Густаво Лопардо

1 Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI, Буенос Айрес, Аржентина.

краткото

Емилиано Бисио

1 Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI, Буенос Айрес, Аржентина.

Лидия Еспинола

1 Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI, Буенос Айрес, Аржентина.

Паула Галего

1 Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI, Буенос Айрес, Аржентина.

Марсела Стамбулиан

2 Хелиос Салуд, Буенос Айрес, Аржентина.

Адриан Гадано

3 Болница Italiano de Buenos Aires, Буенос Айрес, Аржентина.

Резюме

Въведение

Директният билирубин е конюгиран с глюкуронова киселина, за да се екскретира в жлъчката. Този процес се медиира от ензима уридиндифосфат-глюкуронилтрансфераза (UGT). Намалената активност на този ензим води до предимно индиректна хипербилирубинемия. При синдрома на Gilbert (GS) има намалена експресия на UGT ензима поради мутация (UGT1A1) в промоторния регион на гена 1,2 на този ензим, генериращ неконюгирана хипербилирубинемия и последваща жълтеница.

Според най-новите насоки на Министерството на здравеопазването и социалните услуги на САЩ (DHHS) и Международното общество за СПИН (IAS) за употребата на антиретровирусни агенти при хора, заразени с HIV-1, атазанавир е едно от предпочитаните антиретровирусни лекарства за започване на терапия сред възрастни и юноши, инфектирани с HIV-1, антиретровирусно лечение. 3,4 Това лекарство намалява активността на UGT1A1 по състезателен начин, произвеждайки неконюгирана хипербилирубинемия с променлива величина с честота 6–52%. 5–13 Тази ситуация може да доведе до прекратяване или промяна в антиретровирусната терапия или до социална стигматизация на пациентите поради появата на жълтеница. Механизмът на хипербилирубинемия при пациенти, приемащи атазанавир, ще бъде подобен на този, наблюдаван при GS. 14.

В допълнение към активността на ензима UGT има и други фактори, които могат да повлияят по не много добре известен начин на развитието на неконюгирана хипербилирубинемия. Сред хората с GS е съобщено, че гладуването реципрочно е свързано със степента на хипербилирубинемия и че фракционната диета намалява честотата на появата на хипербилирубинемия при това разстройство. 15 Треската, стресът и менструацията също са свързани с повишаване на неконюгираните нива на билирубин. 1

Предложени са няколко механизма, които да обяснят увеличаването на неконюгираната хипербилирубинемия по време на гладуване, като например регулиране на полипептидния транспортер на органични аниони в клетъчната мембрана на хепатоцитите, 16 конкурентно инхибиране на капарирането на билирубина от свободни мастни киселини в серума (които се увеличават по време на гладуване), 17 и намаляване на чревната подвижност с последващо натрупване на жлъчни пигменти, увеличаване на билирубиновата ентерохепатална циркулация и увеличаване на рефлукса към плазмата. 18 Ishihara et al. 19 наблюдават повишаване на стойностите на общия билирубин до 1,2 ± 0,42 mg/dl (20,5 ± 7,2 μmol/литър) по отношение на изходните стойности при пациенти с GS хомозиготи за последователността A (TA) 7TAA, изложени на 24-часова хипокалорична диета.

Въз основа на тези данни предположихме, че факторите, влияещи върху хипербилирубинемията при GS, могат да бъдат подобни на тези, причиняващи хипербилирубинемия при пациенти, получаващи усилен с ритонавир атазанавир. Следователно, гладуването може да увеличи нивата на билирубин, докато фракционната диета би била частично защитна.

Целта на това проучване беше да се оцени въздействието на хипокалорична (на гладно) спрямо хиперкалорична фракционна диета върху нивата на билирубин при инфектирани с HIV-1 лица, лекувани с усилена с ритонавир атазанавир-съдържаща комбинирана антиретровирусна терапия.

Материали и методи

Това беше рандомизирано, неслепено, кросоувър пилотно проучване. Критериите за включване бяха, както следва: (1) лечение с усилен с ритонавир атазанавир за период не по-малък от 6 месеца преди включване в проучването, (2) брой CD4 + лимфоцити> 200/mm 3 през 3-те месеца преди изходното посещение, (3) неоткриваем вирусен товар на HIV-1 (по-малко от 50 копия/ml) в рамките на 3 месеца преди изходното ниво и (4) съгласие да подпише формуляра за информирано съгласие.

