Резюме

Заден план

Няма консенсус относно ефективното лечение на злоупотребата с лаксативи при пациенти с хранителни разстройства. Тук докладваме случая на пациент със злоупотреба със слабително средство, който показа известно подобрение чрез интервенция, базирана на модела Matrix.

Представяне на дело

Жена, диагностицирана с анорексия, нервно-преяждане тип (AN-BP), категорично отрича злоупотребата с лаксативи и не признава, че страда от хранително разстройство. Това доведе до ниска мотивация за преминаване на конвенционална психотерапия, психообразование и когнитивна поведенческа терапия. Те бяха неефективни и последвани от многократни цикли на хоспитализация и изписване. Общото състояние на пациента, както е показано от нейните лабораторни и клинични параметри, се е влошило поради медицинските усложнения в резултат на злоупотреба със слабително.

Фокусирайки се върху злоупотребата с лаксативи, ние обмислихме намеса за наркомания. Тъй като пациентът може да поддържа диетичен дневник и признава злоупотребата с лаксативи като пристрастяване към наркотици, ние въведохме работната книга на Serigaya за предотвратяване на рецидив на метамфетамин (SMARPP) като самостоятелно лечение. Пациентът щателно е завършил лечението и е претърпял постепенно подобрение на злоупотребата с лаксативи. Тя не е била хоспитализирана от 4 години, в момента изпълнява домакински задължения и демонстрира подобрена социална функция.

Заключения

При пациенти с AN-BP работната книга на SMARPP може да бъде ефективна при лечението на злоупотреба със слабителни средства.

Заден план

Anorexia Nervosa (AN) представлява инвалидизиращо и често фатално хранително разстройство, при което ограничаването на апетита и емоциите се случва едновременно с обсесивно-компулсивно поведение в допълнение към когнитивното разположение, което демонстрира значително внимание към детайла [1]. Натрапчивостта на АН понякога повдига схващането, че състоянието може да включва някаква степен на пристрастяващо поведение [2]. При пациенти с АН с ниско телесно тегло физиологичните им системи са засегнати, което води до състояния, вариращи от хипотония и остеопения до животозастрашаващи аритмии. Електролитните аномалии, които се наблюдават при пациенти с прочистване или често злоупотреба с лаксативи, често налагат бързо лечение [3]. Съобщава се, че семейното лечение е ефективно за подрастващи пациенти с АН [4]. Това може да се дължи на по-кратката продължителност на заболяването, което изпитват подрастващите пациенти в сравнение с възрастните пациенти, както и склонността им да живеят около членове на семейството, които могат да осигурят морална и емоционална подкрепа, която може да възпрепятства употребата на лаксативи. Ефикасността на този подход обаче остава неясна за пациенти на средна възраст [5].

Последните терапевтични постижения, основани на доказателства за възрастни пациенти с АН, включват когнитивна възстановителна терапия, експозиционна терапия и неинвазивна невромодулация [6]. Въпреки че психотерапията, в допълнение към когнитивната поведенческа терапия, е основното лечение на АН, тя не е доказано ефективна в няколко случая. Всъщност пациентите с прочистване на АН, които проявяват както повръщане, така и злоупотреба с лаксативи, проявяват най-лошия ход [7]. Това е част от основната причина за предложението, че поведението при прочистване трябва да бъде изчерпателно оценено при пациенти с хранителни разстройства, тъй като обикновено не се докладва самостоятелно поради свързания срам [8].

На този фон настоящият документ отчита случая на жена с анорексия с преяждане/прочистване (AN-BP), чието състояние на физическа криза се влоши поради злоупотреба с лаксативи и доведе до повтаряща се хоспитализация. Възприемайки перспектива за пристрастяване към наркотици, ние се опитахме да се намесим за злоупотреба с лаксативи, използвайки работната книга на Програмата за предотвратяване на рецидив на Serigaya Methamphetamine (SMARPP). Това е форма на когнитивна поведенческа терапия, която съотнася характеристиките на хранителното разстройство с апетита към наркотици и увреждането както на мозъка, така и на тялото. На тази основа оценихме ефикасността на работната книга на SMARPP за гореспоменатия пациент.

