усложняват

Когато признаците на аутистичния спектър усложняват лечението с хранителни разстройства

От Ким Маккалъм, д-р, FAPA, CEDS

Млад мъж с анорексия и остеопения има проблеми с поддържането на приятелства; той проявява странни маниери, монотонна реч и агресивни изблици, с периоди на бърза загуба на тегло, свързани с ограничаващо хранене и периоди на прочистване.

Блестящо тийнейджърка с анорексия и тежко недохранване „не вярва на хората“, но обича да бъде с коне; тя има разхвърляни хранителни навици и носи едно и също облекло през повечето дни. Тя изразява неподходящи очаквания за връзките и страда от неумолими стандарти, които тя има за себе си и за другите. Нейната негъвка рутина включва ежедневно бягане и хранително небце, типично за малко дете.

Трансджендър възрастен с разстройство от преяждане, който не е говорил до 3-годишна възраст, съобщава за много често преяждане, ограничена диета и предпочитание към сладкиши; той има разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието (ADHD), болестно затлъстяване, заболявания на червата, депресия, незряло поведение, лоши социални умения и агресивни изблици.

Странен студент в колеж с тежко недохранване и избягващо рестриктивно хранително разстройство (ARFID) също има ADHD, обсесивно-компулсивно разстройство (OCD) и тежка тревожност; тя има затруднения с връзките и избягва очакванията, включително участие в психотерапия и излагане на храна, работа или училище.

Какво е общото между тези пациенти с хранителни разстройства? Всички те проявяват черти на разстройство от аутистичния спектър, което може да усложни клиничния им ход. Нашето разбиране за аутизма се е променило значително през последните 30 години. DSM-5 (2013) замества подкатегориите невербален аутизъм, всеобхватно разстройство на развитието и синдром на Аспергер с обединяваща диагноза разстройство от аутистичния спектър (ASD). Текущата диагноза изисква:

  • наличие на упорити дефицити в социалната комуникация (т.е. необичайна просодия и тон на речта, забавяне на говора) и социално взаимодействие в множество контексти: дефицити в социално-емоционалната реципрочност (т.е. намалено споделяне на емоции, неудобни разговори), дефицити в невербалната комуникация (т.е. ненормален поглед, изражение на лицето или използване на жест), дефицити във взаимоотношенията (т.е. трудности при коригиране на поведението) към новия контекст, поддържайки близост) и
  • ограничено, повтарящо се поведение или дейности, както се проявява от поне две от следните: повтарящи се двигателни движения, настояване за еднаквост (т.е. ядене на една и съща храна всеки ден, негъвкаво спазване на рутините), силно ограничени интереси и хипер- или хипореактивност към сензорния вход.

Въпреки че новите критерии за ASD са по-малко объркващи и по-надеждни, критериите за включване са по-тесни, което води до това, че някои пациенти със значителни спектърни симптоми не отговарят на пълните критерии за ASD.

Познанието при тези с ASD обхваща от надарени до инвалиди. Те вероятно ще мислят с картини или модели, а не с думи и са добри в детайлите. Техните „специализирани“ мозъци не са свързани с социални контакти. Характеристиките, които водят до увреждане, включват конкретно мислене, затруднено поддържане на вниманието, бавна смяна на настройките и лоша централна съгласуваност, заедно с трудности при регулиране на емоциите и поведението. Често срещани са и сензорни проблеми и проблеми с храненето, включително придирчиво хранене (Mari-Bauset, Zazpe, Mari-Sanchis, Llopis-González и Morales-Suárez-Varela, 2014). DSM-5 ASD има разпространение 1/59 в САЩ (Baio et al., 2018). ASD се среща четири пъти по-често при мъжете, но диагностичните инструменти могат да пропуснат някои клинично значими случаи при жените, отчасти защото симптомите се проявяват по различен начин (Ormond, Brownlow, Garnett, Rynkiewicz, & Attwood, 2018). Много хора с ASD имат нормална реч и нормален или висок коефициент на интелигентност (IQ теста е променлив при ASD). Болестите на червата, епилепсията и затлъстяването (Hill, Zuckerman, & Fombonne, 2015) се наблюдават по-често при тийнейджъри с ASD, отколкото при техните невротипични връстници. През годините съм работил с много словесни тийнейджъри и младежи, които са се борили с животозастрашаващи хранителни разстройства в контекста на техните аутистични черти.

