PAMELA DULL, M.D., ROBERT W. REAGAN, JR., MD, и ROBERT R. BAHNSON, M.D.

американски

Университетски колеж на Охайо по медицина и обществено здраве, Колумб, Охайо

Am Fam Лекар. 2002 юли 1; 66 (1): 77-85.

Информация за пациента

Раздели на членове

Поради застаряването на населението на САЩ като цяло и по-специално на „бейби бумерите“, разпространението на доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) се увеличава. Последните проучвания показват, че повече от 80 процента от мъжете на възраст над 80 години имат ДПХ.1, 2 Когато симптомите на запушване на урината пречат на качеството на живот, лечението е оправдано.

Диагноза

През 1994 г. Агенцията за здравна политика и изследвания (AHCPR; сега Агенция за здравни изследвания и качество) 1 публикува внимателно проучена насока за клинична практика относно ДПХ. Диагнозата на това състояние е предполагаема въз основа на симптомите на пациента. Тези симптоми включват честота на уриниране, никтурия, спешност, колебливост, слаб или периодичен поток от урина, напрежение до празнота и усещане за непълно изпразване. Често се наблюдава уголемена простата при ректално изследване, но увеличаването не е необходимо за диагностициране на ДПХ, тъй като осезаемият размер на простатата не корелира със степента на обструкция или тежестта на симптомите.

Въпреки че симптомите на ДПХ варират от пациент на пациент и могат да бъдат трудни за степенуване, те са ключови за диагностиката и лечението на това състояние. Вместо да използват традиционната терминология на ДПХ, някои лекари могат да посочат тези симптоми като симптоми на долните пикочни пътища.

За да оценяват пикочните симптоми, повечето лекари използват системата за точкуване на пикочните симптоми, разработена от Американската урологична асоциация (AUA) .1, 3 Тази система позволява на пациентите да оценяват различни пикочни симптоми по скала от нула до пет. След това общият точков резултат се съпоставя с точковия диапазон за лека, умерена или тежка ДПХ (Фигура 1)

Оценка на симптомите на ДПХ

Система за точкуване, разработена от Американската урологична асоциация за оценка на тежестта на пикочните симптоми. (ДПХ = доброкачествена простатна хиперплазия)

Адаптиран с разрешение от Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK, et al. Индексът на симптомите на Американската урологична асоциация за доброкачествена хиперплазия на простатата. Комитетът за измерване на Американската урологична асоциация. J Urol 1992; 148: 1549–57 .

Оценка на симптомите на ДПХ

Система за точкуване, разработена от Американската урологична асоциация за оценка на тежестта на пикочните симптоми. (ДПХ = доброкачествена простатна хиперплазия)

Адаптиран с разрешение от Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK, et al. Индексът на симптомите на Американската урологична асоциация за доброкачествена хиперплазия на простатата. Комитетът за измерване на Американската урологична асоциация. J Urol 1992; 148: 1549–57 .

Първоначалната оценка трябва да включва подробна медицинска история, като особено внимание се отделя на пикочните пътища и съпътстващите заболявания, които могат да повлияят или усложнят лечението. Неконтролираният захарен диабет, инфекция на пикочните пътища, неврогенен пикочен мехур, стриктури на уретрата, рак на пикочния мехур и застойна сърдечна недостатъчност могат да причинят симптоми, подобни на тези при ДПХ. Лекарствата, които могат да увеличат обструктивните пикочни симптоми, включват трициклични антидепресанти и други антихолинергични агенти, диуретици, наркотици и антихистамини и деконгестанти от първо поколение (лекарства срещу настинка).

Физикалният преглед трябва да включва дигитален ректален преглед за проверка за осезаеми възли, втвърдяване или нередности, свързани със злокачествено заболяване или инфекция. Нередност, която е подозрителна за рак, изисква обсъждане на предпочитанията на пациента за по-нататъшно разследване

Всички пациенти със съмнение за ДПХ трябва да се подложат на изследване на урината с микроскоп или микроскопско изследване на урината за скрининг за инфекция или хематурия и определяне на серумен креатинин за оценка на бъбречната функция. В допълнение, тестове за специфичен за простатата антиген (PSA) могат да бъдат предложени на пациенти с риск от рак на простатата, които предпочитат да бъдат изследвани за злокачествено заболяване. AUA5 и Американското онкологично общество6 препоръчват ежегодно да се предлагат тестове за PSA и ректално изследване на мъже на 50 и повече години, ако се очаква да живеят поне още 10 години. Чернокожите и мъжете, които имат роднина от първа степен с рак на простатата, са изложени на висок риск от рак на простатата. На тези мъже трябва да се предложи скрининг на 45-годишна възраст.

