Резюме

Еозинофилните стомашно-чревни разстройства са група от нарушения, които се характеризират с хронично еозинофилно възпаление в стомашно-чревния тракт, което води до дисфункция на органите и клинични симптоми. Нарушенията се считат за имуно-медиирани и възпалителни, със силни връзки с причинителите на хранителна алергия. Най-често срещаното еозинофилно стомашно-чревно разстройство е еозинофилният езофагит (EoE), който обикновено се проявява с дисфагия и въздействие върху храната при възрастни и с киселини, болки в корема и повръщане при деца. Стратегиите за лечение се състоят от медицински и диетични терапии. В допълнение към клиничното представяне на EoE, тази статия се фокусира върху управлението на диетата, което включва контролиране на симптомите и възпаление на червата, както и идентифициране на потенциални хранителни задействащи фактори, за да помогне за приспособяване на диета за дългосрочно управление на заболяването.

Семеен модел е разпознат както при възрастни, така и при педиатрични популации, което предполага генетично предразположение. В серия от случаи с 381 деца с EoE 5% са имали братя и сестри с EoE, а 7% са имали родител или с езофагеална стриктура, или с известна диагноза EoE. 13 Поради тези асоциации, обработката на пациентите трябва да включва задълбочена фамилна анамнеза. 11, 14, 15 Генетичното предразположение към EoE се подкрепя от доказателства за фамилно групиране и проучвания на близнаци, които разкриват 58% конкордантност при монозиготни близнаци и 36% конкордантност при дизиготни близнаци в сравнение с братски братя и сестри. 16 В допълнение са идентифицирани няколко генетични варианта, които могат да предразположат пациентите към EoE, особено на хромозоми 5q22 (ген TSLP) и 2p23 (ген CAPN14). Изследване за асоцииране в целия геном също идентифицира връзки между EoE и еотаксин-3, ген, кодиращ специфичен за еозинофилите хемоаттрактант. 17

Клинични характеристики

Ендоскопски находки

Пациентите с EoE имат характерни черти на ендоскопията, предполагащи диагнозата. Най-често срещаните ендоскопски характеристики при възрастни с EoE включват линейни или надлъжни бразди (80%), лигавични пръстени (64%), дребнокалибрен хранопровод (28%), бели плаки и/или ексудати (16%) и стриктури (12 %; Фигура 1 ). 21, 23 В голяма клинична серия от 381 деца най-често срещаните ендоскопски характеристики са линейни бразди (41%), нормален външен вид (32%), бели плаки (15%) и езофагеални пръстени (12%). 13, 20 Някои от тези характеристики могат да бъдат фини и следователно пропуснати при ендоскопия; по този начин се препоръчва да се правят биопсии на хранопровода при всички пациенти, за които се подозира, че имат EoE, независимо от ендоскопския външен вид. 2 Системата за ендоскопски референтен рейтинг за еозинофилен езофагит е валидирана и е полезен инструмент за обективна характеристика на ендоскопските аномалии. 24

клинично

Ендоскопски изображения, илюстриращи концентрични лигавични пръстени (A), линейни бразди (Б.), бели плаки (° С) и въздействие върху храната (д), всички общи черти на еозинофилния езофагит при възрастни. 21.

Хистологични характеристики

Въпреки че някои ендоскопски характеристики са характерни за EoE, златният стандарт за диагностика продължава да бъде находки от биопсия, демонстриращи хистологични промени на повишените интрамукозни еозинофили в хранопровода без съпътстваща еозинофилна инфилтрация в стомаха или дванадесетопръстника. 10 Допълнителни хистологични характеристики на EoE включват повърхностно наслояване на еозинофилите, еозинофилни микроабсцеси (клъстери от ≥4 еозинофили), епителна хиперплазия, междуклетъчен оток или спонгиоза и дегранулация на еозинофилите (Фигура 2). В епитела могат да присъстват други възпалителни клетки, като лимфоцити, полиморфоядрени левкоцити и мастоцити. 25

Хистологичните характеристики на пациент с еозинофилен езофагит показват множество еозинофили с повърхностно наслояване в езофагеалния епител (голяма стрелка), междуклетъчен оток или спонгиоза (малка стрелка) и микроабсцеси или групи от 4 или повече еозинофили в група (звезда).