Представяне на дело

49-годишна жена с ядене/прочистване на анорексия (AN-BP) и едновременна анамнеза за злоупотреба с лаксативи беше приета за втори път в нашата болница. Според нейната медицинска история тя е започнала диета, след като е постъпила в професионално училище на 18-годишна възраст. Първоначално тя е практикувала само диетични ограничения, но постепенно е започнала да предизвиква самоволно повръщане. Въз основа на предоставената от нея медицинска история, нейното тегло (50 кг) намалява постепенно и е 40 кг по времето, когато се е омъжила на 28. През това време тя е започнала да консумира търговски слабително средство. До 35-годишна възраст телесното й тегло беше 35 кг. Диагностицирана е с нарушена бъбречна функция на 41 години и бъбречна недостатъчност на 45; впоследствие се започва хемодиализа. По това време тя е диагностицирана с АН при посещение в близката психиатрична клиника, но отказва хоспитализация.

През целия този период пациентката продължава да ограничава диетата си и да злоупотребява с лаксативи. На 46-годишна възраст телесното й тегло намаля до 2] и потвърдихме страха й от затлъстяване, изкривяване на телесния образ и поведение на прочистване, което включваше самоволно повръщане и злоупотреба с лаксативи. Не е използван въпросник или полуструктурирано интервю за потвърждаване на хранително разстройство. По-скоро на пациента е поставена диагноза AN-BP с помощта на четвъртото издание на Диагностично-статистическия наръчник по психиатрични разстройства (DSM-IV-TR) [9]. В началото на хранителното си разстройство пациентът проявява преяждане и започва да повръща чрез слабително, за да компенсира прекомерната си консумация.

Клинични оценки

Клинично управление чрез работна книга SMARPP

Представихме работната книга на SMARPP и я използвахме, за да осмислим злоупотребата с лаксативи като зависимост. Избрахме този подход, тъй като в основата на феномена на пристрастяването е ерозията на желанието да се въздържаме от вредно поведение, което се причинява от невропластични промени в мозъка, които ограничават рационалния контрол на такова вредно поведение [10]. Клинично изследване на отношението на пациент с АН към злоупотреба с лаксативи в светлината на DSM подкрепи нашия подход. Смятаме, че този подход е за предпочитане пред използването на CBT, който концептуализира злоупотребата с лаксативи на AN като само поведение на прочистване.

SMARPP се основава на когнитивна поведенческа терапия и включва теми за корелацията на хранителното разстройство с апетита към наркотици и увреждането на мозъка и тялото. Състои се от седмични групови сесии, включително нагласи за мотивационно интервюиране [11] и когнитивна поведенческа терапия за превенция на рецидив, следвайки матричния модел [12]. Работната книга на SMARPP използва принципите на SMARPP. Японската версия е публикувана през 2011 г. като „Работна тетрадка за подпомагане на възстановяването от наркомания и алкохол“. Състои се от 28 глави, които както пациентите, така и психиатрите могат да прочетат и попълнят заедно, като същевременно се адаптират към темпото на пациентите. Всяка глава изисква приблизително 30 минути за завършване и пациентът чете главата през първите 15 минути и отговаря на въпроси през следващите 15 минути. След приключване на всяка глава оценихме впечатленията на пациента. Цялото упражнение се изпълняваше веднъж седмично в продължение на 7 месеца в нашата болнична среда.

През този период самата пациентка разпознала злоупотребата си с лаксативи и признала, че преди това е използвала приблизително 30 таблетки всяка вечер; тя също призна, че е използвала приблизително 200 таблетки. Всъщност от август (на 47-годишна възраст) до февруари (на 49-годишна възраст) злоупотребата с лаксативи постепенно се увеличава от 30 таблетки на 200 таблетки на ден. Лаксативите, които тя използва, са на пазара (Bisacodyl; 5 mg и Sennoside A ・ B; 5,27 mg, на таблетка). През декември, на 49-годишна възраст, тя попълни таблицата за цикъла на повторение и повторна употреба в последната сесия (фиг. 1). В допълнение, в заключението на работната книга на SMARPP, тя заяви: „Мислех, че има толкова големи щети на мозъка и тялото ми.“ Въпреки това теглото й продължи да нараства допълнително и тя беше изписана през декември на възраст 49 години, след като телесното й тегло достигна 45,5 кг (ИТМ, 20,5 кг/м 2) след диализа. Проучихме ефективността на работната книга на SMARPP, както е показано на фиг. 2. Работната книга на SMARPP се намеси в злоупотребата с лаксативи, което доведе до подходяща употреба на лаксативи и намалено натрапчиво и импулсивно поведение.

