От Джанлука Кастелнуово, Джан Мауро Манцони, Стефания Корти, Паола Куциол, Валентина Вила и Енрико Молинари

Изпратено: 3 ноември 2010 г. Преглед: 31 март 2011 г. Публикувано: 20 юни 2011 г.

информация за глава и автор

Автори

Джанлука Кастелнуово *

  • Istituto Auxologico Italiano IRCCS, Лаборатория за изследване на психологията Ospedale San Giuseppe, Verbania, Италия
  • Катедра по психология, Католически университет в Милано, Милано, Италия

  • Джан Мауро Манцони

    • Istituto Auxologico Italiano IRCCS, Лаборатория за изследване на психологията Ospedale San Giuseppe, Verbania, Италия
    • Катедра по психология, Университет в Бергамо, Бергамо, Италия

  • Стефания Корти

    • Istituto Auxologico Italiano IRCCS, Лаборатория за изследване на психологията Ospedale San Giuseppe, Verbania, Италия

  • Паола Куциол

    • Istituto Auxologico Italiano IRCCS, Лаборатория за изследване на психологията Ospedale San Giuseppe, Verbania, Италия
    • Катедра по психология, Католически университет в Милано, Милано, Италия

  • Валентина Вила

    • Istituto Auxologico Italiano IRCCS, Лаборатория за изследване на психологията Ospedale San Giuseppe, Verbania, Италия

  • Енрико Молинари

    • Istituto Auxologico Italiano IRCCS, Лаборатория за изследване на психологията Ospedale San Giuseppe, Verbania, Италия
    • Катедра по психология, Католически университет в Милано, Милано, Италия

    • * Адресирайте цялата кореспонденция на:

    От редактирания том

    Под редакцията на Георги Грашов и Стефан Раковски

    1. Въведение

    През 2005 г. около 1,6 милиарда възрастни (над 15-годишна възраст) са били с наднормено тегло, докато около 400 милиона души са били със затлъстяване. Затлъстяването е състояние с толкова нарастващо разпространение, че може да се определи като глобална епидемия. През 2015 г. приблизително 2,3 милиарда възрастни ще бъдат с наднормено тегло и повече от 700 милиона ще бъдат със затлъстяване (WHO, 2006). Затлъстяването увеличава риска от много здравословни усложнения като сърдечно-съдови заболявания, някои видове рак, остеоартрит, хипертония, дислипидемия и хиперхолестеролемия и е свързано с ранна смърт (Flegal, Graubard, Williamson, & Gail, 2005; Whitlock, et al., 2009). Затлъстяването е силен рисков фактор за развитието на диабет тип 2 (Klein, et al., 2004a, 2004b). В действителност, с увеличаване на ИТМ (индекс на телесна маса), рискът от развитие на диабет тип 2 се увеличава по „зависим от дозата“ начин (Colditz, et al., 1990; Must, et al., 1999). Разпространението на диабет тип 2 е 3–7 пъти по-високо при затлъстели, отколкото при възрастни с нормално тегло, а тези с ИТМ> 35 са 20 пъти по-склонни да развият диабет тип 2 от тези с ИТМ между 18,5 и 24,9 (Field, и др., 2001; Mokdad, et al., 2003).

    Свързаните със затлъстяването медицински усложнения тежат много върху разходите за обществено здравеопазване и разработването на ефективни интервенции за значително намаляване на теглото, поддържане на загуба на тегло и предотвратяване или управление на свързани заболявания като диабет тип 2 по икономически ефективен начин е приоритет.

