Д-р Колин Тиди, Прегледано от д-р Адриан Бонсал | Последна редакция на 28 декември 2016 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

травма

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите някой от нашите здравни статии по-полезен.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Коремна травма

В тази статия

Идентифицирането на сериозна интраабдоминална патология може да бъде предизвикателство. Начинът на нараняване може да причини други наранявания, които могат да отвлекат вниманието от по-сериозни проблеми, които не са диагностицирани при представянето.

Набиращи популярност статии

Има два вида коремна травма:

Тъпа травма

Това може да е резултат или от компресия (вторична при директен удар или срещу неподвижен външен обект - напр. Предпазен колан), или от сили на забавяне. Черният дроб и далакът са най-често увредените органи. КТ сканирането е увеличило идентифицирането на наранявания.

Проникваща травма

Това предполага, че или огнестрелна рана (или друга високоскоростна ракета/фрагмент), шрапнел или прободна рана са влезли в коремната кухина.

  • Огнестрелната рана е свързана с високоенергиен трансфер и степента на интраабдоминални наранявания е трудно да се предскаже. Пътят на ракетата е непредсказуем и вторичните ракети - например костни фрагменти или фрагменти от куршума - могат да причинят други наранявания. Скоростта на военното огнестрелно оръжие и ловните пушки е много по-висока от тази на цивилните пистолети и следователно има много по-висок енергиен трансфер. Травмите с пушка, особено на близко разстояние, често са свързани с масивни увреждания на тъканите и трябва да се разглеждат като наранявания с високо енергийно пренасяне.
  • Наранявания на прободни рани могат да бъдат причинени от много други предмети, различни от ножове, включително игли за плетене, градински вилици, тел, парапет за ограда, тръби и моливи. Те обикновено са по-предсказуеми по отношение на наранените органи. Трябва обаче да се поддържа висок индекс на подозрение, за да се избегнат пропускащи окултни наранявания.

Оценяване

История

Първоначално оценката и реанимацията се извършват едновременно.

По принцип не получавайте подробна анамнеза, докато не бъдат идентифицирани животозастрашаващи наранявания и не е започнато лечение. За да прогнозирате по-добре моделите на нараняване и да идентифицирате потенциални клопки, установете механизма на нараняване от странични наблюдатели, парамедици или полиция.

AMPLE често е полезен като мнемоника за запомняне на ключови елементи от историята:

  • Aалергии.
  • Миздания.
  • Pаст анамнеза.
  • Lастматично хранене или друг прием.
  • Е.отвори, водещи до презентация.

Историята на извънболничната хипотония е предиктор за по-значими интраабдоминални наранявания. Дори ако е нормален при пристигане в отделението за спешни случаи, считайте пациента за повишен риск.

Преглед

  • Първоначален преглед. След подходящо първично изследване и започване на реанимация, фокусирайте вниманието върху вторичното изследване на корема.
  • За животозастрашаващи наранявания, изискващи спешна операция, задълбоченото вторично изследване трябва да се отложи, докато пациентът се стабилизира.
  • Жертвите на тъпа травма, които имат доброкачествен корем при първоначално представяне, трябва да имат чести серийни прегледи, заедно със съответните диагностични изследвания, като КТ на коремната кухина и ултразвуково изследване на леглото. Това ще гарантира, че окултните наранявания се улавят бързо.

Инспекция

  • Прегледайте корема, за да определите наличието на външни признаци на нараняване. Забележете модели на абразия и/или натъртване.
  • Хората, пострадали при сблъсъци с моторни превозни средства, могат да се представят със „знак за обезопасителен колан“ (натъртване по мястото на скута част на предпазния колан), което е свързано с висока степен на нараняване на коремните органи [1]. Знакът на предпазния колан е особено свързан с повишен риск от увреждания на стомашно-чревния тракт и панкреаса при деца [2] .
  • Наблюдавайте дихателния модел, тъй като коремното дишане може да означава увреждане на гръбначния мозък. Обърнете внимание на раздуване на корема и обезцветяване.
  • Брадикардията може да показва наличието на свободна интраперитонеална кръв при пациент с тъпи коремни наранявания.
  • Знакът на Кълън - т.е. перибилибилна екхимоза - може да означава ретроперитонеален кръвоизлив. Този симптом обаче обикновено отнема няколко часа, за да се развие. Натъртване и подуване на челото може да породи съмнение за ретроперитонеално нараняване.
  • Огледайте гениталиите и перинеума за наранявания на меките тъкани, кървене и хематом.

Аускултация

  • Коремен корем може да показва основно съдово заболяване или травматична артериовенозна фистула.
  • По време на аускултация внимателно палпирайте корема, като същевременно отбелязвате реакциите на пациента.

Перкусии

  • Перкуторната нежност представлява перитонеален признак.
  • Нежността показва допълнителна оценка и вероятно е необходимо хирургично насочване.