Чертите на ASD, измерени чрез стандартизирани оценки, се срещат при по-високи нива при тези, които се борят с хранителни разстройства, включително анорексия, ARFID, булимия и разстройство на преяждането (Dell'Osso et al., 2018; Gesi et al., 2017; Huke, Turk, Saeidi, Kent, & Morgan, 2013). Депресията, биполярното разстройство, ADHD, фобиите, тревожните разстройства и OCD са често срещани както при ASD, така и при хранителни разстройства, което предполага общи мозъчни вериги, които са в основата на някои, ако не и на всички симптоми. Например, сега се смята, че малките мозъчни пътища участват в социалната комуникация, познанието, храненето и регулирането на емоциите. Смята се, че малкият мозък играе важна роля при ASD. Пациентите с анорексия, нервна булимия и ASD показват различни модели на присъща свързаност, включваща малки мозъчни пътища, отколкото контролите (Fatemi, 2013; Amianto et al., 2013). Има все повече доказателства за сходство между анорексията и ASD по отношение на нарушена когнитивна, социална и емоционална обработка (Westwood, Stahl, Mandy, & Tchanturia, 2016; Westwood, Lawrence, Fleming, & Tchanturia, 2016). Юношите и младите възрастни с ASD са изложени на висок риск от опити за самоубийство и са значително по-склонни да проявят дисфория на пола. Скринингът за признаци на ASD може да ни помогне да идентифицираме подгрупа от пациенти, които са изложени на повишен риск.

Важно е да се има предвид, че диагнозата ASD, особено при жени с висок коефициент на интелигентност или специални подаръци, може да е била пропусната. „Гладният мозък” промени в познанието, наблюдавани при пациенти с анорексия с потиснато тегло, могат да имитират или усилват черти на ASD. Чертите трябва да са присъствали преди началото на хранителното разстройство, за да се считат за съпътстващи. ASD може да бъде маскиран при вербални пациенти, докато социалните изисквания на училищния дистрес предизвикват дистрес. За някои това може да се случи по-късно в юношеството или дори в ранна възраст. В моя клиничен опит, въпреки че повечето пациенти с тежко и трайно заболяване не са диагностицирани с ASD, много от тях съобщават за когнитивна гъвкавост, социално избягване/лоши или ограничени връзки с връстници, компулсивно поведение, ограничени интереси и сензорна чувствителност.

Има няколко ефективни инструмента за оценка и скрининг за ASD при възрастни (Falkmer, Anderson, Falkmer и Horlin, 2013). Ревизираното интервю за аутизъм (ADI-R), График за диагностично наблюдение на аутизма, второ издание (ADOS-2) и Коефициент за аутизъм-спектър (AQ) са диагностични инструменти, които извличат стандартизирана и обективна информация за уменията за социална комуникация, ограничени интереси и повтарящо се поведение. Скалата за социална отзивчивост (Constantino & Gruber, 2012) е полезен инструмент за скрининг на ASD черти (Bölte, Westerwald, Holtmann, Freitag, & Poustka, 2011). За потвърждаване на диагнозата са необходими пълно интервю и медицинска оценка. Медицинският скрининг обикновено включва физикален преглед, слухов екран, изследване на лампата на Wood за признаци на туберкулозна склероза и генетични тестове, особено G-лентов кариотип, крехък X тест или хромозомни микрочипове (Volkmar et al., 2014).

Лечение

Поставянето на грижи винаги е важно съображение при подпомагане на лица с хранителни разстройства. Дефицитите в регулацията на емоциите, социалното познание и поведенчески контрол могат да бъдат особено предизвикателни в групите. Пациентите с ASD могат по невнимание да обидят другите или да бъдат нечувствителни към уязвимостите или гледните точки на другите. Те може да не осъзнават кога коментарите могат да предизвикат други. Тези с ASD са склонни да интерпретират погрешно социални събития или да пропускат нюанси, свързани със социалния ремонт. Емоционалната интензивност и лошата модулация на емоцията могат да бъдат поразителни за връстниците.