    Налични са самостоятелни и комбинирани възможности за лечение (диетично, хранително, физическо, поведенческо, когнитивно-поведенческо, фармакологично, хирургично), но клиничната практика и изследвания показват значителни затруднения по отношение на наличността, разходите, спазването на лечението и дългосрочната ефикасност (Вайнщайн, 2006). Тези процедури предполагат високи разходи както за хората със затлъстяване, така и за системата на общественото здравеопазване, като цяло в рамките на трайна грижа. Всъщност основното предизвикателство при лечението на затлъстяването е поддържането на загуба на тегло в дългосрочен план (Hill, Thompson, & Wyatt, 2005). Повечето индивиди с наднормено тегло и затлъстяване възвръщат около една трета от загубеното тегло при лечение в рамките на 1 година, понякога дори преди края на интервенцията, и те обикновено се връщат към изходното ниво след 3 до 5 години (Jeffery, et al., 2000; Katan, 2009; Wing, Tate, Gorin, Raynor и Fava, 2006). По същия начин малко пациенти с диабет продължават да приемат предписаните им лекарства изцяло по предназначение (Dale, Caramlau, Docherty, Sturt, & Hearnshaw, 2007; Donnan, MacDonald и Morris, 2002).

    Поради това са необходими постоянни и рентабилни подходи, които могат да достигнат до голям брой затлъстели индивиди. Нов обещаващ метод за предоставяне на приемственост на грижите за широка популация пациенти с ниски разходи е телемедицината и нейните по-специфични клонове, наречени „електронна терапия“, „телезащита“ и „електронно здравеопазване“: информационни и комуникационни технологии (ИКТ), използвани в с цел обмен на информация, полезна за диагностика, лечение, рехабилитация и профилактика на заболявания (Eysenbach, 2001; Pagliari, et al., 2005). Телепомощта може да се извършва с инструменти като уеб сайтове, електронна поща, чат линии, видеоконференция, телефон и мобилни телефони (Castelnuovo, Gaggioli, Mantovani и Riva, 2003). Както вече беше посочено в няколко проучвания (Cline & Wong, 1999; Goulis, et al., 2004; Jeffery, et al., 2003; Maglaveras, et al., 2002; Rice, 2005) и в различни рецензии (Neve, Morgan, Jones, & Collins, 2009; Saperstein, Atkinson, & Gold, 2007; Weinstein, 2006), поведенческите лечения, предоставяни чрез интернет (уебсайт и електронна поща), могат да бъдат валидни алтернативи за намаляване на скъпите и отнемащи време клинични посещения.

    2. Клинична телепсихология и телемедицина при затлъстяване

    В наши дни клиничната психология е открила много различни приложения в традиционните клинични условия (държавни и частни болници, клиники, служби, лаборатории и др.) И иновативни клинични настройки (клиники за отдалечени амбулаторни клиники, настройки за телездраве и електронно здраве). Само медицината може да бъде „душа без психология“ (сп. TIME, 24 декември 1956 г.) и така „в тези времена няма медицинска област без съответна област в клиничната психология: психо-кардиология, психо-онкология, психо-гериатрия са само три примера за това значимо разпространение на психологията в клиничните условия, традиционно ограничени до биомедицински източник "(стр. 1, Castelnuovo, 2010).

    Интернет предлага ново средство за доставка в клиничната психология за интервенции за отслабване и поддържане на загуба на тегло, с потенциал да предложи дългосрочна интервенция на ниска цена в сравнение с традиционните терапии лице в лице.

    Неотдавнашен систематичен преглед подчерта доказателствата за ефективността на интернет-базирани интервенции за отслабване и поддържане на теглото, подсилени от професионална обратна връзка (Manzoni, Pagnini, Corti, Molinari и Castelnuovo, 2011). Освен това, въпреки че интернет програмите с консултации от хуман терапевт могат да направят лечението по-ефективно от автоматизираното електронно консултиране, развиващите се технологии правят възможни виртуални консултанти.

    За съжаление проучванията, които са проведени до момента по този въпрос, са много разнородни и освен това нито едно проучване не сравнява интернет базирана програма с „реална“ контролна група (Manzoni, et al., 2011).

    Относно цената на доставката на лечение, само 2 проучвания от 26 прегледани оценяват икономическата ефективност на интернет-базирана интервенция. Приложенията за телемедицина при затлъстяване ще вземат предвид спестяването на допълнителни разходи чрез елиминиране на пътните разходи и времето за пътуване (Manzoni, et al., 2011; Rojas & Gagnon, 2008).