Критериите за изключване бяха (1) GS диагностициран преди започване на лечението с усилен с ритонавир атазанавир, (2) захарен диабет, (3) доказателства за значителна хемолиза (нормална концентрация на хемоглобин, брой ретикулоцити, серумна лактат дехидрогеназа и плазмен хемоглобин и отрицателен Coombs ' тест), (4) съпътстващи чернодробни състояния, положителна серология на вируса на хепатит С и/или повърхностния антиген на хепатит В и (5) наличието на съпътстваща опортюнистична инфекция. Всички пациенти са били наети в частен инфекциозен център в Буенос Айрес, Аржентина.

Въпреки че атазанавир може да доведе до хипербилирубинемия, както когато се прилага с усилен ритонавир, така и без усилване, ние избрахме да включим в нашето проучване изключително пациенти, използващи усилена с ритонавир атазанавир-съдържаща комбинирана антиретровирусна терапия, тъй като повечето от нашите пациенти приемат усилен ритонавир атазанавир.

След като пациентите подписаха формуляра за информирано съгласие, от медицинската документация бяха получени следните данни: възраст; секс; текущ брой CD4 + лимфоцити; време на лечение с усилен с ритонавир атазанавир; едновременна употреба на други антиретровирусни лекарства; стойности на билирубина през 12-те месеца преди започване на антиретровирусно лечение за изключване на ГС; и съпътстващи лекарства по време на записването; лабораторни данни (ALT, AST, алкална фосфатаза, хематокрит, хемоглобин, LDH, общ и директен билирубин) преди започване на антиретровирусна терапия и преди започване на усилен с ритонавир атазанавир, за да се изключи наличието на чернодробни нарушения и/или хемолиза . В допълнение, хепатобилиарното ултразвуково изобразяване беше направено на изходно ниво в рамките на 1 месец от рандомизацията.

Проведено е интервю с пациенти преди посещението на изходното ниво, за да се получи информация за рутинната им диета. Диетите, предписани за пациентите, включени в това проучване, са разработени от диетолог. Те се състоят от хипокалорична диета, разделена на четири хранения, съдържаща 400 kcal за 24 часа, еквивалентно на гладуване (интервенция А) и хиперкалорична диета, разделена на седем хранения, съдържаща 2 400–2 900 kcal за 24 часа, според пола на участника ( намеса Б).

Случайно зададените диетични инструкции бяха предоставени на участниците, като се посочваха порциите чрез измервания или снимки на ястия с храна, с дневник, за да се регистрират всички консумирани ястия по време на проучването, за да се оцени спазването на диетите. Предварителното хранително проучване е разработено от диетолога, за да се оцени обичайната диета на всеки пациент, за да се разработи проучваната диета въз основа на предпочитанията на пациента, тъй като проучването не осигурява храна.

Всяка интервенция продължи 24 часа и серумните стойности на билирубина бяха определени преди и след всяка (Таблица 1). Пациентите нямаха право да спортуват по време на интервенционния период.

маса 1.

Ден 1 Ден 2 Ден 3 Ден 4 Ден 5 Група08: 00 h кръвна проба бр. 108: 00 h кръвна проба бр. 2 08:00 ч. Кръвна проба бр. 308: 00 h кръвна проба бр. 4
1Намеса A Интервенция Б
Диета 400 kcal/денПериод на измиване 2400 (жени) или 2900 (мъже) kcal/дневна диета, разделени на 6 хранения
2Интервенция Б Намеса A
2400 (жени) или 2900 (мъже) kcal/дневна диета, разделени на 6 храненияПериод на измиване Диета 400 kcal/ден

Всички пациенти бяха записани само от един лекар и след подписване на информирано съгласие те бяха интервюирани в различен ден от диетолога или друг лекар. Назначаванията за тези интервюта бяха дадени според предпочитанията на пациентите и редът не беше свързан с последователността на записване. Това произволно определи групата, така че пациентите бяха рандомизирани по начин 1: 1, за да започнат с интервенция А на ден 1, последвана от интервенция В на ден 4 след двудневен период на измиване между интервенциите или да започнат с интервенция В на ден 1, последвана чрез интервенция А на ден 4 след двудневен период на измиване между интервенциите. Дизайнът на кросоувъра е предназначен да компенсира пристрастия между интервенциите.