Разглеждането на чувствителността на околната среда ще сведе до минимум намесата от безполезни реакции към стимулите на околната среда. Груповите хранения могат да добавят социален стрес към излагането на храна (напр. Социално докосване, близост на други, гласове). Силната възбуда, свързана с групови хранения, може да доведе до отхвърляне на експозицията. Ерготерапевтичните интервенции, фокусирани върху подобряване на дъвченето и преглъщането или върху намаляване на сензорния дистрес, свързан с усещането за храна в устата, могат да помогнат на пациентите да се подготвят за промени в плановете за хранене. Диетичните цели, които се фокусират върху здравето, придобиването на умения, социалната нормализация и повишената гъвкавост, обикновено се приемат по-лесно от целите да се приемат всички храни.

Психологически и поведенчески проблеми

Психичните процеси, включващи осмисляне на хората и четене на невербални и вербални реплики, са различни при ASD. Поради това невроразнообразие развитието на юношите често е време на отчуждение. Тийнейджърите и младите възрастни могат да изпитат значително бедствие, свързано със социална изолация, тормоз и отхвърляне. Какво прави връзките толкова трудни? Речта може да звучи роботизирано, твърде силно без музика. Те могат по невнимание да се взират в други хора или да отклонят погледа си по начини, които причиняват социален дискомфорт на връстниците. Те могат да бъдат разочаровани от абстрактното мислене и да показват лошо решаване на проблеми, когато има социален конфликт. Границите на тялото и усещането за физическо пространство може да са в противоречие със социалните норми.

Семействата на пациенти с предишна диагноза ASD често са развили специфични умения и са експерти в подкрепа на любимия човек. Участието им в лечението е изключително важно. Училищната история е добър източник за оценка на специалните нужди в терапията. Бяха ли включени? Какви модификации помогнаха за ученето и социалната интеграция? Дали са се възползвали от речеви, професионални или приложни терапии за анализ на поведението (ABA)? Тийнейджърите ще се нуждаят от подобни стратегии в подкрепа на обучението, ако са в резидентни грижи. Важно е да включите известните умения и интереси на пациента за саморегулиране в плана за лечение, за да мотивирате и засилите опитите за посрещане на нови предизвикателства. Времето за фокусиране върху специални интереси може да помогне за структурирането на свободното време и регулацията на емоциите/поведението. Повечето пациенти се нуждаят от подкрепа и инструктаж около маниерите на масата, дъвчене, подходящ разговор и хигиена.

Психотерапията и семейните интервенции при пациенти с ASD и хранителни разстройства могат да бъдат съобразени със специфичните предизвикателства, свързани с основните черти. Липсата на нормални разговорни умения (напр. Започване или продължаване на разговор) и проблеми с поддържането на социално внимание могат да затруднят типичните терапевтични стратегии. Подходите, които се фокусират директно върху изграждането на социални и комуникативни умения, вероятно ще бъдат по-успешни от отворени, разкриващи подходи. Простият, конкретен език, особено когато използваните думи имат визуален характер и са придружени от визуални опори, вероятно ще бъде по-лесен за тълкуване от абстрактния или метафоричния език. Терапевтите могат да осигурят сигнали и да префокусират в сесията, когато е подходящо. По-кратките, по-чести посещения могат да подобрят обработката на паметта и да намалят чувството на неудовлетвореност.

Лекарствата са основани на доказателства интервенции за ASD, които също трябва да се разглеждат, за да се насочат към дефицити на внимание и емоции и поведенческа дисрегулация (Volkmar et al., 2014). Атипичните антипсихотици (напр. Арипипразол и Risperdal) помагат при раздразнителност и агресия, свързани с ASD. Както атипичните антипсихотици, така и селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (напр. Флуоксетин) могат да намалят повтарящото се поведение. Стимулантите и алфа-агонистите като клонидин и гуанфацин могат да подобрят вниманието, импулсивността и съня.