Тестовете по избор включват измерване на дебита на урината, измервания на остатъчната урина на postvoid и изследвания на потока на налягането. Ултрасонография, интравенозна пиелография, цистометрия на пълнене и цистоскопия не се препоръчват рутинно при оценката на съмнения за ДПХ.

Възможности за лечение

ГЛЕДАЩО ЧАКАНЕ

Бдителното изчакване е подходящо при пациенти с ниска оценка на симптомите на AUA (нула до седем), тъй като проучванията показват, че лекарствата не са значително по-ефективни от плацебо при тези пациенти.1 Проследяването е важно, тъй като спонтанните обостряния и ремисии на Може да възникне ДПХ (дори без лечение). Пациентите с по-висок резултат на симптомите на AUA трябва да получат информация за подходящите възможности за лечение

ДОПЪЛНИТЕЛНА МЕДИЦИНА

Интересът към алтернативно лечение на ДПХ се увеличава, след като епидемиологичните проучвания показват по-ниска честота на ДПХ и рак на простатата при азиатците в сравнение с хората от западните страни. Едно постулирано обяснение е по-високото съдържание на соя в типичната азиатска диета. Установено е, че генистеинът, основна изофлавонова съставка на тофу, намалява растежа на хиперпластичната простатна тъкан в хистокултурата.

Тъй като натуралните соеви хранителни продукти не са лесно достъпни или приети в световен мащаб, стандартизиран изофлавонов продукт, съдържащ генистеин, се предлага на пазара като таблетки без рецепта (Trinovin). Този продукт е получен от червена детелина, а не от соя. Първоначалните краткосрочни проучвания, спонсорирани от компанията8, показват бързо облекчаване на симптомите на ДПХ в рамките на един месец и нежелани събития, когато този продукт е даван в доза от 40 или 80 mg на ден. Не са налични обаче дългосрочни и независими проучвания.

Saw palmetto (Serenoa repens) е популярно допълващо лечение за ДПХ. Лекарите може да искат да се запознаят с това лечение, дори ако не го препоръчват. Механизмът на действие е несигурен. Въпреки че е доказано, че инхибира ензима 5α-редуктаза в някои in vitro проучвания, това не е потвърдено клинично.9 При пациенти с ДПХ е показано, че палмето е толкова ефективно, колкото финастерид (Proscar), но не е толкова ефективно, колкото други медицински лечения.9 В анализ на 18 проучвания, 10 видяха, че палмето има по-малко странични ефекти от традиционните лекарства, а серийните ултразвукови изследвания показват, че лечението с тази лечебна билка намалява размера на простатата, без да променя серумните нива на PSA. Обичайната доза палмето е 160 mg два пъти дневно. Страничните ефекти са редки (честота под 3%) и обикновено се състоят от леко главоболие или стомашно-чревни разстройства.

В целия свят за лечение на ДПХ се използват други билкови или допълващи лекарства. Много от тези лекарства обаче не са стандартизирани или не са добре проучени за ефективност. Сред често използваните агенти са африканска слива, южноафриканска звездна трева, коприва и ръжен прашец.7 Екстракт от цветен прашец от ръжена трева (Cernilton) наскоро бе обърнат на внимание. В кратки опити 11 това съединение доведе до леко подобрение на симптомите на ДПХ, но са необходими допълнителни проучвания.

МЕДИЦИНСКИ ЛЕЧЕНИЯ

Неселективни алфа блокери

Доксазозин (Cardura), празозин (Minipress) и теразозин (Hytrin) намаляват тонуса на гладката мускулатура на простатата и по този начин имат незабавен ефект върху уринарния поток. Въпреки че тези лекарства бързо подобряват симптомите на ДПХ, резултатите от симптомите на AUA се подобряват по-малко, отколкото при операция

Страничните ефекти като замаяност, постурална хипотония, умора и астения засягат от 7 до 9 процента от пациентите, лекувани с неселективни алфа блокери. Страничните ефекти могат да бъдат сведени до минимум чрез администриране преди лягане и бавно титриране на дозата. Алфа блокерите могат да се използват с други терапии, ако е необходимо. Prazosin има предимството в цената на генеричната наличност; обаче, за разлика от доксазозин и теразозин, той не се предлага във формула веднъж дневно.

