Определение

Лапароскопията е минимално инвазивна процедура, използвана като диагностичен инструмент и хирургическа процедура, която се извършва за изследване на коремните и тазовите органи или гръдния кош, главата или шията. Пробите от тъкани могат също да бъдат събрани за биопсия, като се използва лапароскопия и злокачествени заболявания, лекувани, когато се комбинира с други терапии. Лапароскопията може да се използва и за някои сърдечни и съдови процедури.

Предназначение

Лапароскопията се извършва за изследване на коремните и тазовите органи за диагностициране на определени състояния и - в зависимост от състоянието - може да се използва за извършване на операция. Лапароскопията често се използва в гинекологията за изследване на външната страна на матката, фалопиевите тръби и яйчниците - особено при тазови болки

възстановяване

По време на лапароскопската хирургична процедура някои състояния могат да бъдат лекувани с помощта на инструменти и устройства, специално проектирани за лапароскопия. Медицинските изделия, които могат да се използват заедно с лапароскопия, включват хирургични лазери и електрохирургични устройства. Лапароскопската хирургия сега се предпочита пред отворената хирургия за няколко вида процедури, поради нейната минимално инвазивна природа и връзката с по-малко усложнения.

Микролапароскопията може да се извърши в кабинета на лекаря с помощта на по-малки лапароскопи. Общите клинични приложения в гинекологията включват картографиране на болката (при ендометриоза), стерилизация и процедури за плодовитост. Честите приложения в общата хирургия включват оценка на хронична и остра коремна болка (както при апендицит), оценка на основната травма, биопсии и оценка на коремни маси.

Лапароскопията често се използва от гинеколози, уролози и общи хирурзи за коремни и тазови приложения. Лапароскопията се използва и от ортопедични хирурзи за спинални приложения и от кардиохирурзи за минимално инвазивна операция на сърцето . Към 2003 г. са включени разследвани процедури за възможна лапароскопия тиреоидектомия и паратиреоидектомия .

Демография

Първоначално лапароскопията се правеше само на млади, здрави възрастни, но използването на тази техника значително се разшири. Популациите, върху които сега се правят лапароскопии, включват бебета, деца, възрастни хора, затлъстели и такива с хронични болестни състояния, като рак. Приложенията на този вид хирургия са нараснали значително през годините, като включват различни популации от пациенти и ще продължат да го правят с усъвършенстването на лапараскопските техники.

Описание

Лапароскопията обикновено се извършва в болница под обща анестезия, въпреки че някои лапароскопски процедури могат да се извършват с помощта на местни анестетици. Веднъж под анестезия, пикочен катетър се вкарва в пикочния мехур на пациента за събиране на урина. За да започне процедурата, се прави малък разрез точно под пъпа и в разреза се вкарва канюла или троакар, за да се приспособи поставянето на лапароскопа. В корема могат да се направят и други разрези, за да се позволи поставянето на допълнителни лапароскопски инструменти. Лапароскопско устройство за инсуфлация се използва за надуване на корема с въглероден диоксид газ, за ​​да се създаде пространство, в което лапароскопският хирург може да маневрира с инструментите. След приключване на лапароскопската диагностика и лечение, лапароскопът, канюлата и други инструменти се отстраняват и разрезът се зашива и превързва.

Лапароскопите имат интегрирани камери за предаване на изображения по време на процедурата и се предлагат в различни размери в зависимост от вида на извършената процедура. Изображенията от лапароскопа се предават на монитор за наблюдение, който хирургът използва, за да визуализира вътрешната анатомия и да ръководи всяка хирургична процедура. Видео и фотографското оборудване също се използват за документиране на операцията и могат да се използват следоперативно, за да се обяснят резултатите от процедурата на пациента.

На разположение са роботизирани системи за подпомагане на лапароскопията. За задържане и позициониране на лапароскопа може да се използва роботизирана ръка, прикрепена към операционната маса. Това служи за намаляване на неволното движение на камерата, което е често срещано, когато хирургичен асистент държи лапароскопа. Хирургът контролира роботизираното движение на ръката с крачен педал с гласово активирана команда или с ръчен контролен панел.

Микролапароскопията става все по-разпространена през последните няколко години. Процедурата включва използването на по-малки лапароскопи (т.е. 2 mm в сравнение с 5–10 mm за болнична лапароскопия), като пациентът се подлага на местна упойка със съзнателна седация (по време на която пациентът остава буден, но много отпуснат) в кабинета на лекаря. Може да се използва видео и фотографско оборудване, обяснено по-рано.

Лапароскопията е изследвана в комбинация с други терапии за лечение на някои видове злокачествени заболявания, включително дисекция на тазови и аортни лимфни възли, рак на яйчниците и ранен рак на маточната шийка. Лапароскопската радиочестотна аблация е техника, при която лапроскопията помага при доставянето на радиочестотни сонди, които разпределят импулсите към туморното място. Импулсите генерират топлина в злокачествените туморни клетки и ги унищожават.

