Nianzeng Xing 1, Yinglu Guo 2, Feiya Yang 1, Long Tian 1, Junhui Zhang 1, Yong Yan 1, Ning Kang 1, Zhongcheng Xin 2, Yinong Niu 1

лапароскопска

Обективен: Лапароскопска проста простатектомия за доброкачествена доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) е съобщена в литературата и може да бъде жизнеспособна алтернатива на отворената хирургия за големи простатни жлези. Докато предишните публикации показват сравними резултати между лапароскопската и отворената проста простатектомия, има малко публикации, описващи подобрена лапароскопска оперативна техника за по-нататъшно подобряване на тези резултати. Авторите описват нова техника за запазване на простатната уретра по време на проста лапароскопска простатектомия.

Материали и методи: От януари 2006 г. до септември 2009 г. е извършена лапароскопска проста простатектомия със запазване на простатната уретра при 51 пациенти със симптоматична ДПХ. Тази техника включва екстраперитонеална инсуфлация на ретропубисното пространство чрез балонна дилатация, поставяне на пет троакара в обърната U форма, напречен простатен капсулен разрез, развитие на субкапсулна равнина и отстраняване на аденом на простатата със запазване на простатната уретра, последвано от зашиване на простатна капсула. Записани са демографски, периоперативни и резултатни данни.

Резултати: Средното оперативно време е 126 ± 51,98 минути, а очакваната загуба на кръв е 232,55 ± 199,54 mL. Значителни подобрения бяха отбелязани в Международния рейтинг на симптомите на простатата (IPSS), въпросниците за качеството на живот (QOL) и максималната скорост на потока (Qmax) на пациентите три месеца след операцията. Не се съобщава за инконтиненция при нито един пациент. Нещо повече, няма значителна разлика в оценката на 5-позиционния международен индекс на еректилната функция (IIEF-5) преди и след операцията при пациенти, които са имали еректилна функция преди операцията и нито един пациент не се е оплаквал от ретроградна еякулация по време на следоперативното проследяване Период.

Заключения: Лапароскопската проста простатектомия със запазване на простатната уретра за доброкачествена простатна хиперплазия е осъществима и възпроизводима. С тази техника следоперативната заболеваемост може да бъде намалена и антеградната еякулация да бъде запазена.

Ключови думи: Доброкачествена хиперплазия на простатата; лапароскопия; простата; простатектомия

Подадено на 06 януари 2012 г. Прието за публикуване на 13 февруари 2012 г.

Въведение

Хирургията е избрано лечение за пациенти с доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ), които са се провалили при медицинско лечение и са чакали внимателно (1). Трансуретралната резекция на простатата (TURP), трансуретралният разрез на простатата (TUIP) и отворената проста простатектомия са конвенционалните хирургически възможности. Трансуретралната аблация на иглата, термотерапията и лазерното изпаряване или енуклеация също са били използвани за лечение на ДПХ (2). Отворената проста простатектомия обаче остава техниката на избор при повечето пациенти с ДПХ, свързана с голяма простатна жлеза в много центрове.

Съобщава се за лапароскопска проста простатектомия като алтернатива на отворената хирургия с обнадеждаващи първоначални резултати (3-8). Публикуваните хирургични процедури имитират ретропубична проста простатектомия или по екстраперитонеален, или по трансперитонеален начин. Те предложиха сравними резултати по отношение на подобрените пикочни симптоми, но възможни ползи по отношение на престоя в болница, продължителността на катетеризацията и загубата на кръв. Постоперативно при някои пациенти може да се наложи непрекъснато напояване на пикочния мехур поради изрязване на част от простатната уретра по време на операцията. Ретроградната еякулация също може да бъде дългосрочно усложнение, свързано с тази оперативна техника (4). Тук описваме нова техника на лапароскопска проста простатектомия със запазване на простатната уретра, която може да сведе до минимум и двете от тези хирургични заболявания.