слабително

Работна книга на SMARPP. (Пациентът прегледа цикъла на рецидиви, повторна употреба и начини за управление на болестта си)

Механизъм на действие на работната книга на SMARPP

В когнитивната функционална батерия, проведена след нейното разреждане, резултатите от грешките на непрекъснатия тест за ефективност се подобриха в сравнение с тези, извършени преди нейното освобождаване от отговорност. Тестът за непрекъснато изпълнение (CPT) се прилага с помощта на софтуер за представяне на стимул (A-X CPT) и продължава 7 минути. Този тест оценява продължителното внимание и времето за реакция на участника [13]. След изписването тя продължи амбулаторни посещения до март, когато навърши 53 години; оттогава не е хоспитализирана повторно. Съдържанието на рецепта в нейния лаксатив е Sennoside A ・ B, 48 mg; Сеннозид А, В, 2 g; Лубипростон, 48 μg; и натриев пикосулфат хидрат, 15 mg на ден, докато по време на злоупотреба с лаксативи това е Bisacodyl, 1000 mg и Sennoside A ・ B, 1054 mg на ден.

От таблица 2 се вижда, че като цяло има подобрения в кръвното налягане (от хипотония до нормотония) и ИТМ на нашата пациентка по отношение на първоначалната й хоспитализация, втора хоспитализация и състоянията й при изписване и проследяване. Въпреки че все още е повишено, нивото на креатинин намалява в сравнение с първата й хоспитализация. Също така, докато нейните нива на хемоглобин и албумин все още са ниски, те са по-добри при изписване (съответно 10,6 g/L и 3,2 g/L) в сравнение с времето, когато е била хоспитализирана за първи път (съответно 6,2 g/L и 2,6 g/L).

Преди да бъде приета работната книга на SMARPP, пациентката подценява количеството лаксатив, което е използвала. След като обаче работната книга е внедрена, тя предоставя правилната доза слабително. Тя също така призна злоупотребата си с лаксативи пред медицински персонал и членове на семейството. От този момент тя започва да работи самостоятелно, за да предотврати повторната злоупотреба с лаксативи. Фигура 3 представя съдържанието на работната книга на SMARPP. Освен това напредъкът й след приемането на работната книга показа, че наддаването на тегло и приема на храна са стабилни. Това е показано на фиг. 4.

Съдържание на работната книга SMARPP

Диаграма на напредъка след хоспитализация. Напредъкът на пациентката след приемането на работната книга SMARPP показа, че нейното наддаване на тегло и прием на храна са стабилни. Съкращения: а, Стартирана е работна книга SMARPP; б, Работната книга на SMARPP завърши

Дискусия и заключения

Забелязано е, че АН с възпиращ компонент увеличава уязвимостта на пациента към нарушение на употребата на вещество [1]. Погледнато на този фон, настоящият случай е значителен, тъй като предоставя емпирична перспектива за злоупотребата с лаксативи в контекста на AN-BP. Това засилва идеята, че съществува поведенческа и невробиологична корелация между АН и пристрастяването [14]. Това обаче все още е нова концепция, тъй като злоупотребата с лаксативи при пациенти с хранителни разстройства обикновено не се счита за форма на пристрастяване [15, 16].