Субепителната фиброза е демонстрирана при биопсии на деца и възрастни с EoE, което предполага участието на по-дълбоки слоеве на хранопровода, които също вероятно допринасят за дисфункция на хранопровода. 26 Удебеляване на по-дълбоките слоеве на хранопровода също е демонстрирано в проучване, използващо ендоскопски ултразвук за изследване на хранопровода. 27 Тази лигавична и субмукозна фиброза е спекулирана, че води до ремоделиране на хранопровода и намаляване на съответствието на хранопровода, като по този начин допринася за симптомите на дисфагия дори при липса на установима стриктура. 28 По-нова техника (Функционална луминална образна сонда, Crospon) демонстрира промени в съответствието на стената на хранопровода при възрастни и деца, което допълнително показва ролята на фиброзата на хранопровода. 29, 30 Образната сонда е показала подобрение в съответствието на хранопровода след лечение с диета или лекарства. 31

Изявленията за консенсус предполагат използване на прагова стойност от най-малко 15 еозинофили на поле с висока мощност (eos/hpf) за диагностициране на EoE. 2, 10, 32 Изследванията показват, че еозинофилното възпаление на хранопровода може да не е равномерно разпределено в хранопровода. 21 Следователно трябва да се вземат поне 5 биопсии от проксималния и дисталния хранопровод, за да се позволи по-висок добив на диагностика и потенциално да увеличи специфичността на диагнозата, както и да помогне за увеличаване на чувствителността въз основа на диагностичен праг от най-малко 15 eos/hpf при възрастното население. 21 Въпреки че настоящите насоки използват абсолютен праг от 15 eos/hpf за определяне на активно възпаление, по-новите хистологични инструменти за точкуване, описани по-рано, могат да имат по-добра точност при оценка на активността на заболяването. 2, 22

Диагностични критерии

Последните консенсусни препоръки, основани на систематичен преглед на литературата и експертно мнение, доведоха до определени диагностични критерии. 2 EoE е клиникопатологично заболяване, характеризиращо се с (1) наличие на симптоми, включително, но не само, дисфагия и въздействие върху храната при възрастни и непоносимост към хранене и симптоми на ГЕРБ при деца; (2) преобладаващо еозинофилно възпаление на най-малко 15 eos/hpf в хранопровода тъкан; (3) еозинофилия, изолирана в хранопровода след адекватно изпитване с високи дози на инхибитори на протонната помпа (PPI); и (4) изключване на други нарушения, свързани със сходни клинични, хистологични или ендоскопски характеристики. 2

Инхибитор на протонната помпа - реагираща езофагеална еозинофилия

Лечение

Целта на терапията за EoE е не само да подобри клиничните симптоми, но и да предотврати прогресирането на заболяването и усложненията. В това отношение разбирането на естествената история на EoE е от голямо значение. Предходни проучвания показват, че EoE, когато не се лекува, може да доведе до повишен риск от образуване на стриктура с течение на времето и че по-ранното идентифициране и лечение може да предотврати прогресирането до фибростеноза; по този начин се поддържа поддържаща терапия за предотвратяване на продължаваща фиброза. 41, 42 Практическите крайни точки на лечението са подобряване на хистологичната еозинофилия под диагностичния праг (2, 43

Диетична терапия за еозинофилен езофагит

Диетичната терапия за първи път е идентифицирана като ефективен терапевтичен подход при деца с EoE, 43 като по този начин се отразяват хранителните антигени в патогенезата на EoE. Оттогава тази форма на терапия се е появила като нефармакологичен подход от първа линия за управление на заболяванията както при възрастни, така и при деца с EoE. Идентифицирани са три различни диетични подхода: елементарна диета, диета, насочена към алергични тестове, и емпирична елиминационна диета.

Елементарна диета

Тестване на алергии - насочена диета

Диетичната терапия, насочена към алергични тестове, има концептуалната привлекателност за идентифициране на отключващите храни, като по този начин рационализира емпиричния процес на елиминиране и реинтродукция. Голямо ретроспективно проучване при деца използва комбинация от тестване на кожни убождания и атопия на 23 различни храни, за да се формулира елиминационна диета и демонстрира 72% хистологична степен на ремисия. 48 Последващи педиатрични проучвания съобщават за степен на отговор от 53% до 65%, използвайки диети, насочени към алергични тестове. 49, 50 Проучвания за възрастни са показали значително по-ниски нива на отговор; например, проспективно проучване, използващо комбинация от тестване на кожни убождания и атопия при 22 възрастни с EoE, постига само 26% степен на ремисия. 51 Проспективно проучване на 50 възрастни с EoE установи положителна прогнозна стойност от 13% за тестване на кожни убоди, страдащо както от фалшиво положителни, така и от фалшиво отрицателни резултати от теста. 52 Въз основа на тези проучвания не се поддържа използването на тестове за алергия на базата на имуноглобулин Е в EoE за разпознаване на причиняващи храни. Необходими са нови имунологични анализи за точна класификация на хранителните задействания в EoE.