Селективен алфа блокер

Тамсулозин (Flomax) е силно селективен алфа1А-адренергичен антагонист, който е разработен, за да се избегнат страничните ефекти на неселективните агенти. Някои пациенти, които не реагират на неселективни алфа блокери, могат да реагират на тамсулозин и поради селективността може да имат по-малко странични ефекти, включително хипотония. Тамсулозин се започва в доза от 0,4 mg веднъж дневно, с максимална доза от 0,8 mg на ден. 12 Тамсулозин няма антихипертензивен ефект и е по-скъп от неселективните алфа блокери13 (Таблица 1) .

Инхибитори на 5α-редуктазата

Финастерид бавно предизвиква 80 до 90 процента намаляване на нивото на серумния дихидротестостерон. В резултат на това обемът на простатата намалява с около 20 процента за три до шест месеца лечение.

Въпреки че едно ранно проучване показва подобна ефикасност за финастерид и плацебо, по-голямото канадско двугодишно проучване Proscar Safety Plus Efficacy (PROSPECT) 14 установява, че лечението с финастерид води до значителни подобрения в симптомите на урината и скоростта на потока. Въпреки това, в проучването PROSPECT подобренията с финастерид са значително по-малки от тези с който и да е алфа-блокер или операция.1 Анализирани заедно, резултатите от множество проучвания показват, че финастерид може да работи най-добре при мъже с голяма жлеза, докато алфа-блокерите са ефективни в диапазона на размерите на простатата

Честотата на нежеланите реакции при финастерид е подобна на тази при плацебо (4 до 5 процента). Неблагоприятните ефекти включват намалено либидо, нарушение на еякулацията и импотентност

Финастерид намалява нивата на PSA с 40 до 50 процента. При пациент, приемащ финастерид, който има скрининг на PSA, нивата на PSA трябва да се удвоят и след това да се сравнят по обичайния начин с възрастовите норми. Няма промяна в чувствителността или специфичността при диагностицирането на рак на простатата

Американската администрация по храните и лекарствата наскоро обозначи дутастерид (Duagen), под формата на капсула от 0,5 mg, за лечение на ДПХ (предстои етикетиране за плешивост при мъжете). Това лекарство има отчетлив механизъм на действие, тъй като блокира 5α-редуктазата от тип 1 и 2. 17 Сексуалните странични ефекти са подобни на тези на финастерид.

ХИРУРГИЧНИ ЛЕЧЕНИЯ

Хирургията трябва да се има предвид при пациенти с неуспешно медицинско лечение, с рефрактерна задържане на урина, неуспешно отстраняване на катетър или с повтарящи се инфекции на пикочните пътища, персистираща хематурия, камъни в пикочния мехур или бъбречна недостатъчност. резултати от симптоми, които искат хирургично лечение и са добри кандидати за операция.

Отворена простатектомия

Хирургичното отстраняване на вътрешната част на простатата с помощта на надпубисен или ретропубисен подход е най-старото и най-ефективно лечение за облекчаване на симптомите на ДПХ и увеличаване на максималния уринарен поток. Симптоматично подобрение се наблюдава при 98 процента от пациентите, които се подлагат на тази процедура, а процентът на повторно лечение е само 2 процента. Отворената простатектомия обаче е най-инвазивното лечение на ДПХ и е свързана с най-много заболеваемост. Следователно тази процедура обикновено е запазена за употреба при пациенти с много голяма простатна жлеза или структурни проблеми, като например голям медианен лоб, който изпъква в пикочния мехур или голям камък на пикочния мехур или дивертикул на уретрата.

Трансуретрална резекция на простатата (TURP)

Най-често използваната хирургична процедура за ДПХ, TURP намалява симптомите при 88 процента от пациентите. Най-честите усложнения на процедурата са невъзможност за изпразване, задържане на съсиреци и вторична инфекция. Кървенето, най-болезненото усложнение, се среща само при 1% от пациентите. Дългосрочните усложнения включват ретроградна еякулация (70% от лекуваните пациенти), импотентност (14%; диапазон: 3 до 32%), частична инконтиненция (6%) и обща инконтиненция (1%) .1, 19 Приблизително 10% от пациентите се нуждаят от повторно лечение в рамките на пет години

По-нови процедури

Много пациенти в напреднала възраст с ДПХ са лоши хирургически кандидати и много по-млади пациенти смятат, че рискът от сексуална дисфункция, свързана с TURP, е неприемлив. „Минимално инвазивни“ хирургични техники са разработени в опит да се получат същите резултати като TURP, но на по-ниска цена и с по-малка заболеваемост. Наличността и използването на тези по-нови процедури варират в региона.