    Досега Интернет и телемедицината предлагаха нов инструмент за интервенции за отслабване и поддържане на загуба на тегло с потенциал за подобряване на дългосрочната интервенция на ниска цена в сравнение с традиционните терапии лице в лице (Ekeland, Bowes и Flottorp, 2010; Khaylis, Yiaslas, Bergstrom и Gore-Felton, 2010).

    Khalys и колеги идентифицираха пет компонента, които се считат за решаващи за улесняване на загубата на тегло при технологични интервенции (Khaylis, et al., 2010):

    САМОМОНИТОРИНГ: процесът, при който хората регулират и следят собственото си поведение и промени.

    ОТЗИВ И КОМУНИКАЦИЯ НА СЪВЕТНИКА: обратната връзка от професионален терапевт относно целите, напредъка и резултатите.

    СОЦИАЛНА ПОДКРЕПА: груповият начин на лечение, който може да бъде предпочитаната среда при поведенчески интервенции за отслабване.

    СТРУКТУРИРАНА ПРОГРАМА: структурираните на технология програми за интервенции за отслабване, включващи принципи на поведенческа терапия и промяна.

    ИНДИВИДУАЛНО ПРИЛОЖЕНА ПРОГРАМА: интервенциите, които трябва да бъдат индивидуално съобразени с характеристиките на всеки участник

    3. Приложение на телемедицината с клинична психология при лечение на затлъстяване в амбулаторни условия: проектът TECNOB

    За да се определи кои характеристики на телемедицината и интервенционните интервенции са критични за икономически ефективен подход, проектът TECNOB е разработен.

    Проектът TECNOB (ТЕХНОЛОГИЯ за затлъстяване) е цялостна двуфазна оттегляща се програма, подобрена от телемедицината за средносрочно лечение на затлъстели хора, търсещи намеса за отслабване (Castelnuovo, et al., 2011; Castelnuovo, et al., 2010) . Основните му характеристики са болничното интензивно лечение (1 месец), което се състои от диетична терапия, физическо обучение и психологическо консултиране, както и непрекъснатостта на грижите у дома с помощта на нови информационни и комуникационни технологии (ИКТ) като интернет и мобилни телефони . Ефективността на програмата TECNOB в сравнение с обичайните грижи (само болнично лечение) ще бъде оценена в рандомизирано контролирано проучване (RCT) с 12-месечно проследяване. Основният резултат е теглото в килограми. Вторичните изходни мерки са енергийните разходи, измерени с помощта на електронна лента за ръка, гликиран хемоглобин, преяждане, самоефективност при хранене и контрол на теглото, удовлетвореност от тялото, формиране на здравословни навици, нарушено поведение и познания, свързани с храненето, психопатологични симптоми и качество, свързано с теглото живот (Castelnuovo, et al., 2011; Castelnuovo, et al., 2010).

    По време на стационарната фаза участниците посещават интензивна четириседмична болнична и медицинско управлявана програма за намаляване на теглото и рехабилитация. Всички пациенти се поставят на хипокалорична хранително балансирана диета, съобразена с индивидуалността, след консултация с диетолог (енергиен прием около 80% от основния енергиен разход, изчислен според уравнението на Харис-Бенедикт и състав на макроелементи от 16% протеини, 25% мазнини и 59% въглехидрати). Освен това те получават хранителни консултации, предоставяни от диетолог, кратки психологически консултации, предоставяни от клиничен психолог, и имат обучение за физическа активност, предоставяно от физиотерапевт. Програмата за хранителна рехабилитация има за цел да подобри и насърчи промяната в хранителните навици и се състои както от отделни сесии (диетична оценка, оценка на приема и адекватността на хранителните вещества, хранителен статус, антропометрични, хранителни режими, история на наднорменото тегло, готовност за приемане на промяна) и групови сесии 45 минути всеки два пъти седмично), включително: информация за затлъстяването и свързаните с това рискове за здравето, поставяне на реалистични цели за отслабване, здравословно хранене като цяло, общо хранене и основни групи храни, стратегии за управление на теглото и промяна на поведението за предотвратяване на рецидив) (Castelnuovo, и др., 2011; Castelnuovo, et al., 2010).