Емпирична елиминираща диета

Като се имат предвид трудностите с спазването на елементарна диета и променливите нива на реакция при убождане на кожата и тестване на пластир за атопия, за да се открият специфични задействащи храни в EoE, редица проучвания използват емпирична елиминационна диета. Този подход елиминира храни с най-често срещаните хранителни алергени. Диетата за елиминиране на 6 храни (SFED) елиминира кравето мляко, яйцето, соята, пшеницата, фъстъците/ядките и рибите/черупките. За първи път проучен при деца, SFED показва постоянна ефективност при лечението на EoE, с доказана хистологична ремисия при 74% от децата, лекувани с него. 53 Подобни нива на хистологичен отговор са открити в проспективни проучвания за възрастни EoE от САЩ и Испания. 52, 54 В испанското проучване пациентите са били проследявани до 3 години и са оставали в ремисия, като същевременно са избягвали специфичните им хранителни продукти. 54 Както при възрастни, така и при педиатрични популации млякото, пшеницата, яйцата и соята са определени като 4-те най-чести задействащи храни за EoE. Емпиричното елиминиране на 1 група храни (мляко), 2 (мляко и пшеница) или 4 (мляко, пшеница, яйца и соя) се изследва активно като алтернатива на SFED. 51

Емпиричната елиминационна диета демонстрира постоянно висока степен на ефективност, като същевременно позволява непрекъсната консумация на ограничен брой трапезни храни, които включват плодове, зеленчуци, месо, птици, ориз, боб и алтернативни зърнени храни, като киноа. При пациенти, показващи хистологичен отговор, елиминираните групи храни се въвеждат последователно, докато се наблюдава рецидив на заболяването, като се използват ендоскопски биопсии. Изискването за повтарящи се ендоскопии по време на фазата на повторно въвеждане е значителен недостатък на този подход. На практика емпиричната елиминационна диета може да бъде предизвикателна за спазване поради опасения относно диетичното замърсяване, психосоциалното въздействие на ограничените диети и разходите за хранителни продукти без алергени. 55 Включването на диетолог в обучението на пациентите и мониторинга на диетата подобрява успеха на емпиричния подход за елиминиране. Активно се разследват редица неинвазивни методи за вземане на проби от хранопровода, включително тест за езофагеална струна (EnteroTrack), Cytosponge (Университет в Кеймбридж) и неседирана трансназална ендоскопия. 56 - 58

Съображения за избор на терапевтичен подход

Обобщение

Клиничният подход към EoE започва с повишена информираност за болестта и нейните прояви. Диагнозата трябва да се има предвид при дете, проявяващо се с повръщане, отказ от храна, продължително време за хранене, фамилна анамнеза за EoE и коремна болка, особено ако симптомите не са се подобрили с емпирични терапевтични проучвания за потискане на киселината. Диагнозата трябва силно да се разглежда както при деца, така и при възрастни с дисфагия и въздействие върху храната, независимо от наличието или липсата на киселини. Други презентации включват атипична гръдна болка и киселини, които не реагират на емпирична PPI терапия.

След като се постави диагнозата, решението за провеждане на медицинска или диетична терапия трябва да бъде обсъдено с пациента. Ако е избрана диетична терапия, опциите включват елементарна диета, диета, насочена към алергични тестове, и емпирична елиминираща диета. Емпиричната елиминационна диета има много предимства пред останалите методи и е предпочитаният подход към диетичната терапия. Точното емпирично елиминиране често се индивидуализира за всеки пациент, но най-широко използваната диета е SFED. Партньорството с квалифициран диетолог е от решаващо значение за успеха на диетичната терапия и повторното въвеждане на задействащи храни. Като се има предвид, че EoE е хронично заболяване и че проучванията в естествената история показват повишено формиране на стриктура при нелекувано заболяване, трябва да се продължи поддържаща диетична терапия, за да се предотврати рецидив на EoE както при деца, така и при възрастни.