Основната мярка за резултат е промяната в стойностите на общия билирубин след всяка интервенция. Вторични изходни мерки са промените в индиректния билирубин след всяка интервенция.

Преди да вземе кръвни проби, регистриран диетолог или обучена медицинска сестра са извършили 24-часово изземване с диета, за да гарантират, че пациентите спазват предписаната диета. В 24-часовото диетично изземване човекът се опита да запомни всички храни и напитки, консумирани през предходния ден.

За определяне на кръвен тест са използвани следните методи: конюгиран билирубин по процедурата на Jendrassik – Grof (колориметричен тест) с реагенти, произведени от Roche, автоматична апаратура от Roche (MODULAR P 800); аналитична вариабилност: конюгиран билирубин: Cv%: 1,83% (0,7 mg/dl) и Cv%: 3,24% (2,6 mg/dl); общ билирубин чрез колориметричния тест с 2,5-дихлорофенилдиазоний (DPD), реагенти от Roche и автоматична апаратура от Roche (MODULAR P 800); и аналитична променливост: Cv%: 3,55% (1,33 mg/dl) и Cv%: 3% (5,9 mg/dl). Индиректният билирубин се изчислява чрез определяне на разликата между общия билирубин и директния билирубин.

Размерът на пробата е изчислен според данни от предишни проучвания за гладуване и промени в концентрациите на билирубин при синдрома на Gilbert. 1,15 Използвайки разпространението на пациенти със значителни промени в стойностите на билирубина след гладуване, беше изчислено, че 30 пациенти ще бъдат необходими, за да покажат значителна разлика в концентрацията на билирубин след всяка интервенция, с мощност от 80% и ниво на значимост 5%.

Описателните резултати от непрекъснатите променливи са изразени като средни стойности и стойности на стандартно отклонение (SD). Непрекъснатите променливи бяха сравнени с параметрични (t на Student) или непараметрични (Mann-Whitney U) тестове, както се изисква. Пропорциите се сравняват с помощта на хи-квадрат теста, с корекции на Йейтс или Фишер, ако е необходимо. Бяха проведени едномерни и многовариантни логистични регресионни анализи за идентифициране на възможни фактори, които биха могли да окажат влияние върху промените в билирубина след гладуване.

Резултати

В проучването са включени 30 пациенти. Средната възраст е била 44,0 (SD ± 9,86) години; 93,3% са мъже. Средният брой на CD4 + клетки е 462 (IQR 366-563) клетки/mm 3. Всички изходни характеристики са сходни между двете групи (Таблица 2).

Таблица 2.

Изходни характеристики на включените пациенти

TotalGroup 1Group 2p стойност
Рандомизирани пациенти301515
Възраст [години, средна стойност (SD)]44,00 (9,86)47,33 (11,09)40,67 (7,36)0,12
Мъжки секс [n, (%)]28 (93,3%)14 (93,3%)14 (93,3%)1
Базален CD4 [клетки/mm 3, медиана (IQR)]462 (366–573)448 (347–668)490 (367–542)0.8
Време на атазанавир [месеци, медиана (IQR)]32 (14–51)34 (20–51)30 (14–40)0,63
Базален общ билирубин [mg/dl, средно (SD)]2,52 (1,19)2,40 (0,93)2,64 (1,43)0,77

SD, стандартно отклонение; IQR, интерквартилен диапазон.

Наблюдавано е високо спазване на препоръчаните диети според 24-часовото изземване на диети, извършено преди всяка интервенция. Всички включени пациенти бяха рандомизирани и завършиха проучването. Анализите са извършени с цел лечение; всеки пациент следваше последователността, както е назначена. Тъй като всеки пациент е завършил проучването, всички анализи са извършени за общия брой лица, включени във всяка група.

Средните концентрации на общ билирубин (TBC; mg/dl) преди и след интервенция В (хиперкалорична и фракционна диета) са съответно 2,79 ± 1,53 mg/dl и 2,70 ± 1,40 mg/dl. Средната разлика преди и след интервенцията е -0,08 ± 0,69 mg/dl TBC (p = 0,8). Средните концентрации на общ билирубин (mg/dl) преди и след интервенция А (хипокалорична диета) са съответно 2,31 ± 1,23 mg/dl и 3,84 ± 1,90 mg/dl. Средната разлика в TBC (mg/dl) преди и след интервенцията е + 1,53 ± 1,17 от TBC (p = 0,001).