Въвеждането на елементи като контролирани с температура инструменти, хирургически инструменти с по-голямо въртене и артикулация, подобрените системи за изображения и множество роботизирани устройства ще разширят полезността на лапароскопските техники в бъдеще. Уменията на хирурзите ще бъдат подобрени, както и с по-нататъшното развитие на симулатори за обучение и компютърни технологии.

Диагностика/Подготовка

Преди да се подложи на лапароскопска операция, пациентът трябва да бъде подготвен от лекаря за процедурата както психологически, така и физически. Много е важно пациентът да получи реалистични консултации преди операцията и преди да даде информирано съгласие . Това включва дискусия за по-нататъшна отворена коремна хирургия (лапаротомия), която може да се наложи по време на лапароскопска хирургия, информация за потенциални усложнения по време на операцията и възможната нужда от кръвопреливане. В случай на диагностична лапароскопия за хронична тазова болка, процедурата може просто да покаже, че всички органи са в норма и пациентът трябва да бъде подготвен за тази възможност. Операцията може да бъде обяснена с помощта на снимки, модели, видеокасети и филми. Особено важно е пациентът да може да задава въпроси и да изразява притеснения. Може да е полезно пациентът да присъства член на семейството или приятел по време на дискусии с лекаря. Такива разговори по разбираем начин биха могли да причинят безпокойство и предадената информация може да не бъде припомнена по подходящ начин при такива обстоятелства.

Обикновено има предхирургичен преглед две седмици преди операцията за събиране на медицинска история и вземане на проби от кръв и урина за лабораторни изследвания. Важно е пациентът да информира изцяло лекаря за всички предишни операции, медицински състояния или лекарства, приемани редовно, включително такива нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) като аспирин . Пациентите, приемащи разредители на кръвта като Coumadin или Heparin (родово наименование: варфарин), не трябва да коригират сами лекарствата си, а трябва да говорят с лекуващите лекари относно

Последваща грижа

След лапароскопия пациентите трябва да останат в зоната за възстановяване, докато непосредствените ефекти на анестезията отшумят и докато не се постигне нормално изпразване (особено ако по време на операцията е бил използван пикочен катетър). Жизнени признаци се наблюдават, за да се гарантира, че няма реакции към анестезия или вътрешни наранявания. Възможно е да има гадене и/или повръщане, което може да бъде намалено чрез употребата на упойката на пропофол за здрави пациенти, подложени на избираеми процедури като лигатура на тръбите , диагностична лапароскопия или възстановяване на херния. Лапароскопията обикновено е амбулаторна процедура и пациентите се изписват от зоната за възстановяване в рамките на няколко часа след процедурата. При пациенти в напреднала възраст и такива с други медицински състояния възстановяването може да бъде по-бавно. Пациенти с по-сериозни медицински състояния или пациенти, подложени на спешна лапароскопия, престой в болница за една нощ или престой от няколко дни може да са необходими.

Изписаните пациенти ще получат инструкции относно нивото на активност, лекарствата, следоперативните диетични модификации и възможните странични ефекти от процедурата. Може да е полезно да присъствате приятел или член на семейството, когато се дават тези инструкции, тъй като последиците от анестезията могат да доведат до временно объркване. Следоперативните инструкции могат да включват информация кога може да се възобновят нормални дейности като къпане, домакинска работа и шофиране. В зависимост от естеството на лапароскопската процедура и медицинското състояние на пациента, ежедневната активност може да бъде ограничена за няколко дни, а напрегнатата по време на прилагане на анестезия може да причини известна болезненост. Освен това болката в рамото може да продължи до 36 часа след операцията. Лекарства за облекчаване на болката и антибиотици може да се предписва за няколко дни следоперативно.

Пациентите ще бъдат инструктирани да следят за признаци на инфекция на пикочните пътища (UTI) или необичайна болка; или може да означава увреждане на орган. Важно е да разберете разликата между нормалния дискомфорт и болката, защото болката може да показва проблем. Пациентите могат също да получат повишена температура и понякога "синдром на постлапароскопия"; това състояние е подобно на външен вид на перитонит (белязан от коремна болка, запек, повръщане и треска), който изчезва малко след операция без антибиотици. Въпреки това, всички следоперативни симптоми, които причиняват безпокойство на пациента, трябва да бъдат обсъдени с лекаря, за да могат да се облекчат всякакви страхове и да се постигне възстановяване. Поради последиците от анестезията, пациентите не трябва да се карат вкъщи.

