Резюме

Накратко

предизвикателства

Диабетът и ракът са две диагнози, които индивидуално преодоляват както пациентите, така и клиницистите. Приблизително 8–18% от хората с рак имат диабет. Заедно тези две заболявания могат да създадат страхотни предизвикателства пред клиницистите, които се грижат за тази трудна популация пациенти. За съжаление познанията ни по тази тема са ограничени от недостатъчно доказателства, за да се определи как най-добре да се управлява диабетът, като същевременно се лекува рак. Тази статия се стреми да направи преглед на някои от най-често срещаните проблеми, срещани от клиницистите, които се грижат за тези пациенти.

Диабетът и ракът са две диагнози, които индивидуално преодоляват както пациентите, така и клиницистите. Приблизително 8–18% от хората с рак имат диабет. 1 Заедно тези две заболявания могат да създадат страхотни предизвикателства пред клиницистите, които се грижат за тази трудна популация пациенти. За съжаление познанията ни по тази тема са ограничени от недостатъчно доказателства, за да се определи как най-добре да се управлява диабетът, като същевременно се лекува рак. Тази статия се стреми да направи преглед на някои от най-често срещаните проблеми, срещани от клиницистите, които се грижат за тези пациенти.

Проверка и профилактика на рака

Няколко проучвания, публикувани през последното десетилетие, показват, че пациентите с хронично заболяване са по-малко склонни да получават превантивни услуги, като скрининг на рак, отколкото техните колеги без диабет. 2–5 Неотдавнашно ретроспективно проучване разглежда скрининга на рак при пациенти с диабет. 6 След изследване на честотата на мамографията на 69 168 канадски жени с диабет и 663 519 канадски жени без диабет, авторите стигнаха до заключението, че пациентите със сложни хронични заболявания са с 32% по-малко склонни да получат този рутинен скрининг за рак, въпреки че те виждат повече лекари от първичната помощ и специалистите често от техните аналози без диабет. Несъответствието не може да се обясни с разлики в съпътстващата болест, доходите, възрастта, достъпа до грижи или използването на естрогенна терапия. Вместо това се дължи на ограничения във времето по време на посещенията в офиса за сложни грижи за хронични заболявания, възприятията за намалена продължителност на живота както от пациентите, така и от доставчиците на здравни грижи, както и от социокултурните бариери пред здравното образование. Това трябва да служи като напомняне на клиницистите да разпитват пациентите за тяхното първично здравно обслужване толкова рутинно, колкото и да бъдат изследвани за усложнения на диабета.

Тази тенденция на намаляване на услугите за превенция е обезпокоителна, като се има предвид доказателствата, че инсулиновата резистентност и диабетът са свързани с по-високата честота на някои видове рак. Изследователите предполагат, че излагането на хипергликемия, повишени концентрации на инсулин и стимулиращи растежа ефекти на IFG-I могат да стимулират развитието или прогресията на рака. Хората с диабет тип 2 са изложени на по-висок риск от развитие на рак на гърдата, панкреаса, черния дроб, бъбреците, ендометриума и дебелото черво. Пациентите с диабет тип 1 са по-склонни да развият рак на маточната шийка и стомаха.

Няколко проучвания също показват, че пациентите с диабет и рак имат по-лоша прогноза в сравнение с тези без диабет. Диабетът и хипергликемията са свързани с по-високи нива на инфекция, по-кратки периоди на ремисия и по-кратки средни времена на оцеляване, както и по-високи нива на смъртност. 7–10

Лечение на рак

Химиотерапевтични средства

Пациентите с диабет могат да представляват уникални предизвикателства пред клиницистите, вземащи решения за лечение на рак. Пациентите с дългогодишен диабет или анамнеза за лошо контролиран диабет могат да се представят за лечение на рак със съществуващи бъбречни, сърдечни или невропатични усложнения. Известно е, че няколко химиотерапевтични агента причиняват или влошават тези състояния. Например, известно е, че цисплатинът причинява бъбречна недостатъчност и антрациклините могат да причинят кардиотоксичност. Цисплатин, паклитаксел и винкристин могат да бъдат невротоксични. За съжаление, много от тези странични ефекти от химиотерапевтичните средства са постоянни.