Палпация

  • Внимателно палпирайте целия корем, докато оценявате реакцията на пациента. Обърнете внимание на необичайни маси, нежност и деформации.
  • Пълнотата и тестената консистенция могат да показват интраабдоминален кръвоизлив. Крепитацията или нестабилността на долната гръдна клетка показва потенциал за нараняване на далака или черния дроб, свързани с наранявания на долните ребра.
  • Тазовата нестабилност показва потенциала за увреждане на долните пикочни пътища, както и тазовия и ретроперитонеалния хематом. Отворените тазови фрактури са свързани със смъртност над 50%.
  • Направете ректални и бимануални вагинални тазови изследвания, за да идентифицирате потенциално кървене и нараняване.
  • Извършете сензорно изследване на гръдния кош и корема, за да оцените възможността за увреждане на гръбначния мозък. Нараняването на гръбначния мозък може да попречи на точната оценка на корема, причинявайки намалено или липсващо възприемане на болката.
  • Раздуването на корема може да е резултат от разширяване на стомаха, последвано от подпомагана вентилация или поглъщане на въздух.
  • Признаците на перитонит (например неволно предпазване или скованост скоро след нараняване) предполагат изтичане на чревно съдържание. Перитонитът поради интраабдоминален кръвоизлив може да отнеме няколко часа, за да се развие.

Разследвания

  • FBC: нормалните резултати при хемоглобин и хематокрит не изключват значителни кръвоизливи. Преливането на кръв не трябва да се задържа при пациенти, които имат относително нормален хематокрит, но имат данни за клиничен шок, сериозни наранявания (напр. Фрактура на таза с отворена книга) или значителна продължаваща загуба на кръв.
  • Бързо определяне на кръвната захар в леглото: особено важно за пациенти с променен психически статус.
  • Анализ на урината: индикациите за диагностично изследване на урината включват значителна травма на корема и/или хълбока, груба хематурия, микроскопична хематурия, свързана с хипотония и значителен механизъм на забавяне на нараняването.
  • Тест за бременност в серум или урина: получете това за всички жени в детеродна възраст.
  • Профил на коагулацията: получете протромбиново време (PT)/активирано частично тромбопластиново време (aPTT) при пациенти, които са имали анамнеза за кръвни заболявания или такива, които имат синтетични проблеми (напр. цироза), или при пациенти, които приемат антикоагуланти.
  • Кръвна група, екран и кръстосано съвпадение: докато се получи кръстосано съвпадение на кръвта, използвайте О отрицателна или специфична за типа кръв.
  • Газове в артериалната кръв (ABG): първоначалната метаболитна ацидемия е резултат от лактатна ацидоза, придружаваща шок. Умереният дефицит на база показва необходимостта от агресивна реанимация и определяне на етиологията.
  • Екрани за наркотици и алкохол: те трябва да се извършват при пациенти с травма, които имат промени в нивото на съзнание.
  • Фокусирана коремна сонография (ултразвук) за травма (БЪРЗО):
    • Ултразвукът се разглежда като избор на изследване за ранни диагностични изследвания при пациенти със съмнение за тъпа коремна травма [3] .
    • FAST е изследването на избора при хемодинамично нестабилни пациенти [4] .
    • Диагностичната точност на FAST обикновено е равна на тази на диагностичния перитонеален лаваж (DPL). Свободната течност при хемодинамично нестабилен пациент показва необходимостта от спешна лапаротомия [5] .
    • Въпреки че чувствителността на ултразвука е твърде ниска за категорично изключване на увреждане на коремните органи, някои твърдят, че клиничните пътеки, базирани на ултразвук, повишават скоростта на оценка на първичната травма, намаляват броя на CT сканиранията и намаляват разходите. Преглед на Cochrane обаче установи, че няма достатъчно доказателства, които да оправдаят популяризирането на клинични пътеки, базирани на ултразвук при диагностициране на пациенти със съмнения за тъпа коремна травма [3] .
  • CT сканиране:
    • Макар и скъпо и потенциално отнемащо време, CT сканирането често предоставя най-подробни изображения на коремна травма. Това е изследването на избора при хемодинамично стабилни пациенти [4] .
    • Отрицателният FAST без потвърждение чрез CT може да доведе до пропуснати интраабдоминални наранявания [6] .
    • За стабилни пациенти с тъпа травма, които са БЪРЗО положителни, но хемодинамично стабилни, се предпочита потвърждение чрез КТ за по-добро разбиране на интраабдоминалните наранявания и за избор между оперативно и неоперативно лечение [6] .
  • Лапароскопия: при пациенти с травма това се оказа ефективно, с по-добри диагностични резултати от традиционните лапаротомии [7] .
  • Твърда сигмоидоскопия: е показан за пациенти с травми в малкия таз или ако се открие кръв при ректално изследване.

Управление

Бързото доболнично транспортиране на пациенти с проникващи наранявания до травматологичен център е от съществено значение. Интервалът от време от нараняване до контрол на кръвоизлива е доминиращата променлива, определяща преживяемостта на пациента. В резултат на това градските центрове с усъвършенствани доболнични системи и опитни травматологични хирурзи често показват впечатляващи проценти на оцеляване въпреки големите съдови наранявания на пациентите [8] .