрущял дегенерация. При вторичен полиартрит отлагането на имунен комплекс в ставите може да възникне вторично по отношение на всяко едновременно възпалително/инфекциозно или неопластично заболяване. Някои от най-добре признатите причини за вторичен имуно-медииран полиартрит са хроничните инфекции, пренасяни от кърлежи, включително Anaplasma spp, Ehrlichia spp и Borrelia burgdorferi, при кучета, и преходен полиартрит след ваксина срещу калицивирус, който понякога може да се наблюдава при котки.

Формите на имуно-медииран полиартрит, описани при кучета и котки, включват:

Неерозивни полиартритиди

• Идиопатичен, имуно-медииран полиартрит (кучета от големи породи)

• Вторичен имуно-медииран полиартрит (без порода предразположение)

• Специфичен за породата идиопатичен неерозивен полиартрит (описан в млади акити, ваймаранци, Нюфаундлендс)

• Shar-Pei полиартрит (често свързан с бъбречна/системна амилоидоза, известен също като „Shar-Pei треска“)

• Лимфоплазмацитичен синовит (ротвайлери, лабрадорски ретривъри, Нюфаундлендс, стафордширски териери)

• Системен лупус еритематозус

Ерозивни полиартритиди

• Ревматоиден артрит (малки/породи играчки)

• Ерозивен полиартрит на хрътки (Хрътки, обикновено млади при поява на клинични признаци)

• Котешки хроничен, прогресиращ полиартрит (висока връзка с FeLV, млади мъжки котки)

ИМУННО-СРЕДЕН ПОЛИАРТРИТ

Епидемиология и клинични признаци

Диагноза

Диагнозата на имунно-медиирания полиартрит се извършва чрез цитологично наблюдение на възпаление в синовиалната течност. Тъй като не всички стави могат да бъдат засегнати и тъй като диагнозата полиартрит изисква възпалението да бъде документирано в множество стави, в идеалния случай течността за цитологична оценка и култура трябва да се събира от поне три стави. Поради гореспоменатите причини, синовиалната течност трябва да се събира от по-дисталните стави (карпус, тарзус, скованост), тъй като те са най-често засегнати и тъй като от тях най-лесно се вземат проби. Нормалната ставна течност трябва да бъде полупрозрачна, бистра до много леко жълто оцветена и силно вискозна. При кучета с полиартрит могат да се получат по-големи от нормалните количества течност (нормалните стави трябва да имат само няколко капки течност, които могат да се съберат чрез артроцентеза), могат да бъдат обезцветени или мътни и вискозитетът може да бъде намален.

Цитологичната оценка на ставните течности при кучета с полиартрит трябва да разкрие неутрофилно възпаление без данни за сепсис, за разлика от нормалния нисък брой мононуклеарни клетки, присъстващи в здрави стави без свързани неутрофили. Неутрофилите могат да бъдат дегенерирани с признаци на токсичност. Също така трябва да се събира течност за култура и чувствителност, за да се изключи нискостепенният септичен артрит, особено ако едната става е засегната много по-силно от други, или ако пациентът е по-вероятно да страда от хематогенен полиартрит (т.е. много млади животни).

След като се диагностицира полиартритът, типът трябва да се определи въз основа на изключване на вторични причини (всяко текущо инфекциозно или възпалително заболяване, включително рикетсиални инфекции и новообразувания), независимо дали полиартритът е ерозивен или неерозивен и дали полиартритът се дължи на системен имунно-медииран синдром или е изолиран имуно-медииран полиартрит. Най-често диагностичните тестове за извършване след диагностициране на полиартрит включват CBC, биохимичен профил, анализ на урината, посявка на урина, рентгенография на гръдния кош, ултразвук на корема и тестване на титри на инфекциозни заболявания (E. Canis, A. phagocytophilum, B. burgdoferi). При кучета с ерозивен артрит трябва да се изследва ревматоидният фактор, докато кучетата и котките с данни за полиорганно засягане трябва да имат измерен ANA титър.

Лечение

Лечението на вторични случаи на имунно-медииран полиартрит изисква идентифициране и управление или разрешаване на основната причина. Полиартритът обикновено преминава с подходящо лечение и използването на противовъзпалителни дози глюкокортикоиди или нестероидни противовъзпалителни лекарства често се изисква само за кратки периоди от време. При кучета с първичен (автоимунен) полиартрит имуносупресивните дози глюкокортикоиди са първоначално избрано лечение (2-4 mg/kg/ден), въпреки че някои ортопедични хирурзи са започнали да защитават НСПВС като основен начин на лечение; това все още не е оценявано систематично. Допълнително имуносупресивно лечение е необходимо при кучета, които не реагират само на кортикостероиди или при рецидив след отнемане на глюкокортикоиди. Най-често използваното допълнително имуносупресивно лекарство е азатиоприн, въпреки че понякога се използват и циклофосфамид и циклоспорин. По-редки лечения, за които анекдотично се предполага, че са ефективни при кучета, които се провалят, по-традиционните терапии включват златен натриев тиомалат (Myochrysine), тетрациклин и ниацинамид

Отговорът на лечението трябва да се наблюдава чрез възприемане от страна на собственика на клинични признаци, ортопедичен преглед и палпация за повторение на болка и/или излив, и най-важното, повторение на възпаление в ставната течност. Ставната течност трябва да бъде цитологично незабележима преди намаляване на имуносупресивната терапия. Неуспехът да се установи цитологична ремисия в допълнение към липсата на клинични признаци може да доведе до рецидив на заболяването и последващо по-голямо затруднение при постигане на ремисия или прогресивно нараняване на ставите, което в крайна сметка води до тежко дегенеративно заболяване на ставите и в много случаи, ставен колапс. Приблизително 80% от кучетата с идиопатичен неерозивен полиартрит, лекувани само с преднизон, се повлияват добре от първоначалното лечение и около 50% от тези кучета се нуждаят само от терапия за максимум 6 месеца. Прогнозата за идиопатичен неерозивен полиартрит е добра със смъртност/евтаназия под 20%. Въпреки тази ниска смъртност, рецидивите са често срещани и някои кучета се нуждаят от терапия през целия живот. За съжаление прогнозата за други форми на имуно-медииран полиартрит варира в зависимост от различните форми на заболяването, но като цяло е по-лоша от първичния, неерозивен автоимунен полиартрит.