Успешното лечение на рак обикновено изисква да се дадат поне 85% от химиотерапевтичната доза. Пациентите с диабет трябва да бъдат внимателно наблюдавани преди започване и по време на химиотерапия. Решенията за лечение трябва да се основават на клиничната картина на пациента, но винаги със съзнанието, че всяка промяна в дозата, времето на приложение или заместване на алтернативно химиотерапевтично средство може да компрометира резултатите, като намали степента на отговор на лечението и съкрати преживяемостта. 10

Глюкокортикоиди

Употребата на глюкокортикоиди при пациенти със съществуващ диабет обикновено създава хаос върху постпрандиалния гликемичен контрол. За съжаление, глюкокортикоидите се използват рутинно в много протоколи за лечение на рак. Лечението с глюкокортикоиди при пациенти с рак обикновено се състои от краткосрочна терапия с висока доза. Стероидите с по-ниски дози също се използват за предотвратяване на гадене и повръщане, предизвикано от химиотерапия. Всички пациенти трябва да бъдат изследвани за диабет преди започване на терапия с глюкокортикоиди и след това да бъдат рутинно наблюдавани. Тези лекарства повишават кръвната глюкоза чрез повишена инсулинова резистентност, глюконеогенеза, гликогенолиза и намалено производство и секреция на инсулин. 11.

Също така е обичайно пациентите да бъдат диагностицирани с диабет, докато получават глюкокортикоидна терапия. Фамилната анамнеза за диабет, лична анамнеза за гестационен диабет, повишена възраст, затлъстяване и високи дози стероиди са най-силните предсказатели за индуциран от глюкокортикоиди диабет. 12

Лечението на хипергликемия в резултат на глюкокортикоиди зависи от вида на диабета, тежестта на повишените нива на глюкоза в кръвта и дозата и продължителността на терапията. Прилагането на стероиди в множество дози през целия ден вместо единична болусна доза или прилагането на общата дневна доза на стероиди интравенозно в продължение на 24 часа може да помогне за контролиране на хипергликемията. Пациентите със съществуващ диабет могат да бъдат подложени на перорални хипогликемични средства и да бъдат наблюдавани внимателно. Въпреки това, тези средства обикновено са недостатъчни за управление на хипергликемия в тази обстановка. Пациентите, използващи инсулин преди терапия с глюкокортикоиди, обикновено се нуждаят както от базални, така и от предпрандиални инсулини. Тези пациенти могат да се нуждаят от два до три пъти повече от обичайната доза (и) инсулин. Инсулинът е предпочитаното лекарство за лечение на стероидно-индуцирана или обострена хипергликемия при пациенти с известен диабет. Много пациенти ще се нуждаят от базални и прандиални болусни инсулини, за да постигнат адекватен гликемичен контрол. 12–14

Дозите инсулин могат да се изчисляват въз основа на теглото на пациента и да се прилагат подкожно. Използването на интравенозна инфузионна инфузия е друг бърз начин за понижаване на кръвната глюкоза, както и оценка на общата дневна нужда от инсулин при пациенти, които не са инсулинови. Въпреки това, много болници са устойчиви на използване на интравенозни капки инсулин извън интензивното лечение поради страх от хипогликемия. Почасовото проследяване на глюкозата и титрирането на скоростта на капене на инсулин поставят допълнителна тежест върху медицинския персонал. Независимо от начина или настройката, дозите инсулин трябва да се титрират всеки ден, ако е необходимо и трябва да се намаляват, тъй като терапията с глюкокортикоиди се намалява, за да се избегне хипогликемия. 11–17

Хранене с тръби и общо парентерално хранене

Храненето със сонда и общото парентерално хранене (TPN) често се използват в онкологията за допълване или замяна на редовна диета за пациенти, които не могат да поддържат обичайния си прием на хранителни нужди. Хипергликемията е често усложнение от двете форми на хранене. Тя може да се влоши от съжителстващата инфекция, употребата на стероиди и физиологичната реакция на стреса от тежко заболяване. Хипергликемията може да доведе до дехидратация, диабетна кетоацидоза (DKA) или хиперосмоларно хипергликемично състояние (HHS), ако не се лекува.