    Психологическото консултиране се предоставя веднъж седмично както индивидуално, така и в групови условия. Индивидуалните сесии, с продължителност по 45 минути, се основават главно на когнитивно-поведенческия подход, описан от Купър и Феърбърн, и наблягат на техниките за самоконтрол, поставяне на цели, управление на времето, подсказване и поставяне на реплики, решаване на проблеми, когнитивно преструктуриране, управление на стреса и предотвратяване на рецидив. Груповите сесии (малки групи от 5/6 души), с продължителност по 1 час, се фокусират върху въпроси като мотивация за промяна, категоричност, самочувствие, самоефективност и справяне. Развиването на чувство за автономност и компетентност са основните цели на болничните интервенции. На пациентите се предоставят уменията и инструментите за промяна и се подпомага при приписването на положителни ценности на здравословното поведение, както и в привеждането им в съответствие с личните ценности и модели на живот (Castelnuovo, et al., 2011; Castelnuovo, et al., 2010).

    Физическата активност се провежда веднъж на ден, с изключение на края на седмицата и се състои от групови програми (20 лица), базирани на постурална гимнастика, аеробна активност и разходки на открито. Пациенти със специфични ортопедични усложнения извършват индивидуални дейности, планирани от физиотерапевти и артикулирани в програми за физическа терапия, асистирана пасивна и активна мобилизация и изокинетични упражнения.

    През последната седмица на хоспитализацията, непосредствено преди изписването от болницата, участниците, разпределени по програмата TECNOB, са инструктирани за амбулаторната фаза. Първо, те получават мултисензорна лента за ръка (SenseWear® Pro3 Armband), електронен инструмент, който позволява автоматизирано наблюдение на общия разход на енергия (изгорени калории), разхода на активна енергия, продължителността на физическата активност и нивата (METs). Пациентите са инструктирани да носят това устройство на гърба на горната част на ръката и да записват данни за 36 часа на всеки две седмици в контекст на свободен живот. Armband съхранява до 12 дни непрекъснати данни, които амбулаторните пациенти са инструктирани да изтеглят в личния си компютър и да ги предават онлайн на уебсайт, специално проектиран за съхранение на данни. На амбулаторните пациенти се казва също, че могат да преглеждат напредъка си, използвайки софтуера SenseWear® 6.1, който анализира и организира данните в графики и отчети. На второ място, участниците са инструктирани да използват уеб платформата TECNOB, интерактивен уеб сайт, разработен от TELBIOS S.P.A. (http://www.telbios.it) (вж. фигури 1 и 2).

    Уеб-платформата TECNOB поддържа няколко функции и предоставя много помощни програми, като въпросници, анимиран дневник за записване на храна, дневен ред и виртуална стая за видеоконференция. В раздела „въпросници“ пациентите представят данни относно теглото и гликирания хемоглобин. В „дневника на хранителните записи“ участниците подават действителен прием на храна всеки ден чрез избора на изображения на храни от изчерпателна визуална база данни, предоставена от METEDA S.P.A. (http://www.meteda.it). Същата процедура е възможна и чрез софтуер, наречен METADIETA (Meteda s.p.a.), предварително инсталиран на мобилните телефони на амбулаторните пациенти преди изписване. Чрез мобилните телефони амбулаторните пациенти поддържат контакт с диетолога, който редовно им изпраща SMS, съдържащ синтаксисни кодове, които METADIETA, софтуерът, инсталиран преди това в мобилните телефони на амбулаторните пациенти, използва за визуално показване на избора на храна (честота и порции), които амбулаторните пациенти трябва да спазвайте диетичните предписания (вж. фигури 3 и 4).