Научени уроци Работа с ASD в настройки за интензивно лечение

Интензивна жилищна, стационарна или частична болнична помощ често е необходима за възстановяване на теглото, за прекъсване на медицинско компрометиращо поведение или за осигуряване на безопасност. Очаква се затруднено заспиване, особено ако се поставя на 24-часова грижа, поради промяната в режима и настройката. Семействата трябва да бъдат включени в подготовката за грижи, решенията за лечение и планирането и да подкрепят преходите. Честотата на самоубийствата е по-висока при пациенти с ASD (Chen et al., 2017). Изследвайте контекста и задействанията за минали епизоди на вербална или физическа агресия. Трябва да има план за безопасност и да се представят правилата на общността преди всяка групова работа или по-високо ниво на грижа. Препоръчва се продължителен период на ориентация. Изясняването на целите на всяка група може да помогне за намаляване на тревожността и увеличаване на ефективното участие. Ежедневните дейности като свободно време, хранене, групи и излети могат потенциално да доведат до свръхстимулация. Помислете дали участието в някои групи може да има обратен ефект. Обмислете план за времето с компютър или достъп до лично пространство.

Обобщение

Хората с ASD имат различни начини да възприемат, да се грижат за него, да си спомнят, да мислят и да осмислят света. Ходът на заболяването и отговорите на основните елементи на лечението на хранителни разстройства могат да бъдат различни, когато се играят черти на ASD. Лица със значителна активна съпътстваща болест или нетипични реакции могат да се възползват от подходи, които надграждат силните страни и специалните нужди, подкрепяйки по-здравословното адаптиране към основните аутистични черти. Скринингът за ASD може да помогне за насочване на успешното лечение. Модифицираните фокусирани планове могат да включват лекарства, когнитивни планове за упражнения, регулиране на емоциите и стратегии за социални умения.

За автора:

Препратки:

Amianto, F., D’Agata, F., Lavagnino, L., Caroppo, P., Abbate-Daga, G., Righi, D.… Fassino, S. (2013). Вътрешни мрежи за свързване в малкия мозък и извън него при хранителни разстройства. Церебелумът, 12 (5), 623-631.

Baio, J., Wiggins, L., Christensen, D.L., Maenner, M.J., Daniels, J., Warren, Z. ... Dowling, N.F. (2018). Преобладаване на разстройство от аутистичния спектър при деца на възраст 8 години - Мрежа за наблюдение на аутизма и уврежданията в развитието, 11 сайта, САЩ, 2014. Резюме на седмичния доклад за заболеваемостта и смъртността, 67 (6), 1-23.

Bölte, S., Westerwald, E., Holtmann, M., Freitag, C., & Poustka, F. (2011). Аутистични черти и разстройства от аутистичния спектър: Клиничната валидност на две мерки, предполагащи континуум на уменията за социална комуникация. Списание за аутизъм и нарушения в развитието, 41 (1), 66-72.

Chen, M.H., Pan, T.L., Lan, W.H., Hsu, J.W., Huang, K.L., Su, T.P. ... Бай, Y.M. (2017). Риск от опити за самоубийство сред юноши и млади хора с разстройство от аутистичния спектър: Проучване за надлъжно проследяване в цялата страна. Вестник по клинична психиатрия, 78 (9), e1174-e1179.

Константино, J.N. & Gruber, C.P. (2012). Скала за социална отзивчивост (2-ро издание). Лос Анджелис: Западни психологически служби.

Dell’Osso, L., Carpita, B., Gesi, C., Cremone, I.M., Corsi, M., Massimetti, E.… Maj, M. (2018). Разстройство от подпрагов аутистичен спектър при пациенти с хранителни разстройства. Цялостна психиатрия, 81, 66-72.