Трансуретралният разрез на простатата (TUIP) е ендоскопска процедура, използваща само един или два разреза, за да се намали стеснението на уретрата, без да се премахва някоя от простатната жлеза. TUIP може да се извърши като амбулаторна процедура. Обикновено се предлага като възможност за лечение на по-млади пациенти, при които плодовитостта и антеградната еякулация са важни въпроси. Резултатите са подобни на тези с TURP, но процедурата отнема по-малко време и причинява по-малко кървене. Дългосрочното удовлетворение и нивата на повторно лечение не са проучени адекватно.

Трансуретралната микровълнова термотерапия (TUMT) е едносеансно, минимално инвазивно амбулаторно лечение, при което микровълнова антена се поставя в уретрален катетър. Микровълновата енергия причинява дълбоко, бързо нагряване на тъканите, докато охладителната система циркулира вода, за да защити съседната тъкан. Не е необходима обща или спинална анестезия и процедурата отнема около един час. Ограничените проучвания показват 65% намаляване на субективните пикочни симптоми и 45% подобрение на обективните скорости на потока. Две години след претърпяване на TUMT, 7,3% от пациентите се нуждаят от повторно лечение

Не са докладвани големи усложнения, включително инконтиненция и сексуална дисфункция при пациенти, лекувани с TUMT. Когато се използват температури по-високи от 60 ° C (140 ° F), при 40 процента от пациентите се наблюдава временно задържане на урина вследствие на подуване на простатата.

Друга минимално инвазивна процедура е аблация на простатата чрез електрод или лазер. Някои ранни проучвания показват, че тази процедура е свързана с увеличаване на резистентните към метицилин инфекции на Staphylococcus aureus, вероятно защото цялата некротична тъкан не е била отстранена или коагулацията на тъканите е била прекалено висока. . Трансуретралното изпаряване на простатата (TUVP) или трансуретралното електровапоризиране на простатата (TVP) сега се извършва с помощта на ендоскопско електрохирургично оборудване за отстраняване на простатната тъкан с ограничена коагулация. Процедурата осигурява намаляване на симптомите на урина, подобно на това на TURP, с по-малко следоперативно дразнене, задържане на урина, загуба на кръв или риск от хипонатриемия. Както при TUMT, не се получава тъкан; по този начин не е възможно да се оценят пациентите за едновременно злокачествено заболяване на простатата.

Трансуретралната игла за аблация на простатата (TUNA) включва поставяне на радиочестотни игли в простатата. Процедурата е безопасна и може да се извърши с помощта на местна упойка. Резултатите обаче могат да бъдат ограничени, тъй като шийката на пикочния мехур и средният лоб на простатата не могат да бъдат лекувани. Първоначалните проучвания показват, че резултатите от симптомите на AUA намаляват от 21 на 7, а максималните скорости на урината се увеличават от 10 на 15 ml в секунда при пациенти, подложени на TUNA. 14-процентният процент неуспех при лечението при двугодишно проследяване е подобен на този при TURP.23

В миналото трансуретралната балонна дилатация на простатата се използва като безопасно, минимално инвазивно лечение на ДПХ. Степента на повторно лечение обаче беше висока. Уретралните стентове могат да бъдат поставени, за да се увеличи максимално успехът на дилатацията, но стентовете са податливи на инфекция или натрупване и повторно блокиране. Поради високата честота на усложнения, поставянето на стент обикновено е запазено за употреба при пациенти, които са високорискови хирургични кандидати с кратка продължителност на живота.

Последни коментари

Към днешна дата няма мащабни проучвания, които да сравняват резултатите от многото лечения за ДПХ. Разходите за лечение варират в широки граници (Таблици 1 и 226), а наличието на по-малко инвазивни хирургически възможности също варира значително. Въпреки че операцията обикновено е по-скъпа от медицинското лечение, тя често е по-ефективна.27 В проучване на Gallup от 1997 г. 28 само 3% от уролозите съобщават, че извършват TUMT и TUNA, докато 95% извършват TURP. По-скорошно канадско проучване29 обаче показва все по-широко използване на по-малко инвазивните хирургични процедури.