Препоръчително е някой да остане с пациента няколко часа след процедурата, в случай че възникнат усложнения. Нараняването на орган може да не бъде лесно очевидно в продължение на няколко дни след процедурата. Физическите признаци, за които трябва да се следи и да се докладва незабавно, включват:

  • треска и студени тръпки
  • коремно разтягане
  • повръщане
  • затруднено уриниране
  • остра и необичайна болка в корема или червата
  • зачервяване на мястото на разреза, които показват инфекция
  • изхвърляне от всички места, където са поставени тръби или са направени разрези

Допълнителни усложнения могат да включват инфекция на пикочните пътища (в резултат на катетеризация) и незначителна инфекция на мястото на разреза. Нараняване на уретера може да бъде показано чрез раздуване на корема или болка в хълбока. При съмнение за усложнение може да се наложи допълнително тестване.

Рискове

Усложненията могат да бъдат свързани с процедурата по лапароскопия като цяло или да са специфични за вида операция, която се извършва. Пациентите трябва да се консултират със своите лекари относно видовете рискове, които са специфични за техните процедури. Най-сериозното усложнение, което може да възникне по време на лапароскопия, е разкъсване на основен коремен кръвоносен съд в резултат на неправилно позициониране, неадекватна инсуфлация (надуване) на корема, анормална анатомия на таза и твърде много сила, приложена по време на поставянето на обхвата. Тънките пациенти с добре развити коремни мускули са изложени на по-висок риск, тъй като аортата може да е само на сантиметър или малко под кожата. Затлъстелите пациенти също са изложени на по-висок риск, тъй като се изисква по-силно и по-дълбоко проникване на иглата и обхвата. По време на лапароскопия също съществува риск от кървене от кръвоносни съдове и срастванията може да изискват възстановяване чрез отворена хирургия, ако кървенето не може да бъде спряно с помощта на лапароскопска апаратура. При лапароскопски процедури, при които се използват електрохирургични устройства, са възможни изгаряния на мястото на разреза поради преминаване на електрически ток през лапароскопа, причинено от повреда или неизправност в оборудването.

Усложненията, свързани с инсуфлация на коремната кухина, включват неволно попадане на газ в кръвоносен съд и причиняване на емболия, пневмоторакс или подкожен емфизем. Един често срещан, но не сериозен страничен ефект от инсуфлацията е болка в областта на рамото и горната част на гръдния кош за ден или два след процедурата.

Всяка операция на корема, включително лапароскопия, крие риск от неволно нараняване на органа (пробиви и перфорации). Например, червата, пикочния мехур, уретерите или фалопиевите тръби могат да бъдат наранени по време на лапароскопската процедура. Много пъти тези наранявания са неизбежни поради анатомията или медицинското състояние на пациента. Пациентите с по-висок риск от увреждане на червата включват пациенти с хронично заболяване на червата, PID, анамнеза за первидна коремна хирургия или тежка ендометриоза. Някои видове лапароскопски процедури имат по-висок риск от нараняване на органи. Например, по време на лапароскопско отстраняване на сраствания на ендометриозата или яйчниците, уретерите могат да бъдат наранени поради близостта им една до друга.

Няколко клинични проучвания показват, че степента на усложнения по време на лапароскопия е свързана с неадекватен опит на хирурга. Хирурзите, които са по-опитни в лапароскопските процедури, имат по-малко усложнения от тези, които извършват първите си 100 случая.

Нормални резултати

При диагностичната лапароскопия хирургът ще може незабавно да види признаци на заболяване или състояние (например сраствания на ендометриоза; кисти на яйчниците; болен жлъчен мехур) и може да лекува състоянието хирургично или да продължи с подходящо медицинско ръководство. При диагностичната лапароскопия могат да се вземат биопсии на тъкани в съмнителни области и лабораторните резултати ще уреждат медицинското лечение. При терапевтичната лапароскопия хирургът извършва процедура, която коригира известен медицински проблем, като възстановяване на херния или отстраняване на апендикса. Тъй като лапароскопията е минимално инвазивна в сравнение с отворената хирургия, пациентите могат да получат по-малко травми и следоперативен дискомфорт, да имат по-малко процедурни усложнения, да имат по-кратък престой в болница и да се върнат по-бързо към ежедневните дейности. Резултатите обаче ще варират в зависимост от състоянието на пациента и вида на лечението.

Процент на заболеваемост и смъртност

Лапароскопските наранявания при влизане са обект на скорошно проучване. Данните, събрани от застрахователните компании и регулирането на медицинските изделия, показват, че нараняванията на червата и съдовете могат да представляват 76% от нараняванията, които възникват, когато се създаде първичен порт. Забавеното разпознаване на наранявания на червата беше отбелязано като важен фактор за смъртността. Рискът от възможно нараняване или смърт при лапароскопия зависи от фактори като анатомията на пациента, силата на влизане и вида оперативна процедура, която се извършва.