Материали и методи

Предприет е ретроспективен преглед на всички лапароскопски прости простатектомии, извършени между януари 2006 г. и септември 2009 г. в една институция. Предоперативната оценка включва анамнеза и физикален преглед, дигитален ректален преглед и урофлоуметрия, както и рутинни лабораторни изследвания, включващи простатно специфичен антиген и серумен креатинин. Всички пациенти бяха помолени да попълнят Международния резултат за простатния симптом (IPSS) и въпросниците за качеството на живот (QOL) преди и след операцията. Хирургичните резултати на пациентите се оценяват, като се използват IPSS, QOL и максимален дебит (Qmax) три месеца след операцията. Пред- и следоперативната еректилна функция е оценена при 26 пациенти, които са успели да постигнат и поддържат ерекция, адекватна на полов акт предоперативно, и еякулаторната функция е оценена при 20 пациенти, които са възстановили ерекциите следоперативно. Въпросникът за международен индекс на еректилната функция (IIEF-5) от 5 елемента беше приложен преди и след операцията. Статистическият анализ беше извършен с помощта на двувариатен анализ и двустранен сдвоен тест.

Хирургична техника

Резултати

През нощта е започнато непрекъснато напояване на пикочния мехур за случаите, когато нараняването на уретрата се счита за по-значимо по време на операцията от оперативния хирург. Четиридесет (81,6%) пациенти не се нуждаят от напояване на пикочния мехур. Средната продължителност на катетъра на Foley е 7,39 ± 3,1 дни (диапазон 2-14 дни). Всички пациенти амбулираха и започнаха перорален прием на следоперативния ден 1. Нямаше значителни следоперативни усложнения. Хистопатологията съобщава за ДПХ при 46 пациенти, а 31 случая са свързани с възпаление. Ракът на простатата е открит случайно при 2 пациенти, а доброкачествен фибром е докладван при 1 пациент.

Лапароскопската проста простатектомия със запазване на простатната уретра доведе до значително подобрение на средния IPSS резултат (23,5 ± 6,1 предоперативно срещу 5,22 ± 2,9 следоперативно, P 0,05) при 26 пациенти, които са докладвали за ерекция, адекватна за полов акт преди операцията. Двадесет от тези 26 пациенти, които са били сексуално активни преди операцията, възстановяват ерекциите следоперативно и всички те съобщават за нормална антеградна еякулация следоперативно, въпреки че 4 пациенти се оплакват от еякулаторна болка.

Дискусия

TURP, TUIP и отворена простатектомия са конвенционалните хирургически възможности за пациенти, които са се провалили в медицинското управление на своята ДПХ. TUIP е ефективен за жлези до 30 куб. См, докато TURP е отдавна установената златна стандартна ендоскопска хирургична процедура за аденоми с по-големи размери. Оперативната заболеваемост от TURP се увеличава, когато се извършва при аденоми на простатата, по-големи от 45 gm, при процедури с продължителност над 90 минути, или при пациенти на възраст над 80 години или с анамнеза за остро задържане на урина (9,10). Отворената простатектомия е избрано лечение за големи жлези, които не се поддават на TURP. Отворената хирургия обаче е свързана с по-дълъг период на хоспитализация и възстановяване. Честотата на инфекция на рани е сравнително висока и продължителността на уретралната катетеризация може да бъде доста голяма.

Baumert et al. сравнява лапароскопската и отворената простатектомия и заключава, че лапароскопската проста простатектомия е по-добра от отворената техника по отношение на болничния престой, продължителността на уретралната катетеризация и загубата на кръв (12). Porpiglia и сътр. също така стигна до заключението, че лапароскопската техника е сравнима с тази на отворената хирургия, но предлага предимството на по-ниската пероперативна загуба на кръв (13). Тъй като опитът с рутинната лапароскопска проста простатектомия се е увеличил, на полето са приложени роботизирани и еднопортови лапароскопски техники с обещаващи резултати (14,15).

Всички тези доклади демонстрират, че лапароскопската простатектомия за ДПХ, свързана с голяма жлеза, е осъществима и обещаваща. Въпреки това, с изключение на единичен публикуван случай, извършен с роботизирана помощ, простатната уретра не е запазена по време на операция, което може да доведе до ретроградна еякулация (4). В допълнение, с тези техники е необходимо напояване на пикочния мехур при по-голямата част от пациентите следоперативно. Също така, уретралната стриктура може да бъде потенциално дългосрочно усложнение на всяка процедура, изискваща изрязване и повторно сближаване на простатната уретра.