В този случай установихме, че злоупотребата със слабително средство на пациента се е подобрила, когато работната книга на SMARPP се използва като терапевтичен инструмент. Тъй като серумната концентрация на калий на пациента се нормализира след подобряване на злоупотребата с лаксативи, изключихме други диференциални диагнози, като бъбречна тубулна ацидоза, които могат да се наблюдават при автоимунни състояния, включително синдром на Sjögren или наследствени бъбречни тубуларни нарушения [17, 18] При лечението на хранителни разстройства препоръката за психиатрично лечение понякога може да помогне за намаляване на зависимостта на пациента от лаксативи [15]. Въпреки че съществува корелация между лаксативи и тревожност при булимия нервоза (БН) [19], злоупотребяващите с лаксативи с АН са склонни да злоупотребяват с лаксативи повече от тези с БН [20]. Въпреки това, в сравнение с броя на докладите за ефективното лечение на злоупотреба с лаксативи за BN, малко доклади се фокусират върху ефективно лечение за злоупотреба с лаксативи за тези с AN [3].

Поради ефекта на свързаното с това ниско телесно тегло, AN има по-нисък когнитивен компонент в сравнение с BN [21]. Това предполага, че сложната психологическа интервенция за пациенти с АН с ниско телесно тегло е трудна. Работната книга на SMARPP изглежда доста лесна за използване и като такава може да се стартира от спектъра с ниско тегло на AN. Както беше отбелязано по-рано, злоупотребата с лаксативи от възрастни възрастни може да изисква повече външна намеса в сравнение с насилниците в юношеска възраст, които вероятно имат други наблизо, които могат да окажат морална и емоционална подкрепа; по този начин, ние вярваме, че може би е по-добре да се формулират интервенции за злоупотреба с лаксативи от пациенти на средна възраст от гледна точка на зависимост от наркотици.

Комбинацията от самоволно повръщане и злоупотреба със слабително-диуретици е по-характерна за мъжете, отколкото за жените [22]. Поради това представянето на пациенти с АН с тези симптоми може да предполага необходимостта от задълбочена клинична история, както и възможността за използване на стратегия за намеса пристрастяване, като SMARPP. Тъй като обаче става въпрос за казус, тази идея не може да бъде обобщена. Независимо от това, признаването на злоупотребата с лаксативи като наркомания в настоящия случай доведе до мотивацията на пациента за лечение, което доведе до отлична прогноза. Тъй като анормалните познания, свързани с храненето и формата, променят функционирането на централните системи за възнаграждения и обработката на награди, особено в контекста на съвместими с болестта сигнали, те могат да бъдат използвани за разработване на лечебни и превантивни подходи към АН [23] и да предполагат клиничната стойност на работната книга на SMARPP. Това може също да обясни защо работната книга на SMARPP е определена като удобен инструмент за повишаване на информираността и мотивацията на пациентите при лечението на наркоманиите [24]. Остава да разберем дали наскоро докладваната уеб-базирана програма за превенция на рецидиви „e-SMARPP“ ще окаже същия ефект [25].

Въпреки факта, че злоупотребата с лаксативи при страдащите от AN-BP е клинично сериозен проблем, не е установено ефективно основано на доказателства лечение. Този доклад за случая разкрива, че използването на работната книга SMARPP за лечение на зависимост от наркотици може да бъде ефективно при лечението на злоупотреба с лаксативи при пациенти с AN-BP (Таблица 2 и Фигура 4). Ние твърдим, че ако продължителността на заболяването е дълга, е формирана зависимост от лаксативи или когнитивната функция на пациента намалява; следователно работната книга на SMARPP може да бъде ефективна. Независимо от това е необходимо бъдещо проучване на подобни случаи, за да се оцени ефикасността на работната книга на SMARPP в по-голям мащаб. Като има предвид, че това може да е първият доклад, в който работната книга на SMARPP се използва за лечение на хранително разстройство и е наложително да се проучат повече случаи, преди да могат да се направят обобщаващи заключения за употребата му при пациенти с AN-BP.

В този случай доказателствата за възстановяване от патология на хранителните разстройства са ограничени, тъй като SCOFF обикновено се използва за скрининг на хранителни разстройства. Психопатологията на хранителното разстройство обаче не може да бъде измерена с този инструмент. В бъдещи проучвания трябва да се извърши допълнителна обективна оценка, за да се потвърди дали работната книга на SMARPP допринася за подобряване на патологията на хранителните разстройства.

Наличност на данни и материали

Споделянето на данни не е приложимо за тази статия, тъй като по време на текущото проучване не са генерирани или анализирани набори от данни.