Алтернативи

Алтернативите на лапароскопията варират в зависимост от лекуваното медицинско състояние. Лапаротомия (отворена коремна хирургия с по-голям разрез) може да се преследва, когато е необходима допълнителна визуализация за лечение на състоянието, например в случай на болка при тежка ендометриоза с по-дълбоки лезии. За тези пациенти с тазови маси трансвагиналната сонография може да бъде полезна техника за получаване на информация дали такива маси са злокачествени, като помага при избора между лапароскопия или лапаротомия.

Ресурси

книги

Мерел, Роналд К., изд. Лапароскопска хирургия. Ню Йорк: Springer-Verlag New York, Inc., 1999.

Пашич, Ресад П., Роналд Л. Левайн. Практическо ръководство по лапароскопия: Клинична готварска книга. Ню Йорк: Издателска група Партенон, 2002.

Шиер, Феликс. Лапароскопия при деца. Берлин: Springer, 2003.

Soderstrom, Richard M., изд. Оперативна лапароскопия, 2-ро изд. Филаделфия: Lippincott-Raven, 1998.

Уеб, Морис, изд. J. Наръчник по хирургия на таза Mayo Clinic, 2-ро изд. Филаделфия, 2000.

Зукър, Карл А., изд. Хирургична лапароскопия, 2-ро изд. Филаделфия, 2001.

периодични издания

Abu-Rustum, Nadeem R. "Лапароскопия 2003: Онкологична перспектива." Клинично акушерство и гинекология 46, № 1 (март 2003 г.): 61-69.

Бийбър, Ерик. "Лапароскопия: минало, настояще и бъдеще." Клинично акушерство и гинекология 46, № 1 (март 2003 г.): 3–14.

Boike, Guy M. и Brian Dobbins. „Ново оборудване за оперативна лапароскопия.“ Съвременен OB/GYN, не. 2 (април 1998 г.). http://consumer.pdr.net/consumer/psrecord.htm .

Чандлър, J.G., S.L. Корсън, Л.В. Начин. „Три спектъра от лапароскопски наранявания при достъп.“ Вестник на Американския колеж на хирурзите 192, № 4 (април 2001 г.): 478–490.

организации

Американски колеж по акушерство и гинекология. 409 12th Street SW, P.O. Кутия 96920, Вашингтон, DC 20090-6920. http://www.acog.org .

Общество на американските стомашно-чревни ендоскопски хирурзи (SAGES). 2716 Ocean Park Boulevard, Suite 3000, Санта Моника, Калифорния 90405. (310) 314-2404. http://www.endoscopy-sages.com .

Общество на лапароендоскопските хирурзи. 7330 SW 62-ро място, Suite 410, Маями, FL 33143-4825. (305) 665-9959. http://www.sls.org .

други

"Диагностична лапароскопия." Общество на стомашно-чревни ендоскопски хирурзи. http://www.sages.org/pi_diaglap.html .

Дженифър Е. Сиск, М.А.
Джил Грейнджър, М.С.

ВЪПРОСИ, КОИТО ДА ПОПИТАТЕ ЛЕКАРЯ

  • Тази операция ще бъде ли покрита от моята застраховка? Ще бъдат ли обхванати и някакви следоперативни грижи, от които се нуждая?
  • Какво трябва да направя, за да се подготвя за операцията? Има ли ограничения върху диетата, приема на течности или други мерки?
  • Има ли някакви лекарства, които трябва да бъдат спрени преди операцията?
  • Дали моята медицинска история създава някакви потенциални проблеми, които трябва да бъдат разгледани, преди да се подложите на тази процедура?
  • Какво е вашето (лекарско) обучение за извършване на тази операция? Ще извършите ли действителната операция или ще стажант?
  • Какви последици мога да очаквам?
  • Има ли някакви следоперативни симптоми, които могат да показват усложнение, за което трябва да съобщя и към кого трябва да бъдат насочени тези въпроси? Какви следоперативни симптоми трябва да се считат за „нормални“ и как може да се облекчи дискомфортът?
  • Какъв е очакваният период на възстановяване от тази процедура?
  • Какви специални грижи или самообслужване се изискват след тази операция?

КОЙТО ИЗПЪЛНЯВА ПРОЦЕДУРАТА И КЪДЕ СЕ ИЗПЪЛНЯВА?

Лапароскопията може да се извърши от гинеколог, общ хирург, гастроентеролог или друг лекар - в зависимост от състоянието на пациента. По време на процедурата е необходим анестезиолог, който да прилага обща и/или локална анестезия и да извършва наблюдение на пациента. По време на процедурата са необходими медицински сестри и хирургични техници/асистенти, които да подпомогнат позиционирането на обхвата, настройките на видеосистемата и записването на изображения и лапароскопската апаратура.