Нашата концепция за запазване на простатната уретра се основава на техниката на простатектомия от Мадиган (16,17). Първоначално тъпата дисекция на аденома от предната простатна уретра води до значително увреждане на уретрата, но преминаването към остри ножици или хармоничния скалпел за прерязване на съединителната тъкан по равнината между аденом и уретра впоследствие води до уретрата е добре запазена. В случай на малка случайна перфорация на уретрата, много лесно може да се извърши поправка, като се използва 3-0 полиглактинов шев по време на операцията. С нашата техника простатната капсула не е затворена, както е описано от конвенционалната техника на Madigan. По-скоро простатната капсула се затваря с помощта на течащ шев както за предотвратяване на изтичане на урина в случай на възможна перфорация на уретрата, така и за подпомагане на хемостазата. Тъй като уретрата е добре запазена с нашата техника, напояването на пикочния мехур не е необходимо при повечето пациенти.

Използваме няколко други модификации за нашата техника в сравнение с техниките, публикувани по-рано в медицинската литература. Правим разрез 2-4 см над срамната симфиза и с балон разширяваме предперитонеалното пространство. Най-каудалният троакар отдясно на лявата страна се вкарва в екстраперитонеалното пространство, воден от показалеца, въведен през разреза. След като лапароскопът бъде поставен през първия троакар, всички други троакари се поставят под пряко виждане. Този първоначален разрез по средната линия се използва за извличане на пробата в края на операцията. Според нашия опит този метод за инсуфлация на екстраперитонеалното пространство е лесен за изпълнение и много полезен. Докато повечето автори използват хемостатичен шев върху дорзалния венозен комплекс, за да предотвратят кръвоизлив преди енуклеация на аденома, ние не сметнахме това за необходимо. Според нашия опит кървенето не е било тежко и лесно за контролиране след влизане в равнината между аденом и капсула. Крайната техническа модификация е избор на напречен разрез в основата на простатата, направен възможно най-широко. Установяваме, че този разрез е подходящ за дисекция на аденом, така че става ненужно да се отваря ендопелвисната фасция.

Използвайки нашата техника, бяха постигнати значителни подобрения в максималния пикочен поток, IPSS и QOL, сравними с резултатите, публикувани по-рано. Освен това не открихме значителна разлика в еректилната функция преди и след операцията и всички пациенти, които възстановиха ерекциите следоперативно, съобщиха за нормална антеградна еякулация. Тези резултати са много обнадеждаващи и могат да представляват подобрена заболеваемост при лапароскопска проста простатектомия, въпреки че е необходим повече опит.

В тази серия са включени само пациенти с голям доброкачествен аденом без среден лоб, тъй като се смята, че средният лоб е противопоказание за простатектомия на Мадиган. Това може да е ограничение за лапароскопска проста простатектомия със запазване на простатната уретра. Наличието на среден лоб е оценено чрез ултразвук или ЯМР предоперативно. При един пациент, при който медианният лоб е бил неразпознат, процедурата е превърната в отворена операция, тъй като е изключително трудно да се отстрани медианният лоб, като същевременно се запази уретрата. Нашата скорошна практика е рутинно извършване на цистоскопия преди лапароскопска проста простатектомия, за да се гарантира липсата на значителен среден лоб. При пациенти с голям среден лоб ние бихме предложили алтернативно хирургично лечение като TURP или обикновена отворена простатектомия.

В обобщение, лапароскопската проста простатектомия със запазване на простатната уретра за ДПХ с големи простатни жлези е осъществима и възпроизводима. Следоперативно напояване на пикочния мехур може да се избегне и да се запази антеградната еякулация.

Благодарности

Много сме благодарни на професор Том Ф. Луе и д-р Томас Чи, катедра по урология, Калифорнийски университет, Сан Франциско, за редактирането на ръкописа преди изпращане.

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.