За да идентифицираме възможни фактори, които оказват влияние върху промените в билирубина след гладуване (хипокалорична и нефракционирана диета), направихме многофакторен анализ. Нито броят на CD4 + лимфоцитите, нито продължителността на лечението с усилен с ритонавир атазанавир не са оказали влияние върху стойностите на билирубина след гладуване.

Двувариантният анализ между стойностите на общия билирубин преди диетата на гладно и разликата в общия билирубин преди и след диетата на гладно показа, че няма статистически значима връзка между двете променливи: увеличението на общия билирубин след гладуване 24 часа не се влияе от стойността от изходния общ билирубин, r 2: 0,06.

Дискусия

Доколкото ни е известно, това е първото проучване за оценка на въздействието на диетата върху нивата на билирубин при пациенти на хронично лечение с комбинирана антиретровирусна терапия с усилен ритонавир, съдържащ атазанавир. Въпреки че изолираната хипербилирубинемия не води до хистологично увреждане на черния дроб, последвалата жълтеница може да доведе до естетически промени, дистрес и стигматизация, засягащи придържането към антиретровирусна терапия.

Бяха създадени две диетични интервенции, за да се оцени тяхното въздействие върху хипербилирубинемията, свързана с атазанавир. Фракционната диета с висок прием на калории не демонстрира влияние върху нивата на билирубина. Това може да се обясни с факта, че хиперкалорична и фракционирана диета е докладвана от повечето пациенти, участващи в това проучване, според наблюденията от хранителното проучване, извършено при посещението на изходното ниво. Независимо от това, кратките периоди на гладно повишават серумните нива на билирубин за сметка на неконюгирания билирубин при пациенти на антиретровирусна терапия с усилен с ритонавир атазанавир, както е описано при пациенти с GS. 5 Обяснението на това явление не е ясно.

Както беше посочено по-горе, ефектът от гладуването и механизмът, отговорен за увеличаването на TBC при пациенти със синдром на Gilbert и дори сред общата популация, също са неясни. Предложени са възможни механизми, като повишен оборот на билирубин и намален клирънс на чернодробния билирубин. Една правдоподобна хипотеза предполага, че в гладно състояние повишеното чернодробно усвояване на нестерифицирани мастни киселини пречи на чернодробния клирънс на билирубин и по този начин допринася за неконюгираната хипербилирубинемия на гладно. Същите физиопатогенни механизми могат да се появят и при индуцирана от атазанавир хипербилирубинемия.

Сред променливите, които биха могли да променят въздействието на гладуването върху анализираните нива на билирубин, нито една от тях няма статистически значима връзка. Нито броят на CD4 + лимфоцитите, нито продължителността на времето на антиретровирусно лечение с усилен с ритонавир атазанавир изглежда намаляват влиянието на гладуването върху индиректните нива на билирубин. Изходните стойности на билирубина не предсказват отговор на гладно при пациенти на усилен с ритонавир атазанавир.

Ние обаче не анализирахме плазмените нива на атазанавир или генетичните полиморфизми при нашите пациенти. Доказано е, че полиморфизмите при MDR1-3435 оказват значително влияние върху плазмените концентрации на атазанавир, както и при белите пациенти с CT/TT генотипове, с по-ниски нива на атазанавир, дори когато се прилага ритонавир за повишаване. Освен това беше показано също така, че въпреки че плазмените концентрации на атазанавир директно корелират с нивата на билирубин, рискът от тежка хипербилирубинемия се увеличава допълнително в присъствието на алела UGT1A1-TA7. 20–23 Тези интервенции може да са имали различно въздействие при пациенти с различни плазмени нива на атазанавир или различни генетични полиморфизми.

Заключения

Избягването на диета на гладно и много нискокалорично хранене може да предотврати повишаването на нивата на неконюгиран билирубин при пациенти на комбинирана антиретровирусна терапия, съдържаща атазанавир, стимулирана с ритонавир. За потвърждаване на това наблюдение са необходими по-големи проучвания.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на д-р Роберто Ардуино за неговия критичен преглед на ръкописа. Финансирането е от Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI, Буенос Айрес, Аржентина. Д-р Емилиано Бисио получава финансиране като стажант от следния грант на NIH: Международна програма за обучение и изследвания на Fogarty AIDS (AITRP), номер D43 TW001037