    По този начин амбулаторните пациенти могат да водят дневник на храната, позволяващ сравнение между настоящото хранене и препоръчителната хипокалорична диета през цялото време на програмата. „Дневният ред“ позволява на пациентите да запомнят ангажиментите за видеоконференция с клиницистите и дните, в които да попълват въпросниците. Освен това пациентите могат да използват пространството „бележка“, за да отбележат всяко важно събитие, което му се е случило през предходната седмица/месец. По този начин клиничният психолог има възможност да дискутира с амбулаторните пациенти за значимите събития, докладвани в пространството за „бележки“ по време на сесиите за видеоконференция, и да реконструира когнитивно дисфункционалните оценки по функционални начини. И накрая, амбулаторните пациенти са инструктирани да използват инструмента за видеоконференция (вж. Фигура 5).

    затлъстяване

    Фигура 1.

    Платформата за телемедицина TECNOB (отделена от TELBIOS http://www.telbios.it)

    Фигура 2.

    Екранна снимка на уеб платформата TECNOB с приложението ARMBAND (отделено от TELBIOS http://www.telbios.it)

    Фигура 3.

    Екранна снимка на приложението METADIETA за мобилни телефони (отделено от METEDA http://www.meteda.it)

    Фигура 4.

    Два скрийншота на приложението METADIETA за управление на диетата (отделено от METEDA http://www.meteda.it)

    Фигура 5.

    Екранна снимка на уеб платформата TECNOB с приложението VIDEOCONFERENCE (отделно от TELBIOS http://www.telbios.it)

    В допълнение към видеоконференцията, амбулаторните пациенти могат допълнително да се свържат с клиницистите по имейл. Всъщност на всеки пациент се дава възможност да се присъедини към своя клиницист извън установените контакти за видеоконференция в случай на спешност или спешност. Според съдържанието на електронното съобщение клиницистите избират най-подходящия формат за предоставяне на обратна връзка между имейл или телефон. За да се избегне прекомерна зависимост и да се ограничат разходите, априори се установява максимален брой 1 непредвиден контакт на седмица. Отдава се голямо значение на взаимоотношенията клиницист-пациент като важна среда и средство за промяна. След изписването амбулаторните пациенти започват да изпитват автономността и компетентността да променят развитието си по време на фазата на стационарно лечение и неизбежно се сблъскват със съпротивления и бариери. Благодарение на видеоконференциите, амбулаторните пациенти се подпомагат от клиницистите, които са ги посещавали по време на вътреболничната фаза, в проучване на съпротивленията и бариерите, които изпитват, и в намирането на функционални пътища за справяне. Освен това на амбулаторните пациенти се помага да изпитват майсторство по отношение на промяната на здравословното поведение, която трябва да бъде ангажирана (Castelnuovo, et al., 2011; Castelnuovo, et al., 2010).

    Вече са налице някои предварителни резултати. Както е посочено в скорошна статия (Castelnuovo, et al., 2011), понастоящем 72 пациенти със затлъстяване с диабет тип 2 са били наети и разпределени на случаен принцип в програмата TECNOB (n = 37) или в контролно състояние (n = 39) . Само 34 участници обаче са завършили поне 3-месечното проследяване и са били включени в този междинен рекламен анализ. 21 от тях са достигнали и 6-месечното проследяване, а 13 са постигнали края на програмата.

    Първият междинен анализ на данните от проучването TECNOB не разкри значителна разлика между програмата TECNOB и контролно състояние при промяна на теглото на 3, 6 и 12 месеца. Анализът в рамките на групата показва значително намаляване на първоначалното тегло във всички времеви моменти, но не и при 12-месечно проследяване (Castelnuovo, et al., 2011). Средният процент на първоначална загуба на тегло за цялата проба е бил -5,1 kg (-6,6 до -3,7) при изписване от болницата. Комплексният анализ на данните, събрани на 6 и 12 месеца, показа, че участниците възстановяват част от загубата на тегло и разликата между теглото на изходно ниво и при 12-месечно проследяване вече не е статистически значима. Забележително е, че размерите на пробите на 6 и 12 месеца са малки (n = 21 и n = 12 съответно) поради текущия статус на проучването и тези резултати могат да бъдат ненадеждни (Castelnuovo, et al., 2011).