Добавянето на редовен инсулин към разтвора на TPN може да помогне за контролиране на нивата на кръвната захар. Първоначалните дози обикновено са 1 единица на 10 g въглехидрати. Дозата трябва да се титрира всеки ден, докато се постигне гликемичен контрол. Използването на формула с по-ниски въглехидрати ще помогне за гликемичния контрол при пациенти с ентерално хранене.

Тези пациенти също могат да се възползват от употребата на базален инсулин. Видът на използвания базален инсулин зависи от продължителността на храненето в сондата. Някои клиницисти предпочитат гларжин за продължително хранене в сонда. Въпреки това, NPH или детемир, дадени 2-3 пъти на ден, също могат да действат и да позволят по-бързо титруване на дозата инсулин. Университетът във Върмонт успешно използва протокол от 70/30 (NPH/редовен), даван на всеки 8 часа. Изчислението на началната доза варира в зависимост от бъбречна/чернодробна/сърдечна дисфункция, затлъстяване, отворени рани/инфекция или стероидна терапия. NPH и NPH/редовната смес 70/30 също предлагат по-лесен преход от непрекъснато към захранване с време или болус, защото дозата може да бъде елиминирана при прекратяване на храненето. Пациентите, получаващи хранене с епруветка или TPN, трябва да наблюдават кръвната си глюкоза на всеки 4–6 часа. Кратко или бързодействащ инсулин, дозиран съгласно алгоритъм, може да се дава на всеки 6 часа, за да се коригира евентуална хипергликемия. 18–20 Вероятно е да се появи хипогликемия, ако TPN се спре внезапно. Постепенното намаляване на скоростта на инфузия поне 1 час преди спиране на TPN намалява риска от хипогликемия. 20.

Гадене и повръщане

Гаденето и повръщането са често срещани нежелани лекарствени реакции при някои схеми на химиотерапия. Тези реакции могат да възникнат в очакване на терапията, остро по време на или в рамките на 24 часа след терапията, или могат да продължат за продължителен период от време след терапията. Може да настъпи пробивно гадене и повръщане, въпреки профилактичното лечение.

Всички пациенти трябва да бъдат изследвани за анамнеза за гадене и повръщане преди започване на каквато и да е химиотерапия. Историята трябва да включва гадене и повръщане, свързани с морска болест, анестезия, бременност и всякакви предишни химиотерапевтични лечения. Той трябва също да включва честотата, тежестта и продължителността на епизодите, както и ефекта на гадене и повръщане върху способността на пациента да яде и пие. Документирайте всички предишни лечения за гадене и повръщане, включително лекарства, дози, честота и ефективност на терапията.

Винаги обмисляйте диференциалните диагнози за гадене и повръщане. Тези диагнози включват, но не се ограничават до метаболитни аномалии (включително DKA и HHS), запушване на червата, инфекция, чернодробна дисфункция, повишено вътречерепно налягане, лекарствени взаимодействия и лъчева терапия.

Преди да започнете какъвто и да е режим на химиотерапия, помислете за еметогенния потенциал на което и да е средство или комбинация от агенти във връзка с анамнезата за гадене и повръщане на пациента и предварително подгответе пациента. Таблици 1 и 2, създадени от онкологичните сестрински и фармакологични служби на болница Йейл Ню Хейвън, подреждат химиотерапевтичните агенти по ред на тези, които най-вероятно предизвикват повръщане при възрастни и педиатрични пациенти, заедно с подходящото антиеметично лечение.

Указания за болницата в Йейл в Ню Хейвън за контрол на повръщането, предизвикано от химиотерапия, при възрастни пациенти