Dingemans, A.E., Danner, U.N., Donker, J.M., Aardoom, J.J., van Meer, F., Tobias, K., van Elburg, A.A., и van Furth, E.F. (2014). Ефективността на когнитивната санираща терапия при пациенти с тежко или трайно хранително разстройство: Рандомизирано контролирано проучване. Психотерапия и психосоматика, 83 (1), 29-36.

Eack, S.M., Greenwald, D.P., Hogarty, S.S., Bahorik, A.L., Litschge, M.Y., Mazefsky, C.A., & Minshew, NJ (2013). Терапия за когнитивно усилване за възрастни с разстройство от аутистичния спектър: Резултати от 18-месечно проучване за осъществимост. Списание за аутизъм и нарушения в развитието, 43 (12), 2866-2877.

Falkmer, T., Anderson, K., Falkmer, M., & Horlin, C. (2013). Диагностични процедури при разстройства от аутистичния спектър: Систематичен преглед на литературата. Европейска детска и юношеска психиатрия, 22 (6), 329-340. doi: 10.1007/s00787-013-0375-0.

Fatemi, S.H. (2013). Церебелум и аутизъм. Церебелумът, 12 (5), 778-779.

Gesi, C., Carmassi, C., Luciano, M., Bossini, L., Ricca, V., Fagiolini, A., Mai, M., & Dell’Osso, L. (2017). Аутистични черти при пациенти с анорексия, нервна булимия или преяждане: Пилотно проучване. Европейска психиатрия, 41, S100.

Hill, A.P., Zuckerman, K.E. & Fombonne, E. (2015). Затлъстяване и аутизъм. Педиатрия, 136 (6), 1051-1061.

Huke, V., Turk, J., Saeidi, S., Kent, A., & Morgan, J.F. (2013). Нарушения на аутистичния спектър при популации с хранителни разстройства: Систематичен преглед. Европейски преглед на хранителните разстройства, 21 (5), 345-351.

Mari-Bauset, S., Zazpe, I., Mari-Sanchis, A., Llopis-González, A., & Morales-Suárez-Varela, M. (2014). Селективността на храната при разстройства от аутистичния спектър: Систематичен преглед. Списание за детска неврология, 29 (11), 1554–1561.

Окуда, Т., Асано, К., Нумата, Н., Хирано, Ю., Ямамото, Т., Танака, М. ... Наказато, М. (2017). Възможност за когнитивна рехабилитационна терапия за възрастни с нарушения на аутистичния спектър: Едногрупово пилотно проучване. Невропсихиатрично заболяване и лечение, 13, 2185-2191.

Ormond, S., Brownlow, C., Garnett, M.S., Rynkiewicz, A., & Attwood, T. (2018). Профилиране на симптоматика на аутизма: Изследване на скалата на родителския доклад на Q-ASC при улавяне на половите разлики при аутизма. Списание за аутизъм и нарушения на развитието, 48 (2), 389-403.

Pan, C.Y., Chu, C.H., Tsai, C.L., Sung, M.C., Huang, C.Y., & Ma, W.Y. (2017). Въздействието на интервенцията за физическа активност върху физическите и когнитивните резултати при деца с разстройство от аутистичния спектър. Аутизъм, 21 (2), 190-202.

Volkmar, F., Siegel, M., Woodbury-Smith, M., King, B., McCracken, J., State, M., и Американска академия за детска и юношеска комисия по психиатрия по въпроси на качеството (2014). Практически параметър за оценка и лечение на деца и юноши с разстройство от аутистичния спектър. Вестник на Американската академия за детска и юношеска психиатрия, 53 (2), 237-257.

Westwood, H., Lawrence, V., Fleming, C., & Tchanturia, K. (2016). Изследване на приятелски опит, преди и след началото на заболяването при жени с нервна анорексия: Качествено проучване. PLoS One, 11 (9): e0163528.

Westwood, H., Stahl, D., Mandy, W., & Tchanturia, K. (2016). Променящите се профили на анорексия невроза и разстройство от аутистичния спектър с помощта на теста за сортиране на картите в Уисконсин: систематичен преглед и мета-анализ. Психологическа медицина, 46 (9), 1809-1827.